高宇哲 賈琦 陳華建

（貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院乳腺外科，貴州 貴陽550002）

粒細胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）是發(fā)生于髓外由未成熟髓系細胞構(gòu)成的局限性惡性腫瘤。自1970年起共報道乳腺粒細胞肉瘤30余例［1］，易誤診。本文總結(jié)我院收治的1例乳腺粒細胞肉瘤臨床資料，并復(fù)習相關(guān)文獻，旨在提高臨床醫(yī)師對本病的認識。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 患者女性，24歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳包塊1個月”于2013年10月23日入院?；颊哂?個月前無意間發(fā)現(xiàn)右乳外下方有一包塊，約鴿蛋大小，不伴疼痛，無乳頭溢血、溢液，無發(fā)熱、乏力、盜汗。自發(fā)病以來包塊未見明顯變化。既往1年前曾行剖腹產(chǎn)術(shù)。月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，G2P1，流產(chǎn)1次。體檢示雙乳對稱，未見乳頭偏斜、內(nèi)陷，乳房皮膚無紅腫及破潰，右乳外下象限8點距乳暈1cm處可捫及一約2．5cm×2．0cm大小包塊，質(zhì)地較硬，類圓形，界清，表面光滑，活動度一般，無觸痛及波動感，與皮膚及胸大肌無粘連，無乳頭溢液，右腋下未捫及腫大淋巴結(jié)。左乳及左腋下未見異常。輔助檢查：B超示右乳外下象限探及一實性包塊，約2．3cm×1．4cm大小，橢圓形，未見包膜，邊界清，低回聲，不均質(zhì)，CDFI示條狀血流信號，腋窩未探及腫大淋巴結(jié)。乳腺鉬靶示右乳外側(cè)皮下腫塊，考慮良性病變可能性大，BI－RADS分級為2級。血常規(guī)未見異常。于2013年10月24日在局麻下行右乳包塊切除活檢術(shù)，術(shù)中見包塊與周圍腺體分界不清，無包膜，其外側(cè)可捫及一稍小包塊，性質(zhì)相似，遂行兩包塊及周圍腺體切除術(shù)。術(shù)中快速冰凍病理右乳A處及右乳B處均提示乳腺小細胞腫瘤，傾向惡性。

1．2 方法 手術(shù)切除標本經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)脫水、包埋、切片。免疫組化采用EnVision法，按說明書操作，EnVision試劑盒及 MPO、CD34、CD68等抗體購于福建邁新生物有限公司。

2 結(jié) 果

2．1 巨檢 右乳包塊 A，大小2．5cm×2．5cm×1．5cm，切面呈灰綠色，與周圍分界清。右乳包塊B，直徑約1cm，切面呈灰綠色，與周圍組織分界清。

2．2 鏡檢 HE染色光鏡下觀察兩塊組織來源的切片均見腫瘤細胞呈片狀、索條狀列兵樣排列，彌漫分布，中等大小，形態(tài)單一，彌漫片狀分布，細胞間可見較多嗜酸性粒細胞（見圖1）。

圖1 瘤細胞中等大小，形態(tài)一致（HE，×100）

2．3 免疫組化染色 瘤細胞抗髓過氧化物酶（MPO）、CD68、CD34、CD117、Vimentin均（＋）（見圖2～4），LCA（±）、Ki－67（40%＋），EMA、Mammaglobin、CD7、Lysozyme、CD3、CD20、CD235a、CD61、CK8／18、CD79a、CDl9均（－）。病理診斷：右側(cè)乳腺粒細胞肉瘤。

圖2 瘤細胞MPO陽性表達（免疫組化，×400）

圖3 瘤細胞CD68陽性表達（免疫組化，×400）

圖4 瘤細胞CD34陽性表達（免疫組化，×400）

2．4 骨髓檢查 術(shù)后據(jù)病理診斷完善骨髓檢查，提示骨髓增生明顯活躍，粒系高度增生，原始階段比例輕度增高（原始粒細胞2%，早幼粒細胞4%），少數(shù)異常幼粒細胞，少數(shù)異常嗜酸粒細胞，紅系百分率重度減少，形態(tài)正常，淋巴、單核、組織細胞、漿細胞正常，血小板易見。臨床診斷：粒細胞白血病。

2．5 治療及隨訪 局部乳腺包塊切除后接受全身化療DA方案（柔紅霉素＋阿糖胞苷）。隨訪6個月，乳腺未發(fā)現(xiàn)腫塊，外周血及骨髓檢查正常。

3 討 論

GS是最常見的髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS），由原始粒細胞或不成熟粒細胞組成的髓細胞在髓外增生和浸潤形成，因瘤組織呈綠色故又稱綠色瘤。GS包括局部孤立性GS即非白血病性GS和白血病髓外浸潤GS即白血病性GS。GS可累及任何部位，常見部位是淋巴結(jié)、皮膚，其它好發(fā)部位是骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、子宮和卵巢等，累及乳腺者少見。3．1 臨床特點 乳腺GS發(fā)病年齡16～72歲，平均年齡38．4歲，好發(fā)于青壯年，大部分患者因偶然發(fā)現(xiàn)乳腺無痛性腫塊就診，一般無乳頭溢液和乳頭凹陷等表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。診斷前多無急性髓性白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）病史。本例患者就是無意間發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，影像學檢測無特征性表現(xiàn)，與文獻報道一致。乳腺的GS大多伴發(fā)AML，也可發(fā)生于慢性粒細胞白血病急變前期或骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化期，少數(shù)乳腺孤立性GS可先于髓系腫瘤發(fā)生［2］。本例患者外周血檢測未見異常，因病理提示乳腺GS后進一步行骨髓檢查發(fā)現(xiàn)粒細胞白血病?？偨Y(jié)經(jīng)驗，對于粒細胞肉瘤以乳腺包塊為首發(fā)癥狀者，若外周血涂片未提示急性髓細胞白血病，需進一步行骨髓涂片，必要時完善染色體及融合基因檢測，以明確是否存在AML。

3．2 病理特點 乳腺GS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，鏡下形態(tài)易和其它小細胞腫瘤混淆，易誤診。診斷及鑒別診斷主要依靠病理組織學檢查。病理組織學診斷依據(jù)包括形態(tài)學改變和免疫組織化學檢測。形態(tài)學改變主要表現(xiàn)為：（1）局部占位性病變，大體標本切面呈綠色；（2）光鏡下觀察見瘤細胞中等大小，形態(tài)單一，大小一致，呈彌漫性增生和浸潤。免疫組織化學檢測是診斷和鑒別診斷的重要手段。乳腺GS至少表達一種以上髓系相關(guān)抗原，如MPO、溶菌酶（1ysozyme）、CD34、CD43、CD68、CD45、CD117等，其中MPO、CD68、lysozyme的敏感性和特異性均較高。因MPO對髓系細胞的高敏感性和特異性，故被認為是診斷GS的特異性抗原標記物。CD68可表達于粒系和單核細胞系中，是單核細胞的特異性標記，在 MS中的陽性率為72．5%～93%。lysozyme主要表達于粒系和單核系細胞漿，是髓細胞最敏感的標志物之一，陽性率達60%～93%，是鑒別GS和淋巴瘤的一個重要指標，但由于人體內(nèi)很多組織都含有溶菌酶，故其特異性低于MPO。CD34是造血干細胞、血管內(nèi)皮細胞和樹突狀細胞的標記，可特異性標志造血干細胞，但僅1／3的GS患者呈陽性表達［3］，其它輔助診斷的指標有CD117、CD13等。目前普遍認為，一組抗體的聯(lián)合檢測更有助于診斷。本例患者術(shù)中快速冰凍切片曾考慮乳腺小細胞惡性腫瘤可能，但術(shù)后免疫組化明確診斷為粒細胞肉瘤，故對于乳腺GS的診斷和鑒別診斷應(yīng)結(jié)合形態(tài)學與免疫表型結(jié)果進行綜合分析。

3．3 治療和預(yù)后 乳腺GS主要治療措施包括手術(shù)切除、化療、局部放療和干細胞移植。研究認為即使臨床上僅有局部乳腺腫塊，無白血病表現(xiàn)，仍應(yīng)按AML進行全身化療和／或放療［3］。聯(lián)合化療方案治療GS優(yōu)于單純手術(shù)切除及局部放療［4］。首選的化療方案是蒽環(huán)類聯(lián)合阿糖胞苷為基礎(chǔ)的方案。雖然放療對部分患者有效，但不能延緩孤立性GS向AML轉(zhuǎn)化，也不能提高長期緩解率。從1991年首次應(yīng)用異基因干細胞移植治療回腸GS開始，近年來不斷有文獻報道干細胞移植技術(shù)在GS中的應(yīng)用。Chevallier等［5］的研究提示接受異基因造血干細胞移植的GS患者5年生存率為48%，無白血病生存率為36%，高于非干細胞移植者。但另一個回顧性分析［6］卻發(fā)現(xiàn)干細胞移植患者生存期無明顯延長。因此，干細胞移植是否能延長GS患者生存期有待大樣本多中心研究。

GS預(yù)后差，平均生存期為2．5～22個月，但也有部分患者通過化療可以得到長時間緩解。Garcia等［7］報道2例完全緩解達10年之久，其中1例還曾2次復(fù)發(fā)，通過化療完全緩解，長達31年仍存活。本例患者確診后除進行局部乳腺腫塊切除外，還按AML采用DA方案進行全身化療，隨訪6個月，乳腺無腫塊，外周血及骨髓涂片未見異常。

總之，乳腺GS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診，病理組織形態(tài)改變和免疫組化染色是確診的主要手段，早期確診和早期全身化療是提高生存率的關(guān)鍵。

［1］ 郭慶，王彩霞，陸珍鳳，等．乳腺粒細胞肉瘤3例臨床病理分析［J］．診斷病理學雜志，2013，20（1）：13－16．

［2］ Cui Y，Zhou JL，Wu JH，et al．Synchronous granulocytic sarcoma of the breast and spine：a case report and review of the literature［J］．Chin Med J，2008，121（18）：1854－1856．

［3］ Dohner H，Estey EH，Amadori S，et al．Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults：recommendations from an international expert panel on behalf of the European Leukemia Net［J］．Blood，2010，115（3）：53－474．

［4］ Delporte F，Voorhoopf LJ，Lodewyck T，et al．Primary granulocytic sarcoma of the breast：a case report and review of the literature［J］．Eur J Gynaecol Oncol，2011，32（4）：425－438．

［5］ Chevallier P，Mohty M，Lioure B．Allogeneic hematopoietic stem－cell transplantation for myeloid sarcoma，a retrospective study from the SFGM－TC［J］．J Clin Oncol，2008，26（30）：4940－4943．

［6］ Tsung－Yu Lan，Dong－Tsamn Lin，Hwei－Fang Tien，et al．Prognostic factors of treatment outcomes in patients with granulocytic sarcoma［J］．Acta Haematol，2009，122（4）：238－246．

［7］ Garcia MG，Deavers MT，Knoblock RJ，et al．Myeloid sarcoma involving the gynecologic tract［J］．Am J Clin Pathol，2006，125（5）：783－790．