李太元 張光明 王靖宇

腔鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)尿道會師術治療復雜性尿道狹窄

李太元 張光明 王靖宇

目的 探討腔鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)尿道會師術治療復雜性尿道狹窄的臨床價值。方法 43例男性復雜性尿道狹窄患者，經(jīng)尿道外口置入尿道內(nèi)切開鏡，經(jīng)膀胱造瘺口置入軟性膀胱鏡并進入尿道，經(jīng)腔鏡插入導尿管至狹窄處或尿道閉鎖處，沿此導管用鈥激光切開狹窄段、切除瘢痕組織，直至電切鏡鞘通過狹窄段，伴有結(jié)石行鈥激光碎石。術后留置F22雙腔尿管2-4周，拔除尿管排尿正常后拔除膀胱造瘺管，拔除尿管后視情況定期行尿道擴張術。結(jié)果 所有患者手術均成功完成。拔除導尿管后可自行排尿，且通暢，無嚴重并發(fā)癥。平均手術時間140min，平均最大尿流率（17．5±2．7）ml/s。隨訪期間4例患者行尿道擴張術。結(jié)論 腔鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)尿道會師術治療復雜性尿道狹窄，方法簡單易行，提高準確率，療效肯定。

復雜性尿道狹窄；會師術；腔鏡；鈥激光

尿道狹窄原因復雜多樣，主要以外傷、炎癥、醫(yī)源性損傷等最為常見。臨床常用的治療方案包括尿道擴張術、尿道冷刀內(nèi)切開術、電切開術以及開放手術等，各有優(yōu)勢及不足，一般而言，冷刀內(nèi)切開是治療此類疾病的首選方案[1]，但對于復雜性尿道狹窄的患者而言，單純采取內(nèi)切開術很難達到令人滿意的療效。隨著腔鏡技術的高速發(fā)展，泌尿外科手術方案也有了新的選擇。筆者嘗試采用腔鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)尿道會師術治療復雜性尿道狹窄取得了較好成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例尿道狹窄的男性患者于2007年10月-2011年4月在我院泌尿外科住院行治療。年齡35-78歲，平均55歲，病史1-3年不等。術前均行順行或逆行尿道造影，均被確診為尿道狹窄，且無手術禁忌癥。其中長段尿道狹窄及多段尿道狹窄10例，伴有假道的尿道狹窄患者8例，伴有尿道閉鎖的患者2例，伴有尿道結(jié)石的尿道狹窄患者23例。26例患者術前行尿流動力學測尿流率為（1.0-7.5）ml/s，平均最大尿流率（4.0±2.1）ml/s。

1.2 治療方法 入院后所有患者因排尿困難均行恥骨上膀胱造瘺術，術前給予抗感染治療。持續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位。經(jīng)尿道口置入內(nèi)切開鏡（Olympus公司），經(jīng)膀胱造瘺口置入一軟性膀胱鏡（德國，Wolf公司），并通過膀胱頸進入尿道，經(jīng)軟性膀胱鏡插入一細輸尿管導管，或在軟性膀胱鏡的引導下經(jīng)內(nèi)切開鏡插入一輸尿管導管，通過狹窄段進入尿道，沿此導管用內(nèi)切開刀切開狹窄段尿道。伴有尿道閉鎖的尿道狹窄：用順行置入的軟性膀胱鏡的光源作為引導，直接切開閉鎖段，然后經(jīng)內(nèi)鏡工作通道導入鈥激光光纖，調(diào)整HLM-B型 65W鈥激光機能量 1.0-1.2J，頻率 15-20Hz，功率15-24W，后尿道選擇9-12-3點方向，前尿道選擇9-6-3點方向，在張力最大處進行多點切開，速度不宜過快，深度至看到正常組織即可。之后將瘢痕組織逐個清理，修整尿道使內(nèi)壁光滑平整，對于狹窄段較長或瘢痕組織較多的患者，可先進行尿道擴張，之后再進行瘢痕的切除。伴有假道者，在膀胱鏡冷光源的引導下進行尿道狹窄處理，合并結(jié)石者同時行鈥激光碎石取石。直視下留置F22雙腔尿管，4周左右拔除導尿管，排尿正常1周后拔除膀胱造瘺管，視情況定期行尿道擴張，并測定尿流率。

2 結(jié)果

43例患者手術均成功，平均手術時間140min，術后無嚴重并發(fā)癥。留置F22雙腔尿管2-4周，拔除尿管排尿正常1周后拔除膀胱造瘺管，拔除導尿管后均可自行排尿，且排尿通暢。行尿流率測定，平均最大尿流率（17.5±2.7）ml/s。術后隨訪18個月，39例排尿通暢，4例行定期尿道擴張，其中3例患者因合并糖尿病，術后炎癥控制效果差，導致尿道再一次出現(xiàn)炎性狹窄，1例因術中行鈥激光碎石誤傷周圍組織出現(xiàn)尿道狹窄。

3 討論

尿道狹窄治療效果受狹窄程度、狹窄段長度、瘢痕化深度、合并癥以及手術方式等因素的影響，故增加臨床治療難度，尤其是復雜性尿道狹窄給臨床治療帶來較大的困難[2，3]。傳統(tǒng)的開放性手術由于存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且吻合面遺留下疤痕導致尿道瘺、尿道短縮以及復發(fā)等缺點，目前在臨床上已應用較少。而針對復雜性尿道狹窄，單純的尿道擴張術風險極大，而且容易造成正常尿道粘膜的損傷及假道，也可引起尿液外滲和尿道感染，因此進一步加重尿道狹窄[4]。隨著腔鏡技術和器材的不斷更新，腔內(nèi)治療尿道狹窄在臨床上已被廣泛應用。臨床上大部分采取逆行尿道造影，對尿道狹窄程度、長度等信息有一個詳細的了解，從而制定針對性的治療方案。術中通常選用細軟的輸尿管導管通過狹窄處，然后沿著這根導管切開狹窄段，以免誤傷尿道其他部位。

本文方法將軟性膀胱鏡經(jīng)膀胱造瘺口置入膀胱，通過膀胱頸進入后尿道，在軟性膀胱鏡的引導下置入導尿管，可直接觀察到狹窄段近端的狀況，同時確保導尿管進入尿道，防止其進入假道，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)腔鏡置入鈥激光，將尿道狹窄段切開，并去除瘢痕組織。有文獻統(tǒng)計顯示[5]，冷刀內(nèi)切開術治療復雜性尿道狹窄存在切除深度難以把握，易損傷尿道，不能充分清除疤痕組織等缺點，術中極易發(fā)生出血，對于疤痕明顯者并不適用，文中對患者進行6個月的隨訪，復發(fā)率高達68%。鈥激光的組織穿透程度僅為0.4mm，熱損傷區(qū)域也能控制在0.5-1.0mm之間，組織炎癥反應輕，并可實現(xiàn)精確切割，止血方便且效果好，激光能量可被水分充分吸收，在治療尿道狹窄的同時還能夠?qū)ο嚓P疾病如息肉、結(jié)石、腫瘤等進行治療[6]。在本組患者治療過程中發(fā)現(xiàn)，存在尿道閉鎖的患者，可用軟性膀胱鏡作為引導，選擇閉鎖組織最薄處進行切開，大大減少了組織損傷，而單純采用尿道鏡下切開很難實現(xiàn)這一點。該方法將腔鏡和鈥激光的優(yōu)點結(jié)合利用，選擇造瘺口和尿道外口為手術入口，均可在直視下進行，二者結(jié)合，一方面可減少手術時間，另一方面可降低手術難度，同時增加手術成功的機會。同時對于伴有結(jié)石患者應用鈥激光為較好選擇。

綜上所述，采用腔鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)尿道會師術治療復雜性尿道狹窄的療效確切，能夠在鏡下詳細的觀察到尿道狹窄段的解剖情況，減少了手術的盲目性。聯(lián)合鈥激光的應用減少近期和遠期并發(fā)癥的發(fā)生，取得了較好的術后效果，為治療復雜性尿道狹窄提供較好的方法。

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[3]DAS SK,KUMAR A,SHARMA GK,et al．Lingual mucosal graft urethroplasty for anterior urethral strictures[J]．Urology,2009,73(1):105-108．

[4]宋勇波,馬春清,祝存海,等．輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術治療尿道狹窄的療效觀察[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,47(6):159-160．

[5]李天祿,陳和平,楊毅,等．鈥激光內(nèi)切開術治療尿道狹窄26例分析[J]．醫(yī)學信息,2014,(19):182．

[6]張魯忠,董國勤,徐勇．鈥激光、冷刀內(nèi)切和汽化電切治療尿道狹窄的效果比較[J]．實用臨床醫(yī)學,2014,(2):42-46．

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作者單位：132011北華大學附屬醫(yī)院泌尿外科（吉林）