張 志

母胎輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH)是發(fā)生在產(chǎn)科的一種少見的疾病，主要是由于某種原因?qū)е绿貉和ㄟ^胎盤時發(fā)生出血，其血液通過絨毛間隙進(jìn)入母體血循環(huán)，引起胎兒貧血或母體溶血性輸血反應(yīng)的一組征候群[1]。該病臨床表現(xiàn)較為隱匿，在產(chǎn)前做出診斷較為困難，圍產(chǎn)兒病死率達(dá)33%～50%[2]。如何提高對該病的產(chǎn)前診斷率、降低死亡率是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，為了提高對本病診斷和治療水平，最大限度地改善患兒的預(yù)后，現(xiàn)將長沙市婦幼保健院診治的10例母胎輸血綜合征患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2013年8月長沙市婦幼保健院收治的10例母胎輸血綜合征患兒。從2010年3月～2013年8月在本院共分娩胎兒2358例，F(xiàn)MH的發(fā)生率為0.42%。所有患兒均因皮膚蒼白診斷為貧血直入新生兒病房。最后診斷為母胎輸血綜合征。孕婦年齡22～45歲，平均年齡(28.5±2.6)歲，初產(chǎn)婦 9 例，所占比例 90.00%，經(jīng)產(chǎn)婦 1例，所占比例10.00%。10例新生兒中足月兒8例，所占比例80.00%，早產(chǎn)兒2例，所占比例20.00%。陰道分娩6例，所占比例60.00%；剖宮產(chǎn)分娩4例，所占比例40.00%。排除產(chǎn)科因素的失血性貧血及免疫性溶血性貧血。

1.2 FMH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）出現(xiàn)不明原因的新生兒貧血（毛細(xì)血管≤145g/L）；（2）母血甲胎蛋白（AFP）再發(fā)生FMH時，其值明顯升高。（3）母血胎兒血紅蛋白含量測定：FMH時母血胎兒血紅蛋白含量上升＞3%。（4）紅細(xì)胞酸洗脫法（kleihaue betke，KB）發(fā)現(xiàn)母血中胎兒紅細(xì)胞。

1.3 方法 對于收治的患兒出生后48h內(nèi)發(fā)現(xiàn)有不同程度的面色蒼白，行血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)均有貧血，原因不明，后行紅細(xì)胞酸洗脫試驗(yàn)法檢驗(yàn)后確診為母胎輸血綜合征。對于確診為母胎輸血綜合征的新生兒積極采取對癥治療，如給予吸氧，根據(jù)缺血的不同程度給予適量的輸血等措施。

1.4 觀察項(xiàng)目 密切觀察新生兒的一般情況，如是否有面色蒼白、是否有新生兒窒息的情況發(fā)生，在分娩前觀察孕婦是否存在異常情況如妊娠高血壓、胎盤粘連、羊水異常、胎膜早破等相關(guān)危險因素。同時記錄胎兒經(jīng)吸氧和補(bǔ)充血容量后的改善情況。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前相關(guān)因素分析 從表1中可以看出，可能引起母胎輸血綜合征的相關(guān)因素有前置胎盤、胎盤粘連、胎膜早破、羊水過多、妊娠高血壓等，其中前置胎盤和胎盤粘連分別占所有相關(guān)因素的40%和30%，2組因素所占比例達(dá)70%，可見，前置胎盤和胎盤粘連與母胎輸血綜合征有較高的相關(guān)性，可能是引起其發(fā)生的重要因素。

表1 母胎輸血綜合征產(chǎn)前相關(guān)因素分析

2.2 新生兒轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過吸氧、營養(yǎng)支持以及補(bǔ)充血容量等治療后觀察新生兒的臨床情況，治愈標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白Hb＞145g/L，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生；好轉(zhuǎn)：血紅蛋白Hb≤145g/L，但≥110g/L，各種生命體征平穩(wěn)，無危及生命的并發(fā)癥。本研究10例母胎輸血綜合征患兒中，4例治愈，達(dá)40.00%（4/10），5 例好轉(zhuǎn)，達(dá) 50%（5/10）；治療后 Hb 較入院前明顯上升，達(dá)110～135g/L，好轉(zhuǎn)后出院，治愈率和好轉(zhuǎn)患兒達(dá)9例，占90.00%（9/10），另有1例患兒因血清AFP過高檢測不出，輸血效果差，出現(xiàn)休克和彌漫性血管內(nèi)凝血，家屬最后放棄治療。

3 討論

母胎輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH)是發(fā)生在產(chǎn)科的一種罕見疾病，國外早在20世紀(jì)60年代就開始了對本病的臨床研究[4]，從目前的研究現(xiàn)狀來看，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，且缺乏比較有說服力的理論依據(jù)，比較認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制是由于臍動脈和絨毛間隙之間的壓力差導(dǎo)致胎兒血流少量緩慢或大量快速進(jìn)入母體血循環(huán)中，從而導(dǎo)致引起胎兒貧血或母體溶血性輸血反應(yīng)等一系列后果[5]，但是大部分的FMH目前發(fā)病原因還不明確。有很多文獻(xiàn)報(bào)道該病的發(fā)生和胎盤因素和婦女的生活衛(wèi)生習(xí)慣有著較大的聯(lián)系[6]，例如孕婦的作息時間是否科學(xué)，在孕期間是否保存心情舒暢、是否有胎盤早剝和妊娠高血壓等。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，胎盤因素是導(dǎo)致FMH發(fā)生的重要因素，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)FMH的發(fā)生與胎盤因素關(guān)系密切，主要原因是由于孕婦子宮內(nèi)原發(fā)性蛻膜發(fā)生損傷后，損傷后的蛻膜無法給胎盤提供足夠的血供，而導(dǎo)致胎盤功能受限[7]，從而引發(fā)FMH的發(fā)生。本研究中，可能引起母胎輸血綜合征的相關(guān)因素中前置胎盤和胎盤粘連分別占所有相關(guān)因素的40.00%和30.00%，2組因素所占比例達(dá)70.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。FMH的產(chǎn)前診斷一直是困擾醫(yī)務(wù)工作者的一個難題，由于目前醫(yī)療水平的限制，產(chǎn)前確定FMH十分困難，且由于本病的臨床癥狀較為隱匿，僅通過該病的臨床表現(xiàn)來作為FMH的確診依據(jù)，其意義不大[8]，而產(chǎn)后通過新生兒的具體臨床表現(xiàn)和紅細(xì)胞酸洗脫試驗(yàn)法進(jìn)行確診[9]，其可靠性較高。產(chǎn)前診斷主要是通過患兒的臨床表現(xiàn)如：胎兒胎動異常，如果患兒在產(chǎn)前出現(xiàn)不明原因胎動減少或消失應(yīng)需要考慮FMH，然后結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)最終做出判斷，B超是重要的輔助檢查，如胎兒水腫、胸腹水、胎兒宮內(nèi)缺氧、大腦中動脈血流阻力下降等。產(chǎn)后新生兒一旦有出現(xiàn)異常懷疑有FMH可能性，需要及時行紅細(xì)胞酸洗脫試驗(yàn)診斷，盡早明確診斷。一般情況下，少量出血如少于20mL的胎血流入母體不會發(fā)生嚴(yán)重后果，大量失血如超過50mL胎血流失同時速度較快時，可能會危及患兒生命。補(bǔ)充血容量加對癥支持治療是目前治療FMH的主要治療方法，輸血治療的目的是保證組織灌注，輸入全血是首選的輸血方式，但在危及情況下可以用生理鹽水、白蛋白制品、新鮮血漿等替代。再配合吸氧和營養(yǎng)支持等治療。此外，F(xiàn)MH患兒并發(fā)癥較多，可并發(fā)出生后呼吸窘迫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等，臨床應(yīng)該早診斷、早治療，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本組10例FMH患兒通過吸氧、輸血、營養(yǎng)支持對癥等治療措施后，4例治愈患兒治療出院，生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生，5例患兒血紅蛋白Hb達(dá)110～135g/L，好轉(zhuǎn)后出院，1例因發(fā)生休克和彌漫性血管內(nèi)凝血家屬放棄治療。且經(jīng)過分析前置胎盤和胎盤粘連分別占所有相關(guān)因素的40%和30%，2組因素所占比例達(dá)70%?？梢?，前置胎盤和胎盤粘連是引發(fā)母胎輸血綜合征的高危因素，糾正缺氧和補(bǔ)充血容量是治療該病的重要措施。但由于樣本量小，缺乏大樣本量的長期跟蹤調(diào)查，因此，要得出具有很強(qiáng)說服力的結(jié)果還需要大量的深入研究。

[1] 賈玉芳.胎母輸血綜合征3例臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（17）：178-179.

[2] 孫芳，范冬梅，潘曉華.胎母輸血綜合征臨床診治新進(jìn)展[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2013，33（7）：141-142.

[3] 楊秋紅，吳向華，韓愛卿，等.胎母輸血綜合征8例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，25(11):904-906.

[4] 林麗聰，朱少波，許麗萍.胎母輸血綜合征18例臨床分析[J].醫(yī)藥前沿，2011,1（23）：212-213.

[5] 賈俊松，平莉莉，袁琳，等.胎母輸血綜合征21例臨床分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011,14（12）：756-757.

[6] 陳裕坤.31例母胎輸血綜合征的臨床診療體會[J].哈爾濱醫(yī)藥，2014,34（2）：133.

[7] 鄧璐莎，郭曉玲，鐘進(jìn)，等.1例胎母輸血綜合征的臨床處理分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(33)：138-139.

[8] 王欣，黃醒華.宮內(nèi)輸血治療胎母輸血綜合征所致嚴(yán)重胎兒貧血一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009,44（9）：692-694.

[9] 張?zhí)?，陳安兒，徐翠?孕晚期母血中胎兒紅細(xì)胞量與新生兒血色素值相關(guān)性分析[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008,9（5）：397-398.