青蒿鱉甲湯治療耐藥肺結(jié)核發(fā)熱的療效觀察

張慧清

(山西省太原市結(jié)核病院，030053)

據(jù)全國第4次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國耐多藥結(jié)核病的發(fā)生率已明顯高于全球水平，耐藥和耐多藥結(jié)核病的增多是造成全球結(jié)核病疫情回潮的眾多原因之一，也是我國結(jié)核病疫情控制不利的主要原因。耐藥和耐多藥結(jié)核病不但死亡率高，而且對健康人群威脅極大，由于它的迅速傳播擴散，有可能導(dǎo)致結(jié)核病再次成為“不治之癥”[1]。該病治療最關(guān)鍵的一環(huán)是合理選擇用藥和制定合理的抗結(jié)核方案。目前治療最大的困難是缺乏新藥和對現(xiàn)有的藥物耐藥，或因已知的不良反應(yīng)而受到限制不能被選擇應(yīng)用，因此治療的成功率較低。為提高治療效果，在治療方案中選擇敏感藥、新藥的基礎(chǔ)上加中藥治療也是目前一種非常重要的治療措施。青蒿鱉甲湯便是中藥輔助治療耐藥肺結(jié)核持續(xù)發(fā)熱的一種常用方劑。筆者收集2010年2月～2014年11月在我院確診為耐藥肺結(jié)核病并有頑固發(fā)熱癥狀的住院患者，在西藥規(guī)律抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上加用青蒿鱉甲湯治療，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

全部病例均通過痰結(jié)核菌培養(yǎng)，確診為耐藥肺結(jié)核，有發(fā)熱并持續(xù)半月以上未有效控制的住院病例，且接受抗結(jié)核治療的無用藥禁忌患者，共92例，隨機分為治療組與對照組。治療組46例，年齡25～55歲；男26例，女20例；平均(41.5±3.5)歲；病程4個月～2年；單耐藥11例，多耐藥23例，耐多藥9例，廣泛耐藥3例。對照組46例，男25例，女21例；年齡24～56歲，平均(40.9±3.8)歲；病程4個月～3年；單耐藥12例，多耐藥22例，耐多藥7例，廣泛耐藥5例。兩組患者病程、發(fā)熱程度、結(jié)核中毒等癥狀、體征、胸部CT等資料比較差異無顯著性，具有可比性。

臨床表現(xiàn)：本組病例92例，其中發(fā)熱92例，咳嗽85例，咯血或痰中帶血50例，盜汗41例，惡心或嘔吐35例，關(guān)節(jié)痛15例，皮疹5例，合并結(jié)核性胸膜炎26例，合并結(jié)核性腹膜炎10例，骨結(jié)核5例。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。耐藥肺結(jié)核概念：依據(jù)2009年耐藥肺結(jié)核化學(xué)治療指南的標(biāo)準(zhǔn)制定診療方案，耐藥一般分四類：①單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外被證實對1種抗結(jié)核藥耐藥。②多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外被證實對不包括同時耐異煙肼、利福平的1種以上抗結(jié)核藥耐藥。③耐多藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外被證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥。④廣泛耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外被證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素產(chǎn)生耐藥，以及3種二線抗結(jié)核注射藥物(卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素)中的至少1種耐藥。所選病例均做痰結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏符合耐藥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核在中醫(yī)學(xué)中稱之為“肺癆”，該病是由于體質(zhì)虛弱，氣血不足，感染癆蟲，侵襲肺臟所致的具有傳染性的慢性虛弱性疾患。肺癆病機主要為感染癆蟲、正氣虛弱而發(fā)病,病位在肺,以陰虛多見,病久可累及脾腎等臟。本病證型可分為肺陰虧虛型、陰虛火旺型、氣陰耗傷型、陰陽兩虛型。所選病例全部為陰虛火旺型。

治療方法

對照組：抗結(jié)核方案根據(jù)藥敏結(jié)果采用其中4～6種敏感藥物，藥物包括異煙肼、利福平、對氨基水楊酸異煙肼、阿米卡星或卷曲霉素、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、莫西沙星或左氧氟沙星等，退熱用青蒿鱉甲湯以外的藥，如柴胡注射液、尼美舒利或阿司匹林等。

治療組：抗結(jié)核方案與對照組相同，退熱用青蒿鱉甲湯加減。方藥組成：青蒿12 g，鱉甲20 g，生地黃15 g，知母9 g，牡丹皮12 g。隨癥加減：咳嗽重者加川貝母；咯血者加三七、白及；骨蒸盜汗者加牡蠣、五味子；胸痛者加延胡索、川楝子；氣虛者加黃芪、黨參。每日1劑，15劑為1個療程。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：體溫恢復(fù)正常，主要癥狀基本消失、血沉下降或胸部CT示病灶有吸收好轉(zhuǎn)，停中藥后熱度無反復(fù)。有效：體溫下降0.5～1.5℃，主要癥狀好轉(zhuǎn)，血沉下降或胸部CT示病灶有吸收好轉(zhuǎn)。停中藥后1周內(nèi)比較穩(wěn)定。無效：體溫未能控制，主要癥狀無明顯改善或加重，血沉無變化或升高，胸部CT示病灶無吸收好轉(zhuǎn)或者加重。

結(jié)果：中藥治療組發(fā)熱好轉(zhuǎn)時間、其他結(jié)核中毒癥狀消失時間均短于對照組，胸片1個月時病灶吸收情況優(yōu)于對照組，見表1；同時胃腸反應(yīng)情況、肝功損害情況、其他毒副反應(yīng)包括白細(xì)胞減少、關(guān)節(jié)痛發(fā)生率明顯低于對照組，見表2。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1　治療組與對照組治療結(jié)果比較(例)

表2　治療組與對照組毒副作用情況對比(例)

討論

青蒿鱉甲湯出自清代吳鞠通《溫病條辨》，該方適應(yīng)證原為溫病后期，邪熱未盡，深伏陰分，陰液已傷，癥見夜熱早涼，熱退無汗，口渴，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)?，F(xiàn)多用于治療急性熱病后期、斑疹傷寒、活動性肺結(jié)核或結(jié)核病低熱、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核等癥見有低熱不退者。青蒿鱉甲湯方中鱉甲直入陰分,咸寒滋陰以退虛熱；青蒿芳香清熱透毒,引邪外出。二藥合用,透熱而不傷陰,養(yǎng)陰而不戀邪。生地黃甘涼滋陰,知母苦寒滋潤,助鱉甲以退虛熱。牡丹皮涼血透熱,助青蒿以透泄陰分之伏熱[2]。有關(guān)中醫(yī)藥治療方面的相關(guān)文獻認(rèn)為,肺癆(肺結(jié)核)主要為感染癆蟲、正氣虛弱而發(fā)病,病位在肺,以陰虛多見,病久可累及脾腎等臟。辨證分型以肺陰虧虛及陰虛火旺兩證型最多見，治療當(dāng)以補虛培元、抗癆殺蟲為總則。因肺結(jié)核病耐藥肺結(jié)核持續(xù)發(fā)熱辨證多為陰虛火旺，而青蒿鱉甲湯有養(yǎng)陰透熱、入絡(luò)搜邪之功效。故在抗結(jié)核西藥的基礎(chǔ)上加用青蒿鱉甲湯，前者可殺癆蟲，后者可補陰透邪，使肺癆持續(xù)發(fā)熱很快好轉(zhuǎn)甚至消退，并使其他諸癥明顯好轉(zhuǎn)，最終使肺癆患者好轉(zhuǎn)至痊愈。

目前對于治療耐藥肺結(jié)核病患者發(fā)熱仍是科研和臨床工作者難以破解的課題，如何提高耐藥結(jié)核病的治愈率，改善患者的生存狀況仍需不斷探索。中醫(yī)藥在針對耐藥性肺結(jié)核的治療，減輕抗結(jié)核藥的毒副作用等方面具有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)代科技與傳統(tǒng)方法相結(jié)合,研制出高效、安全的抗結(jié)核藥物及中西醫(yī)抗結(jié)核治療方案將是今后中醫(yī)藥防治肺結(jié)核病的研究方向。

參考文獻

[1]馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006：12.

[2]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006：12.

收稿日期(2015-03-01)