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        鹽酸戊乙奎醚在高齡患者監(jiān)測麻醉下行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術中的應用

        2015-06-14 10:41:02徐琳琳
        關鍵詞:山莨菪堿阿托品鹽酸

        徐琳琳,李 林

        沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,遼寧沈陽 110016

        內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是診斷和治療膽管疾病最常用的介入方法,目前多采用監(jiān)測麻醉技術,由專業(yè)麻醉醫(yī)師調(diào)控患者生命體征,消除其焦慮恐懼及術中記憶,減少圍手術期惡心、嘔吐、腹痛等不良反應,提高耐受性及舒適性[1]。既往的麻醉前用藥如阿托品及山莨菪堿由于非選擇性地拮抗M膽堿受體,雖能抑制呼吸道分泌物,降低胃腸系統(tǒng)蠕動,但仍多伴發(fā)心率增快及術后尿潴留和腸麻痹等,對于高齡或伴有相關疾病的患者,甚至可增加心腦血管意外的危險。鹽酸戊乙奎醚作為我國自主研發(fā)的新型抗膽堿藥,對M膽堿受體亞型具有高選擇性,藥效長且不良反應較少,目前廣泛應用于多個臨床領域。本研究對鹽酸戊乙奎醚、山莨菪堿及阿托品作為監(jiān)測麻醉術前用藥在高齡患者ERCP手術中的效果進行了比較。現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選擇2012年10月至2013年11月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科擇期行ERCP術的患者60例。按簡單隨機、雙盲法分為3組,每組各20例。A組:鹽酸戊乙奎醚0.5 mg組;B組:山莨菪堿10 mg組;C組:阿托品0.5 mg組。3組患者手術均順利完成,無嚴重并發(fā)癥。3組患者平均年齡(73.3±3.5)歲;男性33 例,女性27 例;平均體重(60.0 ±7.1)kg。經(jīng)比較,差異均無統(tǒng)計學意義。入選標準:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級;無青光眼病史;無膽堿能藥物過敏史;高血壓控制在Ⅲ級以下;無急性心功能不全或嚴重瓣膜病;術前心電圖無明顯心律失常;無嚴重肝腎功能障礙。全部麻醉及手術操作與數(shù)據(jù)記錄由同一組醫(yī)護人員完成。

        1.2 麻醉及監(jiān)測方法 全部患者術前禁食6~8 h。入手術室后建立靜脈通道,常規(guī)監(jiān)測心電圖、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)、心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度(SpO2)?;颊呷∽髠扰P位,按組別肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg(A組)、山莨菪堿10 mg(B組)或阿托品0.5 mg(C組)。采用鼻導管以2~3 L/min流量持續(xù)吸氧,口中預先放置牙墊并用膠布固定[2]。麻醉誘導給予舒芬太尼1 μg/kg及丙泊酚1.5 mg/kg緩慢靜脈注射。待患者睫毛反射消失且腦BIS值降至約50時開始置入內(nèi)鏡。術中用微量泵持續(xù)輸注丙泊酚4~6 mg/(kg·h)和右美托咪定2 mg/(kg·h)維持麻醉,通過調(diào)整丙泊酚用量維持BIS值在50~55。手術結束時停止用麻醉藥。記錄從進鏡到導絲成功置入十二指腸乳頭肌開口所需時間:麻醉前1 min(T0)、進鏡前1 min(T1)、進鏡即刻(T2)、進鏡后1 min(T3)的心率、收縮壓、舒張壓、SpO2。采用視覺模擬評分(visual analogue scale/score,VAS)評價麻醉前、麻醉后口干程度:用帶有刻度的10 cm長的尺對患者口干程度進行評定,“0”代表無口干,“10”代表口干難以忍受。

        1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行分析。所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示,組內(nèi)比較用方差分析,組間比較用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 手術操作 A組從進鏡到十二指腸乳頭定位及成功置入導絲所需時間[(3.01±2.12)min]優(yōu)于B 組[(3.67 ± 1.05)min]、C 組[(6.95 ± 1.68)min],差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。

        2.2 血流動力學指標 A組在T1、T2及T3時點心率變化幅度小于B、C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);B組與C組比較,差異無統(tǒng)計學意義。3組在各時點收縮壓、舒張壓及SpO2比較,差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

        表1 麻醉進程中3組患者各時段心率、血壓、SpO2變化(±s)

        表1 麻醉進程中3組患者各時段心率、血壓、SpO2變化(±s)

        注:B、C 組心率與術前比較,a P <0.05。

        組別 項目 心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)SpO2(%)A組T0 79±12 126±15 74±12 99.1±1.0 T1 81±14a 97±12 69±15 97.4±1.3 T2 82±14a 112±14 70±12 97.9±1.5 T3 81±14a 120±12 75±12 98.8±1.3 B組T0 78±13 128±16 75±13 99.0±1.0 T1 96±15 103±14 70±14 97.2±1.4 T2 94±13 119±15 75±13 97.6±1.3 T3 90±15 127±13 78±14 98.7±1.2 C組T0 80±12 127±17 75±12 98.9±1.1 T1 91±13 104±15 71±13 97.3±1.3 T2 96±16 120±15 76±14 97.4±1.3 T3 99±14 126±14 79±13 98.3±1.5

        2.3 術后口干程度 與A組比較,B、C組口干程度明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B、C組比較,B組口干程度更明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 3組術前及術后口干程度評分比較(±s)

        表2 3組術前及術后口干程度評分比較(±s)

        注:B、C 組術前與術后口干程度比較,a,b P <0.05;A、B、C 組術后口干程度兩兩比較,c P<0.05。

        組別 例數(shù)(例)麻醉前口干程度 麻醉后口干程度A 組 20 1.0 ±0.5 1.1 ±0.7c B 組 20 1.1 ±0.4 4.1 ±0.9ac C 組 20 0.9 ±0.3 3.6 ±0.4bc

        3 討論

        ERCP是胰膽管疾病重要的診斷與治療方法,因其操作過程中對咽部及胃腸道機械刺激產(chǎn)生的惡心、嘔吐、疼痛不適及心血管反應,給檢查和治療帶來困難。ERCP術中患者十二指腸的頻繁蠕動影響操作者穿刺的成功率,導致手術時間延長,對于部分需要進行Oddi括約肌切開套取結石的患者,甚至可引起出血及穿孔,增加圍手術期風險。因此,合理運用膽堿受體拮抗藥以抑制腸蠕動、降低ERCP手術并發(fā)癥十分必要。

        體內(nèi)的M膽堿受體分為3個亞型:主要分布于中樞神經(jīng)的M1受體、心臟和神經(jīng)突觸前膜的M2受體,以及平滑肌和腺體的M3受體[3]。在既往的麻醉誘導中,為了避免阿托品增快心率的副作用常用山莨菪堿替代,但由于其對M受體亞型無選擇性,影響內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放而產(chǎn)生間接擬交感作用,使心率增快可達25%[4]。

        鹽酸戊乙奎醚可選擇性地拮抗M1、M3亞型及N1、N2亞型受體,而對心臟和神經(jīng)突觸前膜的M2受體作用不明顯。在保持正常的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)從而避免心率增快的同時,鹽酸戊乙奎醚通過中樞鎮(zhèn)痛和其他抑制性遞質(zhì)的釋放而反射性地使心率雙向調(diào)節(jié)在安全范圍內(nèi),對患者心肌耗氧量及心臟負荷影響極小,能降低冠心病患者心率變異性,發(fā)揮穩(wěn)定血流動力學和心率的作用[5]。鹽酸戊乙奎醚可以保持腸屏障功能的完整性,減輕內(nèi)毒素血癥,并抑制全身炎癥反應;對于體外循環(huán)的患者,可能通過改善腸道微循環(huán),抑制應激反應[6]。高齡患者對血流動力學波動代償能力降低,任何因素如麻醉、手術操作等引起的心率增快或血壓升高都會增加心肌耗氧,加重心臟負擔,影響心臟正常作功甚至誘發(fā)急性心衰。鹽酸戊乙奎醚的上述藥理特點有利于降低這類患者的圍手術期風險。感染性休克時,在應用有效抗生素和補充血容量的基礎上,應用大劑量鹽酸戊乙奎醚可解除小血管痙攣,降低外周血管阻力和心臟前負荷,改善微循環(huán)和心功能[7]。

        作為麻醉前用藥,鹽酸戊乙奎醚具有良好的抑制呼吸道分泌物的效應,保持氣道干燥,減少術后肺炎的發(fā)生率,降低麻醉手術刺激誘發(fā)迷走反射或其他內(nèi)臟反射導致的喉痙攣,有利于麻醉中呼吸道通暢和降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。

        鹽酸戊乙奎醚阻滯M受體后,可明顯地抑制胃酸分泌。同時,鹽酸戊乙奎醚還能解除胃和十二指腸的平滑肌痙攣,改善黏膜微循環(huán),促進潰瘍面愈合,減輕因胃腸平滑肌痙攣導致的胃腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛等[10]。

        李文輝等[11]研究發(fā)現(xiàn),鹽酸戊乙奎醚、曲馬多均可有效地預防經(jīng)皮腎鏡碎石術中的寒戰(zhàn)反應。李世杰[12]選取120例擇期行腹腔鏡結腸癌根治術的老年患者,給予不同劑量鹽酸戊乙奎醚進行麻醉,觀察其對術后認知功能的影響。研究發(fā)現(xiàn),鹽酸戊乙奎醚劑量在0.25~0.75 mg,即可有效地發(fā)揮作用,并減少術后認知功能障礙的發(fā)生率。小腸鏡檢查前給予阿托品/鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg靜脈注射,可以明顯緩解檢查后的腹痛,表明針對腸平滑肌進行解痙治療效果良好[13]。陸彬堂等[14]研究發(fā)現(xiàn),鹽酸戊乙奎醚能明顯減弱腸壁的蠕動程度,且有穩(wěn)定循環(huán)及不改變心率作用。

        本研究結果顯示,與阿托品相比,鹽酸戊乙奎醚及山莨菪堿均可以較好地抑制腸蠕動,提高ERCP術中十二指腸乳頭穿刺的成功率;鹽酸戊乙奎醚在維持心律穩(wěn)定性方面更具優(yōu)勢,因此,更適合作為高齡患者ERCP手術的麻醉前用藥。

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        [14]陸彬堂,黎必萬,黃光俊.長托寧在無痛結腸鏡治療術中減少腸壁蠕動的觀察[J].中國醫(yī)療前沿,2013,12:47.

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