杜玉玲

隨著中國(guó)社會(huì)老齡化的加劇，老年人的健康成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，老年人由于身體的行動(dòng)不便和反應(yīng)的遲緩，導(dǎo)致各種外傷，其中下肢外科手術(shù)較多。老年人由于身體各項(xiàng)機(jī)能的下降，對(duì)于手術(shù)麻醉的耐受能力較差，容易引發(fā)一些麻醉帶來(lái)的并發(fā)癥，比如低血壓、心律失常、呼吸抑制等，因此帶來(lái)比一般患者更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉外科手術(shù)中，尋找針對(duì)于老年患者安全有效的麻醉方式，降低老年病人手術(shù)過(guò)程中的麻醉并發(fā)癥，確保老年患者安全，避免并發(fā)癥的發(fā)生成為研究的熱點(diǎn)。本研究對(duì)60例老年患者下肢手術(shù)選擇0.2%輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，取得良好的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取銅山區(qū)中醫(yī)院2012年1月～2013年10月收治的60例老年例行下肢手術(shù)的患者，男17例，女43例，平均年齡（76.5±16.5）歲，ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。60 例老年患者中多數(shù)具有糖尿病、腦梗死后遺癥、高血壓等老年性疾病，經(jīng)內(nèi)科治療、觀察，病情穩(wěn)定，具備實(shí)施手術(shù)的條件。對(duì)42例老年患者實(shí)行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)18例老年患者實(shí)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)。

1.2 麻醉方法 老年患者在麻醉前30min進(jìn)行麻醉前處理，包括肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g。對(duì)于具有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及糖尿病的老年患者，相應(yīng)癥狀的藥物治療和護(hù)理應(yīng)該同時(shí)持續(xù)進(jìn)行，防止手術(shù)之中出現(xiàn)其他病情。老年患者在手術(shù)之中，心電圖、血壓、心率和血氧飽和度需要隨時(shí)檢測(cè)，現(xiàn)在醫(yī)院普遍采用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。老年患者輸血輸液的量及速度是建立在有血壓、心率的監(jiān)測(cè)結(jié)果基礎(chǔ)之上。吸氧方式采取常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，2～3L/min。如果患者采取直入法穿刺效果不好的話，可采取患者側(cè)臥位，患肢在上選擇L2～3或者L3～4間隙側(cè)入法穿刺。腰麻穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，一定是在硬膜外穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，并且刺針缺口朝上，等到腦脊液回流通暢，注射0.2%輕比重布比卡因混合液（0.75%布比卡因2mL+滅菌注射用水5.5mL）給患者，根據(jù)患者情況確定不同的注射體積，一般為4～6mL，注藥時(shí)間約60s。隨后置入硬膜外導(dǎo)管，置入時(shí)對(duì)于患者的體位是有要求的，側(cè)臥位手術(shù)則保持該體位（即手術(shù)體位），平臥位手術(shù)體位的需要在醫(yī)生的具體指導(dǎo)下進(jìn)行體位矯正，具體為麻醉后平臥，頭下墊一小薄枕，調(diào)節(jié)阻滯平面在T10水平以下，若麻醉阻滯平面略低，不能滿(mǎn)足手術(shù)需要，則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管單次注入0.6%羅哌卡因3～5mL。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉之后的連續(xù)觀察是非常重要的，并采集和記錄老年患者在麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、麻醉后10min（T2）、麻醉后 20min（T3）、麻醉后 30min（T4）各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)包括患者的HR、MAP和SpO2。這種情況下，低血壓定義為平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)值的30%或收縮壓低于90mmHg，低血壓情況發(fā)生時(shí)候，需要靜脈注入5～10 mg麻黃素以改善患者癥狀；心動(dòng)過(guò)緩定義為心率低于55次/min，此時(shí)則應(yīng)該靜脈注射阿托品0.25～0.5mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)于數(shù)據(jù)的分析采用IBM公司的SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者在手術(shù)開(kāi)始時(shí)均無(wú)硬膜外追加藥物，在手術(shù)過(guò)程中也沒(méi)有加用靜脈輔助藥物，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，患者麻醉效果滿(mǎn)意，麻醉平面均低于T10。對(duì)于患者麻醉后各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2數(shù)值與麻醉前進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，麻醉前后MAP、HR、SpO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，60例手術(shù)時(shí)間均小于3h，其中5例硬膜外加用藥物。見(jiàn)表1。

表 1 MAP、SpO2、HR 各時(shí)點(diǎn)變化情況

3 討論

老年人由于身體各項(xiàng)機(jī)能的下降，老年患者對(duì)于手術(shù)麻醉的耐受能力較差，容易引發(fā)一些麻醉帶來(lái)的并發(fā)癥，麻醉直接注射于患者的循環(huán)系統(tǒng)，短時(shí)間內(nèi)造成血流動(dòng)力學(xué)上的波動(dòng)，對(duì)于心血管不好的老年患者來(lái)講，極易引起心肌缺血和呼吸紊亂等老年患者并發(fā)癥[1]。因此對(duì)于老年臨床手術(shù)提出了更嚴(yán)格的要求，尋找和研發(fā)安全有效的新型麻醉藥物以及麻醉方法是這個(gè)領(lǐng)域的重點(diǎn)，新型藥物力求達(dá)到用藥量最小化、麻醉效果最大化[2]。在麻醉方法里面，全身麻醉具有供氧充分的優(yōu)點(diǎn)，不足之處在于很難控制老年人插管與拔管期間的血壓，造成老年患者術(shù)后蘇醒延遲，全身麻醉另外一個(gè)不足就是容易增加老年患者呼吸道并發(fā)癥，所以全身麻醉對(duì)于老年患者并不是一個(gè)很好的方法，尤其是體質(zhì)弱的老年患者。對(duì)于全身麻醉的這些不足，硬膜外麻醉可以有效避免，但是硬膜外麻醉效果起效慢，阻滯不全發(fā)生率高（9.55%）的缺點(diǎn)制約了它的進(jìn)一步發(fā)展和臨床應(yīng)用[3]，對(duì)于硬膜外麻醉若想達(dá)到理想的麻醉效果，增加輔助用藥量是一個(gè)選擇，然而藥物劑量的增加勢(shì)必會(huì)對(duì)老年患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)造成更大的影響。過(guò)去較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)學(xué)上一致對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉療法持謹(jǐn)慎的態(tài)度，這是因?yàn)檫@種療法對(duì)老年患者循環(huán)系統(tǒng)影響較大。最近十幾年來(lái)腰穿針內(nèi)針的改進(jìn)，大大克服了以往這種療法帶來(lái)的不便和副作用。腰硬聯(lián)合麻醉以其優(yōu)良的鎮(zhèn)痛、良好的肌松、麻醉起效快，用藥量少和連續(xù)硬膜外麻醉用藥及作用時(shí)間靈活的優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床各類(lèi)手術(shù)。

腰硬聯(lián)合麻醉在臨床上，0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖1mL配制成0.5%重比重布比卡因?qū)颊哌M(jìn)行腰麻是比較常見(jiàn)的，這種麻醉的關(guān)鍵是穿刺時(shí)患者的臥位，但是對(duì)于老年骨科患者，受傷肢體影響了臥位姿勢(shì)，這樣就限制了它的應(yīng)用。0.2%輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉的腰椎穿刺體位，有效避免了老年患肢患者由于臥位變換所帶來(lái)的疼痛以及體位變動(dòng)產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)變化[4]，在手術(shù)前按照病人特征輸血輸液的情況下，老年患者的血壓幾乎沒(méi)有變化，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，大大減少了老年患者在麻醉過(guò)程中的并發(fā)癥。最新研究表明，0.2%輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉法，在調(diào)節(jié)好麻醉平面的基礎(chǔ)上，對(duì)于缺血性心臟病患者來(lái)講，腰麻阻滯下肌肉松弛良好，術(shù)中出血減少，手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)麻醉效果極為顯著[5]。本研究對(duì)0.2%輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉療法在60例高齡患者的麻醉情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[6]，患者麻醉前后的MAP、SpO2、HR在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上無(wú)明顯差異。

綜上所述，0.2%輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年患者下肢手術(shù)麻醉效果可靠、患者舒適、循環(huán)穩(wěn)定、術(shù)后并發(fā)癥少，是老年患者下肢手術(shù)較佳的麻醉選擇[7]。

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