楊慧玲 路徳艷

慢性乙型重型肝炎合并多部位曲霉菌感染1例的臨床護(hù)理

楊慧玲 路徳艷

重型肝炎；曲霉菌；感染；護(hù)理

近年來，深部曲霉菌感染在國內(nèi)外醫(yī)院發(fā)病率越來越高，侵襲性肺部曲霉菌感染多發(fā)生在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，預(yù)后差，病死率達(dá)50%-100%[1]，而CNS曲霉菌感染是曲霉菌屬所致感染中最為致命的類型，因診斷困難、治療棘手其死亡率超過90%[2]。慢性重型肝炎患者免疫功能低下，易繼發(fā)真菌感染（16.67%），加重肝功能衰竭，促使病情惡化[3]。2014年7月我科收治1例慢性乙型重型肝炎合并肺部、CNS及皮膚曲霉菌感染，經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，患者痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

患者男，46歲，主因間斷乏力15年，加重伴納差、尿黃10余天入院，體格檢查：皮膚及鞏膜重度黃染。輔助檢查：肝功：總膽紅素542.09umol/L。乙肝DNA定量：6.26*105IU/ml。上腹部CT平掃+增強(qiáng)：“肝硬化，脾大”。腹部彩超：“肝彌漫性病變、脾大、淤膽”。入院診斷：“病毒性肝炎乙型慢性重型”。入院后給予恩替卡韋抗病毒、保肝、退黃治療，效果不佳，行5次血漿置換及1次血漿吸附治療。入院第八天查血白細(xì)胞12.66*109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.7%，胸部CT提示“兩肺下葉間質(zhì)性改變”，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，行多次血培養(yǎng)，均為陰性，后血常規(guī)白細(xì)胞持續(xù)升高，半乳甘露聚糖（GM）I=0.48，于入院第十一天時聯(lián)合氟康唑抗真菌治療，效果不佳，血白細(xì)胞21.58*109/L，膽紅素升高至689umol/L。入院第十五天行第五次血漿置換后拔除股靜脈置管，行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)提示為陰性。入院第十八天查血白細(xì)胞32.69*109/L，體溫升高至37.8℃，口腔可見真菌斑，胸部CT提示：“雙肺下肺背炎癥，雙肺下葉間質(zhì)性改變，雙側(cè)胸腔少量積液，右肺上葉多發(fā)微結(jié)節(jié)”，痰培養(yǎng)可見曲霉菌生長，臨床診斷為肺部曲霉菌感染，給予卡泊芬靜抗真菌治療。入院第二十天右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)一綠豆大小破潰，右足底內(nèi)側(cè)可見一1.5cm2大小皮下硬結(jié)。入院第三十天肝功損害繼續(xù)加重，凝血功能差，F(xiàn)IB1.08g/L，患者突然出現(xiàn)抽搐、雙眼上翻、全身抖動、意識不清，24小時內(nèi)癥狀反復(fù)出現(xiàn)多次，每次持續(xù)2-5分鐘后意識恢復(fù)，頭顱MRI增強(qiáng)回報：雙側(cè)大腦半球、中腦、左側(cè)小腦多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化病灶，符合感染病變強(qiáng)化特征，結(jié)合臨床資料考慮真菌腦內(nèi)播散可能性大。右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚破潰處形成一直徑0.5cm，深1cm潛行，右足底內(nèi)側(cè)皮下紅腫硬結(jié)變軟，直徑約3cm，有波動感，穿刺可抽出膿性分泌物，分泌物培養(yǎng)為黃曲霉菌，臨床診斷為黃曲霉敗血癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌感染，給予加用伏立康唑抗真菌，預(yù)防腦水腫，積極治療原發(fā)病及血漿、蛋白支持治療，患者體溫逐漸下降，皮膚潛行及膿腫縮小，無癲癇發(fā)作，血常規(guī)及肝功逐漸好轉(zhuǎn)，治療有效，住院44天后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 ?？谱o(hù)理

2.1.1 抽搐的護(hù)理 取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，備好負(fù)壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物及嘔吐物，給予吸氧，加床欄，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜及降顱壓藥物，觀察患者抽搐時病情及生命體征變化、發(fā)作頻率及伴隨癥狀并做好記錄，抽搐間歇期應(yīng)保持病室安靜，避免強(qiáng)光、聲音刺激，床前應(yīng)有專人陪護(hù)，以防患者突然抽搐發(fā)生自傷等情況。本例患者入院三十天出現(xiàn)抽搐，經(jīng)積極對癥治療、護(hù)理，患者抽搐次數(shù)、持續(xù)時間逐漸減少，抽搐2日后未再發(fā)作。

2.1.2 皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔干燥，做好預(yù)防消毒工作，減少內(nèi)源性真菌感染的機(jī)會。本患者右大腿內(nèi)側(cè)及右足底內(nèi)側(cè)皮損處膿性分泌物多，使用依沙丫啶紗條填塞或覆蓋，每日換藥1次，注意增大消毒面積，避免傷口分泌物污染其他部位皮膚。經(jīng)換藥處理4天分泌物明顯減少，第7天開始每日給予Ⅲ型安爾碘消毒后外涂皮膚生長因子，2周后潛行變淺，膿腫縮小，至出院時皮膚潛行已基本消失，右足底膿腫縮小為直徑約1cm，護(hù)理措施有效。

2.1.3 消毒隔離 給予單間隔離，病房每日通風(fēng)、換氣，保持干燥，紫外線消毒2次/日，床單元及地面均使用1000mg/L有效氯消毒液消毒2次/日，房間內(nèi)使用的通風(fēng)、換氣設(shè)備如空調(diào)的過濾網(wǎng)每周清洗并使用1000mg/L有效氯消毒液消毒一次，接觸患者時應(yīng)按照接觸隔離進(jìn)行防護(hù)措施，患者產(chǎn)生的生活垃圾應(yīng)按醫(yī)療垃圾進(jìn)行處理。

2.1.4 用藥護(hù)理 抗真菌藥物是治療曲霉菌感染的重要手段之一，本例患者先給予卡泊芬靜50mg加入0.9%氯化鈉250ml中靜脈點滴，感染未見控制，于入院三十天改為伏立康唑200mg加入0.9%氯化鈉100ml中靜脈點滴，每12小時1次輸注，用藥時應(yīng)注意伏立康唑加藥前需用專用溶媒溶解靜止30分鐘以上，輸入速度不超過3mg/kg/h，1-2h內(nèi)輸完。

2.2 一般護(hù)理

2.2.1 口腔護(hù)理 用氟尿嘧啶漱口液漱口4次/日，避免將外源性真菌帶入深部組織，注意觀察口腔有無真菌斑，對可疑病灶及時采集標(biāo)本送檢。本例患者給予以上措施，出院前口腔真菌斑已完全消失。

2.2.2 管道護(hù)理 本例患者行右側(cè)股靜脈置管，給予Ⅱ型安爾碘換藥隔日一次，保持敷料清潔干燥，每2小時觀察1次，告知患者絕對臥床，右下肢避免彎曲受壓，行血液凈化治療時嚴(yán)格無菌操作，患者于入院十五天拔除置管，行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為陰性。

2.2.3 飲食護(hù)理 由于慢性肝病疾病本身的影響，患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良，且凝血功能低下，飲食上應(yīng)給予低脂、低蛋白、高熱量、高維生素的軟食，注意觀察患者有無消化道癥狀，大便顏色及性狀，必要時給予靜脈補(bǔ)充白蛋白、血漿等支持治療，以盡量改善患者機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，有利于防止繼發(fā)真菌感染。

2.3 病情觀察 臨床護(hù)理觀察十分重要。我們給予患者心電監(jiān)測，每小時記錄血壓、心率和血氧飽和度，每4小時測量體溫1次，觀察患者神志、瞳孔、呼吸頻率和節(jié)律，抽搐頻率及伴隨癥狀，口腔黏膜有無白斑，皮膚有無硬結(jié)、膿腫或潛行形成。

2.4 出院指導(dǎo) 侵襲性真菌感染的治療一般需要較長時間，這取決于治療的臨床反應(yīng)、疾病的嚴(yán)重程度和被抑制的免疫功能恢復(fù)情況，所以需要對患者出院后的服藥、飲食、復(fù)查和自我監(jiān)測等進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)。囑患者繼續(xù)恩替卡韋抗病毒治療；繼續(xù)口服伏立康唑，至少12周；服藥期間勿隨意停藥或減量；每兩周復(fù)查肝腎功；每月復(fù)查胸部CT、頭顱MRI增強(qiáng)。若有不適，門診隨診。

3 結(jié)果

患者出院后1月復(fù)查肝功正常，胸部CT示兩肺炎癥較前好轉(zhuǎn)；頭顱MRI增強(qiáng)示雙側(cè)大腦半球、中腦、左側(cè)小腦多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化病灶較出院時明顯縮小，數(shù)目減少，提示抗真菌治療有效。

4 討論

重型肝炎由于肝功能嚴(yán)重障礙，免疫功能低下，極易造成機(jī)體微生態(tài)失衡，條件致病菌得以生長，因病情兇險治療困難而嚴(yán)重影響其愈后。感染真菌屬種雖然仍以白念珠菌為主，但曲霉菌有上升趨勢[4]，曲霉菌屬現(xiàn)已成為免疫功能低下患者發(fā)病和死亡的重要原因[5]。其次，重型肝炎并發(fā)真菌感染臨床多不典型，易與肝病癥狀相混淆，早起診斷比較困難，致使抗真菌治療較晚，真菌感染多已擴(kuò)散，增加了治療難度。本例患者在重癥肝炎的基礎(chǔ)上同時存在肺部、皮膚和CNS曲霉菌感染，病情危重，且由于機(jī)體免疫力低下、肝功能不全，藥物難以選擇，臨床上難以控制，降低曲霉菌感染發(fā)生率和病死率的關(guān)鍵在于提高對真菌感染的認(rèn)識、早期預(yù)防，治療原發(fā)病，感染后的有效措施是規(guī)范的抗真菌治療、嚴(yán)密的病情觀察、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離以及合理的營養(yǎng)支持。

作者單位：710061西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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