任子夫

D二聚體陰性肺栓塞誤診為急性冠脈綜合征1例

任子夫

目的 探析D二聚體陰性肺栓塞診斷的臨床依據(jù)。方法 我科發(fā)現(xiàn)D二聚體陰性PTE誤診為急性冠脈綜合征1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)患者誤診因素以及臨床特征進(jìn)行探析。結(jié)果 患者入院后胸悶、氣短，伴胸骨后燒灼樣疼痛，急診查心電圖提示：竇性心律，V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，入院后各方面指標(biāo)顯示與急性冠脈綜合癥的癥狀基本符合，初診為急性冠脈綜合癥。結(jié)論對(duì)于由于呼吸困難，胸痛等被診斷為急性冠脈綜合癥的患者來說，一旦出現(xiàn)臨床癥狀與診斷依據(jù)不符合是，特別是出現(xiàn)冠心病常規(guī)治療無法獲得良好的效果或者重癥低氧血癥時(shí)，則應(yīng)該及時(shí)檢查、診斷是否為D二聚體陰性肺栓塞。

肺栓塞；D二聚體陰性；急性冠脈綜合征；室性心動(dòng)過速；暈厥

肺栓塞（PE）是指栓塞物經(jīng)靜脈堵塞在肺動(dòng)脈及其分支，阻礙組織血液供應(yīng)引起的疾患，常見栓子為深靜脈血栓，亦有脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞等非血栓性栓子。D二聚體對(duì)肺血栓栓塞（PTE）有重要排除診斷價(jià)值，若其含量低于500μg/L時(shí)，可基本排除PTE[1]?，F(xiàn)將我科發(fā)現(xiàn)D二聚體陰性PTE誤診為急性冠脈綜合征1例分析如下。

1 臨床資料

患者女，61歲，20天前勞動(dòng)過程中出現(xiàn)胸悶、氣短，伴胸骨后燒灼樣疼痛，無其他伴隨癥狀，休息數(shù)分鐘癥狀即緩解，后上訴癥狀反復(fù)發(fā)作，均在體力活動(dòng)中出現(xiàn)，短時(shí)間休息后可自行緩解，2天前再次出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，疼痛性質(zhì)較前劇烈，大汗、惡心，癥狀持續(xù)半小時(shí)后稍緩解，急診查心電圖提示：竇性心律，V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，急診以冠心病收入我院心內(nèi)科。入科后仍有胸悶、氣短癥狀，血壓102/72mmHg，心率80次/分，心肺聽診無異常，無雙下肢浮腫。急查心肌酶：Myo66ng/ml，CK-MB6.2ng/ml，TNI0.051ng/ml，D 二聚體＜500μg/L；血?dú)夥治觯篜aO268mmHg，PaCO231mmHg，SO295%。初步診斷急性冠脈綜合征，給予雙聯(lián)抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)冠、保護(hù)心肌等治療，CCU監(jiān)護(hù)過程中2次出現(xiàn)室性心動(dòng)過速并暈厥，緊急復(fù)律后患者轉(zhuǎn)醒，急診冠脈造影術(shù)提示：各冠脈血管主干及分支無狹窄，除外冠心病可能。術(shù)后復(fù)查心肌酶、D二聚體正常，床旁超聲心動(dòng)圖未見異常；下肢靜脈超聲：右下肢小隱靜脈及脛后靜脈血栓形成；急查肺動(dòng)脈CTA提示：雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞（雙側(cè)肺動(dòng)脈干及遠(yuǎn)端）。給予尿激酶溶栓，并加用低分子肝素及華法林抗凝治療。

2 結(jié)果

該患者采取針對(duì)性的措施進(jìn)行治療后，監(jiān)測(cè)INR維持2-3，患者胸悶、氣短癥狀逐漸緩解，未再出現(xiàn)胸痛。8天后復(fù)查肺動(dòng)脈CTA：肺動(dòng)脈血栓消失，患者治愈出院。

3 討論

作者單位：125000遼寧省葫蘆島市解放軍第313醫(yī)院心內(nèi)科

國(guó)外PE發(fā)病率很高，僅美國(guó)每年的發(fā)病率即可達(dá)到60萬，其中約1/10在1小時(shí)內(nèi)死亡，余下的仍有1/3死亡，占人口死因第三位，雖然我國(guó)尚無確切的流行病學(xué)資料，但由于人口眾多、下肢深靜脈血栓形成等靜脈血栓性疾病發(fā)病率較高，估計(jì)PE的絕對(duì)發(fā)病數(shù)要高于美國(guó)[2]。由于此病漏診率、誤診率、發(fā)病率、死亡率均高，已成為嚴(yán)重危害患者健康和生命質(zhì)量的重大醫(yī)療問題。因此，早診斷對(duì)于肺栓塞的治療及預(yù)后起到至關(guān)重要的作用[3]。目前普遍認(rèn)可的肺栓塞診斷金標(biāo)準(zhǔn)包括肺動(dòng)脈CTA或介入肺動(dòng)脈造影等，但因其檢查程序復(fù)雜，造影劑過敏及腎損害，部分患者病情不允許等因素，并不是所有疑診PTE患者均適合做上述檢查。D二聚體敏感性強(qiáng)、陰性預(yù)測(cè)值較高，用于急性肺栓塞的排除診斷，但D二聚體陰性患者中仍有0.3-5.6%存在肺栓塞，當(dāng)栓子較小、纖溶酶原減少、栓子出現(xiàn)在遠(yuǎn)端、在發(fā)病較早期或較晚期都有可能得到D二聚體陰性的檢驗(yàn)結(jié)果[4]。綜上所述，臨床首診醫(yī)師一定要提高對(duì)急性肺栓塞的警惕，特別是D二聚體陰性的疑似患者，詳細(xì)詢問病史及體格檢查，結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲、動(dòng)脈血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)檢查方法，綜合分析，理性判斷，最大程度避免誤診漏診，提高搶救成功率[5]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)．肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(3):259

[2]陳灝珠,林果為．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．第十三版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1859-1864

[3]Keeling MD,Mackie IJ,Moody A,et al．The diagnosis of deep vein thrombosis in sumptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimer assays to reduce the need for diagnostic imaging[J]．Brit J Haem,2004,124(1):15-25

[4]王瓊康,黃曉蓮,張?jiān)茝?qiáng),等．50例急性肺栓塞臨床診治分析[J]．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(1):46-47．

[5]張冬,王慧敏,何慧潔,等．腦鈉肽對(duì)急性肺栓塞預(yù)后的評(píng)估[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(21):152-153．

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