郭小芳 趙曉靜 張 杰 何景陽 陳 偉

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的主要部分，作為農(nóng)村地區(qū)傳染病防治的主力軍，在農(nóng)村傳染病防治工作中起著舉足輕重的作用。2008年對全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備網(wǎng)絡(luò)設(shè)備后，傳染病的報(bào)告數(shù)量和質(zhì)量都得到一定提升，但傳染病的報(bào)告仍以城區(qū)綜合性醫(yī)院為主。本文通過對河南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳染病報(bào)告現(xiàn)狀進(jìn)行分析，掌握鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在傳染病報(bào)告方面的情況及存在主要問題，為下一步制定促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳染病報(bào)告相關(guān)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2011年12月通過《疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)》報(bào)告的河南省病例個(gè)案，納入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資料來源于《標(biāo)準(zhǔn)編碼管理系統(tǒng)》。

1.2 統(tǒng)計(jì)與分析 通過中國疾病預(yù)防控制中心開發(fā)的“國家疾病報(bào)告管理信息系統(tǒng)”下載有關(guān)數(shù)據(jù)，采用Microsoft Excel軟件和MAP Info軟件對有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用發(fā)病數(shù)、構(gòu)成比等指標(biāo)進(jìn)行分析，主要分析方法為描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 河南省2011年納入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014家，其中2010家單位進(jìn)行了傳染病報(bào)告，年機(jī)構(gòu)報(bào)告率達(dá)99.80%。全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告主要在13～25例，中位數(shù)為22例（即＜2例/月），75%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年報(bào)告病例數(shù)≤40例（即＜4例/月），其中20%（392家）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年報(bào)告病例數(shù)≤12例（每月不到1例）。

河南省2011年通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)共報(bào)告卡片516981張，主要為綜合性醫(yī)院（占68.78%）報(bào)告，其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（占13.59%）。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告病例與2010年（占9.84%）相比有所上升。

2.2 病例分析

2.2.1 病例概況 河南省2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告法定傳染病55358例，無甲類傳染病報(bào)告，乙類傳染病共報(bào)告14種32302例，居前5位的是乙肝、細(xì)菌性痢疾、肺結(jié)核、丙肝、甲肝，占乙類傳染病總數(shù)的98.09%。丙類傳染病共報(bào)告6種23056例，居前三位的為：其它感染性腹瀉、流行性腮腺炎、流行性感冒，占丙類傳染病總數(shù)的92.92%。全省63.22%（10434例）的細(xì)菌性痢疾和94.00%（5560例）的流行性感冒由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告。

2.2.2 三間分布 2011年河南省18省轄市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告法定傳染病病例數(shù)差別大，居前五位的地市為：周口市（9833例）、商丘市（5677例）、鄭州市（5253例）、南陽市（4760 例）和平頂山市（3840例），即豫東和豫南地區(qū)報(bào)告病例數(shù)較多。

2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告甲乙類傳染病與全省甲乙類傳染病總的發(fā)病趨勢基本一致，7、8月份為發(fā)病高峰，由細(xì)菌性痢疾引起；報(bào)告丙類傳染病與全省丙類傳染病總的發(fā)病趨勢不一致，全省在5月份有一發(fā)病高峰，主要由手足口引起，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告手足口病例較少，全年未見明顯發(fā)病高峰。見圖1。

圖1 2011年河南省法定傳染病報(bào)告月分布圖

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告法定傳染病年齡分布圖顯示：呈雙峰分布，高峰分別為0～4歲組和20～24歲組，與全省報(bào)告年齡分布一致。報(bào)告男31838例，以0～4歲組最多，之后隨著年齡增長報(bào)告發(fā)病數(shù)逐漸降低，至15～19歲組最低，后略升高并維持在一定水平，60歲以后發(fā)病呈下降趨勢；報(bào)告女23520例，呈雙峰分布，與總的趨勢一致。男女總發(fā)病比為1.35∶1，男高于女，但在20～29歲年齡段女報(bào)告（5855例）發(fā)病顯著高于男（3406例），其中乙肝報(bào)告中女（4676例）顯著高于男（1548例）。見圖2。

圖2 2011年河南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告法定傳染病年齡分布圖

2.3 病例分類 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所報(bào)法定傳染病中臨床診斷病例36597例(占66.11%)，實(shí)驗(yàn)室診斷病例17260例(占31.18%)。

32302例乙類傳染病中，病例分類錯(cuò)誤3190例（占9.88%），5種病例分類均有報(bào)告錯(cuò)誤卡片。其中丙肝報(bào)告錯(cuò)誤884例（占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院丙肝報(bào)告總數(shù)的76.60%），肝炎（未分型）報(bào)告錯(cuò)誤34例（占32.08%），乙肝報(bào)告錯(cuò)誤2240例（占12.43%）。見表1。

表1 2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告乙類傳染病病例分類錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)表

23056例丙類傳染病中，病例分類錯(cuò)誤88例（占0.38%），均報(bào)告為疑似病例，分別為其它感染性腹瀉（33例）、流行性感冒（51例）、手足口?。?例）。

3 討論

河南省半數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳染病月報(bào)告不到2例，存在報(bào)告病例少，病例分類錯(cuò)誤率高，各地報(bào)告不平衡，男女報(bào)告分年齡發(fā)病趨勢不一致，丙類傳染病月分布趨勢與全省不一致現(xiàn)象，提示全省農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病報(bào)告工作上存在問題、且原因復(fù)雜多樣。

根據(jù)本次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳染病報(bào)告情況分析、既往對各地市的傳染病報(bào)告情況督導(dǎo)檢查和參考相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳染病報(bào)告低、診斷錯(cuò)誤率高的主要原因有：（1）臨床醫(yī)生疫情報(bào)告意識(shí)較差，門診日志登記率低，必然存在傳染病的漏登漏報(bào)。如廣西南寧市2011年某城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診日志平均登記符合率為46.6%[1]，浙江蒼南縣為34.38%[2]。（2）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)設(shè)備形同虛設(shè)，不能充分發(fā)揮監(jiān)測報(bào)告作用[3]。全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然都配備設(shè)備，但是由于后期的運(yùn)營成本等問題，部分存在無法上網(wǎng)問題。（3）傳染病報(bào)告組織管理與制度建設(shè)不健全。管理混亂與機(jī)制的缺乏，導(dǎo)致傳染病報(bào)告工作處于未開展?fàn)顟B(tài)。（4）傳染病疫情管理人員專業(yè)素質(zhì)低，隊(duì)伍不穩(wěn)定。基層防保工作人員中無學(xué)歷或非衛(wèi)生專業(yè)人員所占比例高[4]，因收入較低，欠缺工作熱情，人員流動(dòng)性高，大多不能履行院內(nèi)傳染病報(bào)告自查工作職責(zé)，從而導(dǎo)致傳染病的漏報(bào)，如2008年河南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳染病漏報(bào)率達(dá) 25.00%[5]，2010年為 14.81%[6]。（5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷條件落后，醫(yī)務(wù)人員診斷能力有限。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅能做些基礎(chǔ)的常規(guī)化驗(yàn)、X線檢查，無特異性實(shí)驗(yàn)室檢測能力，另外醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷偏低，接受傳染病診斷與報(bào)告的培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，能診斷的主要有乙肝、丙肝、痢疾、流感、流腮、其它感染性腹瀉等常見且易診斷的疾病，且存在診斷病例分類錯(cuò)誤情況，特別是乙肝、丙肝等慢性傳染病的診斷分類。（6）上級單位關(guān)于傳染病報(bào)告的要求和指導(dǎo)存在偏差。本次分析發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手足口病的報(bào)告較少，體現(xiàn)不出5月為發(fā)病高峰這一特點(diǎn)，原因?yàn)榇遽t(yī)和鄉(xiāng)醫(yī)怕?lián)?zé)任而不愿診斷報(bào)告此病。另外痢疾、其它感染性腹瀉、流行性感冒和流行性腮腺炎等易發(fā)傳染病，全省各地對其病例的報(bào)告要求不一，有些地方為了逃避報(bào)告，將痢疾診斷為腸炎，流行性感冒診斷為普通感冒等。

綜上所述，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳染病報(bào)告好壞與單位自身的診療條件、人員構(gòu)成、經(jīng)濟(jì)情況、管理情況、上級要求與指導(dǎo)、周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭及交通便捷程度等多種因素有關(guān)，除客觀原因無法解決外，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳染病報(bào)告需要領(lǐng)導(dǎo)重視，加大投入，加強(qiáng)管理，改善診療條件，提高服務(wù)能力；進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員傳染病診斷和報(bào)告的培訓(xùn)，提高傳染病診斷能力；提升傳染病疫情管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和待遇，穩(wěn)定隊(duì)伍；規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的傳染病報(bào)告，加大督導(dǎo)力度，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)瞞報(bào)現(xiàn)象，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰。

[1] 倪云衛(wèi)，萬華杰，甘志遠(yuǎn).南寧市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告與處理現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（23）：2647-2650.

[2] 張紅，陳廷瑞，林上統(tǒng)，等.蒼南縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳染病管理現(xiàn)狀及需求調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：86-87.

[3] 馬林，梁嫻，庹曉莉，等.成都市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)利用及影響因素分析[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志，2008，24（5）：353-355.

[4] 孫立梅，黃晉飛，劉于飛，等.廣東六地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)傳染病防制工作現(xiàn)況與對策研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，26(8)：41-43.

[5] 陳偉，陳正利，陳益州，等.河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定傳染病漏報(bào)調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(14)：2846-2850.

[6] 馬桂芳，陳偉，何景陽，等.2010年河南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法定傳染病報(bào)告質(zhì)量調(diào)查分析[J].河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，23(2)：90-93.