吳浩 謝瑋 張蔚璘 劉星

順向型房室折返性心動過速中特殊電生理現(xiàn)象分析

吳浩 謝瑋 張蔚璘 劉星

圖1 例1患者的心電圖。

陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）是指激動起源于希氏束分叉以上或折返途徑不僅局限于心室，又具有陣發(fā)性突然發(fā)作和突然終止特點的心動過速，其中以房室結折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（AVRT）最常見。AVRT是發(fā)生在房室傳導系統(tǒng)、房室旁道以及心房肌和心室肌之間構成的大折返環(huán)路內(nèi)的環(huán)形運動，依據(jù)激動在折返環(huán)路內(nèi)運動方向的不同，可分為順向型AVRT和逆向型AVRT。當折返環(huán)路某個部位不應期發(fā)生改變或者折返環(huán)路發(fā)生變化，甚至受到外界刺激波的影響，可表現(xiàn)出各種特殊的電生理現(xiàn)象。本文通過心電圖實例分析，探討順向型AVRT中特殊電生理現(xiàn)象，從而達到正確診斷的目的，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

例1患者女性，23歲，臨床診斷：預激綜合征，PSVT。心電圖（圖1A）檢查示竇性心律時可見B型預激圖形，V1呈rS型，Ⅰ呈R型，aVF呈rs型，Ⅱ呈R型，提示右前壁顯性房室旁道；圖1B為患者心動過速發(fā)作，頻率136次/min，食管導聯(lián)（EB）R-P-間期120ms，P-波在V1呈Ⅱ、Ⅲ、aVF負正雙向，EB R-P-間期＞V1R-P-間期。該現(xiàn)象提示可能激動從心房沿房室結、希浦系統(tǒng)順傳至心室，然后沿隱匿性右后壁房室旁道逆?zhèn)髦列姆啃纬身樝蛐虯VRT，而非通過右前壁顯性房室旁道逆?zhèn)髦列姆俊Ｊ彻苄呐K電生理診斷：顯性右前壁房室旁道，疑似隱匿性右后壁房室旁道，順向型AVRT伴顯性旁道“旁觀現(xiàn)象”。之后射頻導管消融術證實并成功阻斷三尖瓣環(huán)10點處和6點處兩條房室旁道。

例2患者男性，49歲，臨床診斷：PSVT。心電圖（圖2）示心動過速周長280ms，頻率214次/min，EBR-P-間期120ms，P-波在V1直立（箭頭示），Ⅰ呈負正雙向，EBR-P-間期＜V1R-P-間期。給予周長240ms的S1S1超速刺激，自第3個脈沖起奪獲心房，R波后P-波消失，激動進入折返環(huán)。此后每個脈沖一方面從房室結順傳形成QRS波群，另一方面與前一次房室旁路逆?zhèn)鞯募酉嗯鲎玻瑥亩鵁o法形成完整的折返運動，使得R-R間期縮短至240ms，心動過速與刺激頻率一致。而當刺激停止時，從房室結順傳的激動再次形成完整的折返運動，使得心動過速恢復至刺激前的周長，表示在左側隱匿性房室旁道參與折返的順向型AVRT時發(fā)生了拖帶現(xiàn)象。

圖2 例2患者的心電圖。

例3患者男性，32歲，臨床診斷：PSVT。心電圖（圖3A）示基礎刺激周期600ms的S1S2心房期間刺激，當S1S2配對間期350ms時，S2-R間期200ms；圖3B～F為S1S2配對間期縮短至340～300ms時，P2波依然存在，但R2波群消失，房室交接區(qū)已處于有效不應期中；圖3G為S1S2配對間期290ms時，又見R2波群，P2-R間期顯著延長至280ms，隨后誘發(fā)出頻率176次/min的左側隱匿性房室旁道參與折返的順向型AVRT，EBR-P-間期130ms，P-波在V1直立，Ⅰ倒置，EBR-P-間期＜V1R-P-間期，并顯示出房室交接區(qū)裂隙現(xiàn)象。

例4患者女性，23歲，臨床診斷：心悸待查。心電圖（圖4）檢查示EBR-P-間期140ms，頻率140次/min的順向型AVRT，EB R-P-間期＞V1R-P-間期，P-波在V1呈負正雙向，Ⅰ直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈負正雙向。表明激動從房室結-希浦系統(tǒng)順傳至心室，后沿右后側壁隱匿性房室旁道快速逆?zhèn)髦列姆浚芏鴱褪?，形成環(huán)形運動。同時，可見QRS電壓及T波振幅的交替性改變。

2 討論

2.1 旁觀現(xiàn)象[1]體表心電圖表現(xiàn)出一側顯性旁道的特點，當誘發(fā)順向型AVRT時，根據(jù)其P-波出現(xiàn)在EB與V1的先后位置及形態(tài)對旁道初步定位，如果與根據(jù)體表心電圖的房室旁束心電圖定位相矛盾時，應考慮其他旁道參與心動過速的折返環(huán)逆?zhèn)鲝铰?，而顯性旁道作為“旁觀者”，容易造成混淆，特別是旁道均位于同側時（圖1）。

2.2 拖帶現(xiàn)象[2]在心臟電生理檢查中屬于常見的心電生理現(xiàn)象，但容易被忽視或漏診。其原理為在心動過速時給予超速起搏刺激，使原有的心動過速頻率加速到刺激頻率，當刺激停止或刺激頻率減慢至原來的心動過速頻率以下時，即恢復為原有的心動過速。拖帶現(xiàn)象為折返性心動過速所具有的特征性表現(xiàn)，是由于在折返環(huán)路內(nèi)出現(xiàn)反復的激動碰撞所致，同時也提示心動過速是折返環(huán)路內(nèi)的環(huán)形運動。本例為左側房室旁道引起的順向型AVRT，左心房是折返環(huán)路的參與部位，經(jīng)食管心房超速刺激時，絕大部分心房肌為刺激所激動，發(fā)生隱性拖帶，刺激激動僅在折返環(huán)路內(nèi)與環(huán)形運動發(fā)生碰撞，環(huán)路外心肌除極順序無明顯變化，表明刺激點位于折返環(huán)路內(nèi)（圖2）。

圖3 例3患者的心電圖。

2.3 裂隙現(xiàn)象[3]裂隙現(xiàn)象是指發(fā)生在心動周期某個時域內(nèi)的激動在心臟傳導系統(tǒng)中受阻，而較早或較晚出現(xiàn)的激動卻能傳導的一種電生理現(xiàn)象。裂隙現(xiàn)象多見于心臟電生理檢查中，其中房室交接區(qū)傳導裂隙現(xiàn)象較多見，主要表現(xiàn)為當心房期前刺激S1S2配對間期較長時，房室交接區(qū)處于應激期，S2激動能順傳心室引起R2波群。隨著S1S2配對間期縮短，S2激動進入房室交接區(qū)有效不應期無法順傳心室，R2波群消失。當期前激動配對間期進一步縮短時，S2后又再現(xiàn)R2波群，再現(xiàn)的S2-R間期會比脫落前明顯延長，表明S2激動在房室交接區(qū)近端區(qū)域相對不應期內(nèi)發(fā)生了明顯的傳導延緩，才可能脫離遠端區(qū)域的有效不應期。激動順傳心室，形成房室傳導系統(tǒng)、左側隱匿性房室旁道以及心房肌和心室肌之間的折返環(huán)路內(nèi)的環(huán)形運動，誘發(fā)出心動過速（圖3）。

2.4 電交替現(xiàn)象心臟電交替是指來自同一起搏點的激動在心電圖上的波形和（或）振幅甚至極性發(fā)生交替性改變的現(xiàn)象，任何導聯(lián)上波形振幅互差≥1mm即可診斷為電交替。電交替可以出現(xiàn)在心電圖的各個波段上，某個波段單獨發(fā)生，稱為單純性電交替；在兩個或以上波段合并發(fā)生，稱為復合性電交替。心臟電交替可發(fā)生在竇性心律，也可發(fā)生在異位節(jié)律，以PSVT時最多見。一般認為，心動過速發(fā)生電交替是由于心室率過快，心室舒張期明顯縮短引起心肌或傳導系統(tǒng)不同程度的缺血，致使不應期顯著延長，當激動通過該處時，發(fā)生不完全除極和（或）復極而發(fā)生電交替。同時也有學者認為，順向型AVRT伴電交替與心動過速時激動傳導希浦系統(tǒng)程度不同有關，從而推斷，窄QRS波群心動過速伴電交替現(xiàn)象對判斷順向型AVRT具有較高的特異性（圖4）。

本文介紹的順向型AVRT中特殊電生理現(xiàn)象，在很多時候常常容易被忽視，從而造成漏診甚至誤診。因此，我們在電生理檢查過程中，應該充分利用食管導聯(lián)心電圖，正確認識電生理現(xiàn)象，從而做出正確的診斷。

[1]Josephson,M.E.臨床心臟電生理學:技術和理論[M].4版.天津：天津科技翻譯出版公司,2011∶327.

[2]李忠杰，王慧.心動過速拖帶現(xiàn)象[J].心電學雜志,2010,29（6）∶520-524.

[3]李忠杰，洪銀維.房室傳導裂隙現(xiàn)象的電生理特征及心電圖表現(xiàn)[J].心電學雜志,2009,28（5）∶358-361.

2014-05-04）

（本文編輯：楊麗）

圖4 例4患者的心電圖。

310006浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心電功能科；通信作者：吳浩，E-mail：kangfu0081@sohu.com