林麗惠 韓秋英

（福建省廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院胃腸外科，福建 廈門361000）

腹脹是胃癌術(shù)后胃腸道常見并發(fā)癥［1］，如處理不當(dāng)對吻合口和傷口的愈合均有不良影響。為了促進(jìn)患者早日康復(fù)，我科護(hù)理與我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科相配合，于2008年3月至2013年10月在胃癌術(shù)后腹脹的護(hù)理過程中，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動坐位訓(xùn)練，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者有腹脹感，影響代謝。查體腹部隆起，高于胸部，叩診呈鼓音，腸鳴音減弱或消失，肛門無排便排氣。

1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，愿意配合治療且近期未用其它方法及藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔積液：如腹膜炎、腹水等引起的腹脹；（2）腹部腫物：如卵巢囊腫、腎囊腫、肝癌、尿潴留、巨脾等引起的腹脹；（3）年齡＞70歲，術(shù)前長期便秘患者，既往行腹部手術(shù)者，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、嚴(yán)重心律失常、呼吸衰竭、腹腔內(nèi)出血二次手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥者。病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或未按試驗方案規(guī)定治療的病例，予以剔除；（2）納入病例發(fā)生嚴(yán)重不良事件，出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗及自行退出的病例，作為脫落處理。

1．3 一般資料 本組病例70例，均來自我科病房胃癌根治術(shù)后患者。70例按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組（主動坐位訓(xùn)練組）與B組（被動坐位訓(xùn)練組），每組各35例。經(jīng)5d治療，兩組共6例患者因各種原因被剔除，沒有進(jìn)入最終統(tǒng)計；2例因嚴(yán)重腹脹最終采用其它治療而脫落，脫落病例按治療無效納入統(tǒng)計。最終64例納入統(tǒng)計分析。A組33例，其中男18例，女15例；年齡39～73歲，平均（63．28±9．12）歲；病程最短1d，最長6d，平均（3．12±0．89）d；術(shù)后病理分期Ⅰ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期17例，Ⅳ期3例，術(shù)后病理診斷均為腺癌。B組31例，男14例，女17例；年齡37～72，平均（62．86±9．47）歲；病程最短1d，最長7d，平均（3．46±0．67）d；術(shù)后病理分期Ⅰ期2例，Ⅱ期12例，Ⅲ期15例，Ⅳ期2例，術(shù)后病理診斷均為腺癌。兩組病例年齡、性別及病程、手術(shù)方式、病理分期經(jīng)SPSS分析后，P＞0．05，提示差異無顯著性，具有可比性。

1．4 方法 全部患者均予術(shù)后常規(guī)治療，包括胃腸減壓以及營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充足夠的熱量、維生素、微量元素和白蛋白等。兩組均進(jìn)行臥位康復(fù)訓(xùn)練：包括緩慢腹式呼吸運(yùn)動、腹部按摩訓(xùn)練、臥位橋式運(yùn)動及臥位雙下肢主動運(yùn)動等。除此之外，兩組分別進(jìn)行下列訓(xùn)練：（1）A組患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹后，在患者家屬扶持幫助下進(jìn)行主動助力坐位訓(xùn)練。具體方法為：患者坐在床尾，用靠近床尾的一側(cè)手扶住床尾，而患者家屬坐在患者另一側(cè)，用一手扶在患者腰部以保護(hù)患者，防止患者因體質(zhì)虛弱、腰背肌及腹肌力量不足而跌倒，家屬在訓(xùn)練中嘗試間斷放手，讓患者短時間尋找保持坐位平衡的感覺，使患者嘗試適應(yīng)主動保持坐位，這個過程為主動助力訓(xùn)練過程。當(dāng)患者可獨(dú)坐而不會跌倒時，開始進(jìn)入主動抗阻訓(xùn)練過程，即讓患者獨(dú)自坐在床旁，雙手不扶持任何物品，家屬嘗試前后左右推動患者，讓患者依然維持坐位。訓(xùn)練時間開始為1min，如患者無頭暈等不適時，可逐漸增加至15min。療程：每日1次，共治療5d。（2）B組患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹后，進(jìn)行被動坐位訓(xùn)練，即由護(hù)士搖高床頭，讓患者靠在床頭，先為半臥位，如患者無頭暈等不適時，逐漸改為坐位靠在床頭。這個過程為被動訓(xùn)練過程。B組訓(xùn)練時間及療程與A組相同。

1．5 療效評價 臨床療效評定：（1）術(shù)后腹脹程度評定表［2］：0級，無腹脹；1級：輕微腹脹，但無明顯不適；2級：中度腹脹，腹部略顯膨隆，有氣體游走痛和切口脹痛，能忍受；3級：重度腹脹，腹部膨隆，鼓音明顯，切口脹痛，患者煩躁。（2）術(shù)后腹脹改善所需時間：記錄術(shù)后腹脹產(chǎn)生到腹脹第1次出現(xiàn)緩解所需時間。（3）肛門排氣時間：記錄患者第1次肛門排氣時間，聽診有正常腸鳴音。64例患者均在治療前及治療5d后用術(shù)后腹脹改善時間及肛門排氣時間評定療效。統(tǒng)計學(xué)采用美國SPSS／PC 19．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2．1 兩組治療前腹脹程度比較 治療前兩組腹脹程度差異無顯著性，具有可比性。見表1。

表1 治療前腹脹程度比較（）

表1 治療前腹脹程度比較（）

注：治療前兩組經(jīng)卡方Crosstabs過程分析，卡方值＝0．766，P＝0．682＞0．05

組別 n 1級 2級 3級P 31 3 18 10 A組 33 5 20 8 ＞0．05 B組

2．2 兩組治療后腹脹改善所需時間比較 治療后A組腹脹癥狀改善所需時間比B組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 治療后腹脹改善所需時間比較（）

表2 治療后腹脹改善所需時間比較（）

注：兩組治療后比較經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗分析，t＝－2．84，P＝0．006＜0．05

組別 n 腹脹改善所需時間比較（h）P 31 40．87±19．16 A組 33 33．24±17．41 ＜0．05 B組

2．3 兩組治療后肛門排氣時間比較 治療后A組比B組較早出現(xiàn)肛門排氣，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3 治療后肛門排氣時間比較（）

表3 治療后肛門排氣時間比較（）

注：兩組治療后比較經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗分析，t＝－2．61，P＝0．011＜0．05

組別 n 排氣時間比較（h）P 31 48．77±16．88 A組 33 38．23±17．51 ＜0．05 B組

3 討 論

胃癌術(shù)后患者腹脹原因很多，但其中不能忽視的一個原因是患者由于傷口疼痛、體質(zhì)虛弱、長時間臥床等，影響胃腸道蠕動和排空而造成腹脹；此外，患者術(shù)后精神抑郁、悲觀失望等情緒也會延長腹脹時間。而運(yùn)動康復(fù)干預(yù)有利于胃腸功能的恢復(fù)?，F(xiàn)已證實，運(yùn)動有利于脂肪代謝及膽汁合成和排出。1982年，Cammack等應(yīng)用非創(chuàng)傷性同位素標(biāo)記法測定胃排空速度時發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行長時間、間歇的蹬腳運(yùn)動可以加速胃排空［3］。早期運(yùn)動不僅能有效促進(jìn)血液循環(huán)，加快傷口愈合，減少壓瘡的發(fā)生，預(yù)防血栓形成，還可改善腸管麻痹、加快胃腸蠕動、預(yù)防腹脹和腸粘連的發(fā)生［4］；此外，胃癌患者往往有精神抑郁、悲觀失望等情緒，而運(yùn)動可反射性引起大腦皮質(zhì)和丘腦、下丘腦部位興奮性提高，在丘腦有“愉快中樞”，使患者在運(yùn)動時常表現(xiàn)為良好、愉快的情緒。

長期臥位會造成腹肌和盆腔肌肌力減弱，而保持坐位時腰背肌、臀肌、腹肌必須要用力，因此早期坐位訓(xùn)練可以加強(qiáng)腹肌的力量，促進(jìn)腹肌的收縮，使腹內(nèi)壓力增加，改善腹腔的血液循環(huán)，從而促進(jìn)腸蠕動；同時坐位也可以增強(qiáng)胃腸順應(yīng)性。以往坐位訓(xùn)練都以被動坐位訓(xùn)練為主，但康復(fù)訓(xùn)練對肌力訓(xùn)練技術(shù)的要求是：0級肌力以被動訓(xùn)練為主，1級或2級肌力強(qiáng)調(diào)主動助力訓(xùn)練，當(dāng)肌力3級或以上時，強(qiáng)調(diào)主動抗阻肌力訓(xùn)練［5］。胃癌術(shù)后患者雖然體質(zhì)虛弱，但一般腹肌肌力均在2級以上，因此對于胃癌術(shù)后患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)在家屬幫助下早期進(jìn)行主動助力坐位訓(xùn)練，當(dāng)患者可獨(dú)坐而不會跌倒時，進(jìn)入主動抗阻訓(xùn)練，這個訓(xùn)練過程可以增強(qiáng)腹肌和盆腔肌肌力。同時主動坐位訓(xùn)練過程中，患者家屬也能及早判斷患者何時可以自主坐位，為后繼的盡早下床訓(xùn)練做準(zhǔn)備。且訓(xùn)練過程中由于患者的積極參與，也能大大增強(qiáng)訓(xùn)練效果，而被動坐位訓(xùn)練則沒有上述優(yōu)勢。

主動坐位訓(xùn)練可以促進(jìn)胃癌術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，有效預(yù)防腹脹，縮短術(shù)后恢復(fù)期，使病人盡快恢復(fù)日常生活能力，值得推廣。

［1］ 程一冕，黃華蘭，邱惠玉，等．腹部手術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻的臨床觀察及護(hù)理［J］．實用護(hù)理雜志，2001，17（11）：425．

［2］ 黃裕新，王景杰，王曉斌，等．胃經(jīng)穴位電針調(diào)節(jié)胃運(yùn)動的神經(jīng)用機(jī)制［J］胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2004，13（4）：348－351．

［3］ 周士枋，丁伯坦，主編．運(yùn)動學(xué)（高等醫(yī)學(xué)院?？祻?fù)治療學(xué)專業(yè)教材）［M］．2版．北京：華夏出版社，2005：78－80．

［4］ 高金香，程英．剖宮產(chǎn)術(shù)后早期活動的護(hù)理體會［J］．實用中西醫(yī)結(jié)合臨床雜志，2006，6（6）：74．

［5］ 南登良．康復(fù)醫(yī)學(xué)（全國高等學(xué)校教材）［M］．4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：107．