任習光王曉萍

·經(jīng)驗與教訓·

雙側聲帶息肉術后急性焦慮發(fā)作誤診誤治分析*

任習光1王曉萍2

目的 分析急性焦慮發(fā)作的臨床特征，提高非精神科醫(yī)師對焦慮癥的識別能力。方法 回顧性分析1例雙側聲帶息肉術后出現(xiàn)急性焦慮發(fā)作患者的臨床資料，并復習相關文獻，分析其誤診誤治的原因。結果 該患者女性49歲，雙側聲帶息肉術后第4天突感呼吸困難，情緒非常驚恐，有瀕死感，急行氣管切開術后癥狀緩解，但此后至氣管切開術后第5天氣管套管堵管期間反復感“呼吸困難”，煩燥，體檢無缺氧體征，經(jīng)精神科醫(yī)師會診了解到其術前對手術較恐懼，緊張，結合其臨床表現(xiàn)確診為急性焦慮發(fā)作，口服抗焦慮藥及心理疏導，一周后出院，繼續(xù)在精神科門診抗焦慮治療一年痊愈。對急性焦慮發(fā)作的臨床認識不足是該病例誤診誤治的原因。結論 以呼吸困難為突出表現(xiàn)的急性焦慮發(fā)作主要表現(xiàn)為突然發(fā)作、反復出現(xiàn)呼吸困難伴強烈驚恐體驗及瀕死感等，實驗室檢查及體檢均無缺氧征，應采用抗焦慮藥物及心理疏導治療。

呼吸困難； 焦慮癥

焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的精神障礙，因焦慮的癥狀涉及全身各系統(tǒng)，故在綜合醫(yī)院各臨床科室都有以不同癥狀就診的患者?，F(xiàn)報道1例雙側聲帶息肉術后出現(xiàn)急性焦慮發(fā)作患者的診治經(jīng)過，以提高非精神科醫(yī)師對焦慮癥的識別能力。

1 病例資料

患者，女性，49歲，因聲嘶發(fā)現(xiàn)聲帶息肉七年余，加重3月，以“雙側聲帶息肉”收住耳鼻咽喉-頭頸外科。入院后各項術前檢查結果正常，在全麻下經(jīng)支撐喉鏡行雙側聲帶息肉摘除術，手術經(jīng)過順利，術后前三天訴咽部疼痛，無呼吸及吞咽困難，未訴其他不適；術后第四天零時患者突感“呼吸困難”，情緒非常驚恐，體檢見患者呈“吸氣性呼吸困難”，但無口唇紫紺及吸氣性喉喘鳴，軟腭輕度水腫，分兩次靜脈推注地塞米松25毫克，并給予地塞米松5 mg及復方腎上腺素霧化吸入后，患者呼吸困難無明顯緩解，情緒更加驚恐，伴有瀕死感，疑為急性喉梗阻，遂于局麻下行氣管切開術，術后患者呼吸困難緩解。但氣管切開術后幾天內，患者反復感呼吸困難，情緒煩躁，觀察氣管套管通暢，患者無缺氧體征，于氣管切開術后第5天行氣管套管堵管，堵管后患者訴呼吸不暢，胸部壓迫感，情緒非常緊張，急查胸片、心電圖、心梗四項、血電解質及血氣分析，結果均正常，進一步詢問病史得知患者平時遇事容易著急，術前緊張，擔心手術出意外，考慮其呼吸困難發(fā)作可能為非器質性原因，經(jīng)精神科專科醫(yī)師會診，根據(jù)其病史及臨床表現(xiàn)確診為急性焦慮發(fā)作，給予賽樂特片、勞拉西泮片口服及心理疏導，癥狀緩解，一周后出院，繼續(xù)在精神科門診抗焦慮治療一年痊愈。

2 討論

焦慮癥屬于神經(jīng)癥性障礙，根據(jù)發(fā)作形式和臨床表現(xiàn)分為慢性焦慮癥和急性焦慮癥（急性焦慮發(fā)作），急性焦慮發(fā)作又稱驚恐障礙，其主要表現(xiàn)是突然發(fā)作的、不可預測的、反復出現(xiàn)的、強烈的驚恐體驗，一般歷時5～20分鐘，伴瀕死感或失控感，患者常體驗到瀕臨災難性結局的害怕和恐懼，并伴有自主神經(jīng)功能失調的癥狀，如出汗、胸悶、呼吸困難或過度換氣、心動過速、心率不齊、頭痛、頭昏、四肢麻木和感覺異常等［1］。急性焦慮發(fā)作時伴有的自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)涉及全身各系統(tǒng)，缺乏特異性，這些癥狀往往使患者就診于急診科或綜合醫(yī)院各科，而非精神科醫(yī)師對這些癥狀的識別有限，往往誤診為其他軀體疾病，如將心慌、胸悶、出汗誤認為心臟病發(fā)作，將呼吸困難、咽部梗阻感等考慮為呼吸系統(tǒng)疾病，延誤患者的診斷和治療，因此對急性焦慮發(fā)作的識別和鑒別診斷非常重要［2，3］。

回顧本病例的表現(xiàn)及診治經(jīng)過，其術后第四天零時突感咽痛、“呼吸困難”，但沒有口唇紫紺等缺氧的表現(xiàn)，給予對癥處理后呼吸困難的癥狀并未緩解，患者情緒更加驚恐，主觀癥狀更重，因對急性焦慮發(fā)

作缺乏認識，醫(yī)師并未意識到該患者因聲帶息肉手術后急性焦慮發(fā)作，而是考慮患者有喉部手術后局部水腫導致喉梗阻的可能，故緊急進行了氣管切開術，可見，導致本病例誤診誤治的主要原因是對急性焦慮發(fā)作的臨床癥狀缺乏識別能力。而氣管切開術后該患者呼吸困難緩解，是因為局麻有一定的鎮(zhèn)靜作用，并對患者有強烈的暗示作用，且急性焦慮發(fā)作驚恐體驗一般歷時5～20分鐘，因此氣管切開術緩解了患者的焦慮發(fā)作，并非緩解了“呼吸困難”。仔細分析該患者的臨床表現(xiàn)，其呼吸困難為突然發(fā)生且反復發(fā)作，但并無缺氧癥狀及體征，若在監(jiān)護下繼續(xù)觀察，并進一步了解其既往史，患者性情較急躁，術前對手術較恐懼，則有可能認識到其“呼吸困難”與心因性原因有關，應及時經(jīng)?？漆t(yī)師會診確診其“呼吸困難”只是急性焦慮發(fā)作伴發(fā)的神經(jīng)功能失調的癥狀之一，給予苯二氮卓類藥物即可有效緩解其“呼吸困難”［4］，可避免行氣管切開術。

據(jù)報道，在綜合醫(yī)院就診患者中自主急性焦慮發(fā)作（驚恐障礙）占1.1%，在各種形式的焦慮障礙中約占15%［5］。而我國綜合醫(yī)院醫(yī)師對心理障礙患者總體識別率低，尤其當焦慮和抑郁障礙與軀體疾病并存時，其識別和治療率更低；以上海內科醫(yī)師為例，對心理障礙識別率僅為15.9%，遠低于同期調查的中位數(shù)水平［6］。若驚恐障礙患者臨床表現(xiàn)以急性軀體癥狀為主，首先就診于綜合性醫(yī)院的其他相關?？贫蔷窨疲话凑`診的疾病進行治療，故綜合醫(yī)院各科醫(yī)生應了解驚恐障礙發(fā)作的臨床表現(xiàn)、特點，具備早期識別的能力，如果發(fā)現(xiàn)患者的主訴重于檢查結果，不能用某一系統(tǒng)疾患解釋時，應想到該病的可能，及時請?？漆t(yī)師會診，避免漏診、誤診，并使患者得到規(guī)范治療［7］。

1 郝偉，于欣.精神病學［M］.第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.124～127.

2 吳衛(wèi)珍，石愛萍.綜合醫(yī)院驚恐障礙誤診原因分析［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2006，15：361.

3 劉曉暉.急診科驚恐障礙誤診分析［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2010，29：81.

4 魏鏡，唐宏宇.綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務基本技能［M］.北京：中華醫(yī)學電子音像出版社，2014.113～142.

5 魏鏡，武力勇.驚恐障礙48例的軀體癥狀［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2005，4：348.

6 肖世富，嚴和耽，陸余芬，等.世界衛(wèi)生組織初級衛(wèi)生保健病人心理障礙合作研究的上海樣本結果［J］.中華精神科雜志，1997，02：27.

7 費春華，卞慧蓮，張平，等.驚恐障礙誤診62例分析［J］.臨床誤診誤治，2013，26：37.

（2015-01-13收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.029

時間：2015-4-23 11：13

R767.4；R749.7+2

A

1006-7299（2015）03-0326-02

* 國家科技十二五支撐計劃項目（2012BAI01B00）

1 武漢大學發(fā)展與教育心理研究所（武漢 430072）； 2 武漢大學人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心

王曉萍（Email：wxp57@163.com）

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