涂國(guó)紅

1例高齡患者起搏器植入術(shù)后心肌穿孔的護(hù)理

涂國(guó)紅

高齡；起搏器；心肌穿孔；護(hù)理

1 病例介紹

患者男性，82歲，2013年10月11日入院前2小時(shí)，患者因入睡困難出現(xiàn)胸悶，心電圖示房顫心律，為診治入院。既往有高血壓病、肺纖維化使用激素治療等病史。Holter檢查示：最快心率156次/分，最慢心率36次/分，大于2秒長(zhǎng)間歇121次，最長(zhǎng)3.3秒。診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，10月25日置入Medtronicinc SESR01型起搏器。術(shù)后第5天，患者休息時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)搏動(dòng)性刺痛，心電圖示心房起搏心律，心室率64次/分。二尖瓣及三尖瓣聽(tīng)診區(qū)新出現(xiàn)3/6級(jí)收縮期雜音。起搏器功能測(cè)試發(fā)現(xiàn)心室感知功能異常。床旁胸片提示右心室內(nèi)電極位置異常，不除外電極所致心肌穿孔。超聲心動(dòng)圖右室內(nèi)起搏導(dǎo)絲在右室心尖沿室間隔右室面穿入心包腔。經(jīng)院內(nèi)外會(huì)診，術(shù)后第7天入導(dǎo)管室行起搏電極拔除及重置術(shù)，拔除原心室電極，將Medtronicinc 5076-58cm螺旋電極送入右室流出道，起搏功能測(cè)試正常。隨后患者安返監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療和康復(fù)，患者病情平穩(wěn)后于2013年11月10日出院。

2 護(hù)理問(wèn)題及問(wèn)題存在原因分析

2.1 疼痛 該患者術(shù)后疼痛與起搏電極導(dǎo)線(xiàn)誤穿透心肌進(jìn)入心包腔有關(guān)[1]?；颊咝g(shù)后第5天上午休息時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈搏動(dòng)性刺痛。下午和夜間反復(fù)發(fā)作，疼痛呈陣發(fā)性，無(wú)胸悶、憋氣，持續(xù)1-2分鐘。

2.2 心肌穿孔及穿孔后易發(fā)生猝死的危險(xiǎn) 該患者出現(xiàn)電極導(dǎo)線(xiàn)誤穿透心肌進(jìn)入心包腔的直接危害為心包積血、心包壓塞甚至發(fā)生猝死[2]。如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的疼痛是心肌穿孔所致，穿孔后心肌損傷進(jìn)一步增大很快就會(huì)引起心包積血，積血量增加導(dǎo)致心包填塞，救治不及時(shí)易發(fā)生猝死。

3 護(hù)理措施

3.1 相關(guān)的心肌穿孔預(yù)防措施是重中之重（1）絕對(duì)臥床休息，術(shù)后平臥24-48小時(shí)，沙袋壓迫6-8小時(shí)，盡量保持舒適體位。（2）做好術(shù)后體位活動(dòng)的健康宣教，如有必要使用約束帶，約束病人術(shù)側(cè)肢體，防止術(shù)側(cè)體位過(guò)大活動(dòng)導(dǎo)致電極脫位或穿孔。（3）做好相關(guān)的健康宣教和心理護(hù)理工作。如1周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體避免外展，3周內(nèi)避免術(shù)側(cè)提重物；定期和病人交流，解決病人的顧慮，讓病人愉快的配合，促進(jìn)康復(fù)。

3.2 做好病情觀察（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)護(hù)主要檢測(cè)起搏信號(hào)是否正常。當(dāng)發(fā)生電極穿孔或脫位時(shí)，心電監(jiān)護(hù)的的起搏信號(hào)就會(huì)不出現(xiàn)或不正常，及時(shí)提醒我們要給予調(diào)整或治療。該患者植入永久性起搏器，正常的起搏信號(hào)應(yīng)該為心房、心室起搏信號(hào)，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)只有心房起搏信號(hào)，提示我們可能發(fā)生心室起搏電極位置異常，因此持續(xù)心電監(jiān)護(hù)很重要。（2）密切觀察生命體征。病人出現(xiàn)原因不明的胸痛、血壓偏低、心率加快、氣促、煩躁不安、膈肌刺激、局部肌肉刺激等癥狀均要引起臨床護(hù)士的高度警惕，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理。該患者出現(xiàn)疼痛與傷口出現(xiàn)的疼痛要鑒別。（3）給予半臥位。有利于減輕疼痛，減少電極進(jìn)一步穿孔的可能性。（4）持續(xù)吸氧（5-7L/min，SPO295%）。（5）出現(xiàn)疼痛時(shí)及時(shí)建立觀察表。依據(jù)表格可持續(xù)、全面觀察病人疼痛的性質(zhì)、時(shí)間，為診療結(jié)果提供及時(shí)有力的依據(jù)。

3.3 起搏器術(shù)后綜合征的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 起搏器綜合征主要表現(xiàn)為心悸、頭暈、低血壓、黑蒙、眩暈和心衰等異常現(xiàn)象，起搏導(dǎo)線(xiàn)移位、起搏電極耗盡等易出現(xiàn)[3]，護(hù)理上要及時(shí)觀察和處理，備好急救物品和藥品。該患者雖未出現(xiàn)起搏器術(shù)后綜合征，但我們?nèi)匀灰龊妙A(yù)見(jiàn)性護(hù)理工作，避免發(fā)生。

4 病例討論

4.1 電極穿孔引起的疼痛與術(shù)后傷口引起的疼痛有本質(zhì)的區(qū)別，要及時(shí)鑒別該患者起始癥狀為疼痛，易與起搏器植入后傷口疼痛混淆，臨床一線(xiàn)的護(hù)理觀察極為重要[4]。護(hù)士觀察中發(fā)現(xiàn)：該患者主訴疼痛和一般起搏器術(shù)后患者主訴疼痛的時(shí)間和性質(zhì)不一致。該患者主訴疼痛不是連續(xù)性，而是和患者體位的變化有關(guān)，呈陣發(fā)性，患者每變換體位就加重心前區(qū)疼痛，且疼痛性質(zhì)為心前區(qū)搏動(dòng)性刺痛，因此將患者的特殊情況及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，及早報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)處理并提供資料（疼痛發(fā)作的時(shí)間和體位記錄表），為早期判斷患者起搏電極出現(xiàn)穿孔并及時(shí)救治贏得寶貴時(shí)間。

4.2 心肌穿孔較為罕見(jiàn) 起搏電極相關(guān)的心肌穿孔是指永久性或臨時(shí)起搏器植入術(shù)中，電極導(dǎo)線(xiàn)誤穿透心肌進(jìn)入心包腔導(dǎo)致心包填塞帶來(lái)相應(yīng)危害的一種并發(fā)癥[5]。據(jù)報(bào)道，心肌穿孔的發(fā)生率僅為0.6-5.2%，是起搏器置入術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6]，該患者發(fā)生心肌穿孔較為罕見(jiàn)，究其原因有①患者高齡；②心肌條件相對(duì)較差，尤其存在缺血性心肌壞死，心肌變??；③該患者使用的起搏電極為主動(dòng)固定電極，主動(dòng)固定電極的螺旋端為1.8mm，右心房壁為2mm，右心室壁為4-5mm，主動(dòng)固定電極導(dǎo)線(xiàn)螺旋端發(fā)生心肌穿孔的概率較高；④該患者既往有肺纖維化等病史，長(zhǎng)期使用激素使心肌纖維化程度加重等。

總之，該例患者護(hù)理觀察和處理措施有效得當(dāng)，避免了患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的可能，為維持病人的生命體征，改進(jìn)病人的生活質(zhì)量起到了重要作用。

作者單位：100853中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院南樓心臟監(jiān)護(hù)室

[1]Vlay SC．Complications of active-fixation electrodes[J]．Pacing Clin Electrophysiol．2002:25(8):1153-1154．

[2]耿仁義,朱中林,華偉．實(shí)用心臟起搏技術(shù)[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社,2005,6．

[3]李學(xué)斌,王斌,劉書(shū)旺,等．起搏電極導(dǎo)線(xiàn)穿孔臨床特點(diǎn)及處理[J]．臨床心血管病雜志,2008,24(8):565-567．

[4]耿霞．心律失?；颊咝兄鲃?dòng)固定電極起搏器置入術(shù)的護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(2A):52-53．

[5]陳健．639例永久起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥原因及處理方法的分析[J]．心腦血管病防治,2012,12(5):390-392．

[6]李永東,魏莉娜,董春花．永久起博器電極穿孔1例[J]．中國(guó)心血管雜志,2011,16(3):238-239．

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