王曉波 王云嶺

1濱州醫(yī)學院醫(yī)學人文與社會學院，煙臺，264003;2山東大學醫(yī)學院醫(yī)學倫理學研究所，濟南，250012

隨著我國社會法治意識的增強，患者的法律權利得到較好的保護，但醫(yī)療機構及工作人員對于患者的道德權利常常保護不力，醫(yī)患糾紛頻發(fā)，甚至導致患者傷醫(yī)、弒醫(yī)等一系列惡性事件的發(fā)生。探究患者道德權利的內涵與價值，強化對患者權利的保護，是新時期醫(yī)療工作的核心任務，是破解當前醫(yī)患關系困局、建構和諧醫(yī)患關系的關鍵。

1 概念的提出

在我國，是否存在道德權利以及道德權利是不是科學的倫理學范疇，一直是道德權利研究中爭論的焦點問題［1］。20世紀末，學術界肯定了道德權利的存在，揭示與論證了道德權利的合理性。道德權利理論的提出、豐富與發(fā)展，為研究患者道德權利問題奠定了基礎。

1.1 患者權利的歷史發(fā)展

患者權利是一個人在扮演患者角色過程中應該享有的權能與利益，最初主要表現(xiàn)為一種道德權利，依靠醫(yī)務人員的良心與道德得以實現(xiàn)與保障。法國大革命時期，醫(yī)療機構惡劣的條件引起患者與社會的強烈不滿，革命政府做出保護患者權利的規(guī)定，得到歐洲其他國家響應，掀起了聲勢浩大的患者權利運動，英、法等國制定法律，提出醫(yī)療要鄭重，凡事要患者同意、保守患者秘密，患者權利開始成為法律權利。之后，世界各國更加關注患者權利問題，尤其是20世紀六七十年代，肇始于美國而迅速波及世界其他國家的患者權利運動影響巨大而深遠，對患者權利的保護發(fā)展到一個全新的歷史階段。許多國家制定了專門的患者權利法，通過立法保護患者權利成為世界各國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的普遍做法與成功經驗。由此，患者權利被割裂為道德權利與法律權利。由于兩種權利的屬性與特點存在明顯不同，尤其是法律具有較大權威性、強制性，侵害法律權利需要付出較大代價，導致人們更多地關注作為“硬權利”的患者法律權利而忽視作為“軟權利”的道德權利，甚至將法律權利視為患者權利的全部內容。顯然，這種近乎功利主義的做法，在理論認識上存在片面性，在醫(yī)療實踐中不利于患者權利的實現(xiàn)?，F(xiàn)代社會完整意義的患者權利，既有法律學的意義，更有倫理學的意義。在患者權利中，還有相當一部分屬于道德權利，如知情同意權、拒絕治療的權利等。這一部分缺乏足夠的法律保護，但卻得到倫理學辯護［2］。

1.2 患者道德權利的內涵

患者道德權利的內涵目前學界尚未有比較權威的界定。借鑒道德權利的定義［3-5］，患者道德權利可以定義為:倫理學意義上的患者權利，即根據社會公眾普遍認同的道德原則與規(guī)范，患者在接受診療過程中應該享有的各種權利總稱。具體地說，患者道德權利主要指在醫(yī)療實踐中患者依據醫(yī)學倫理原則、規(guī)范享有而尚未得到法律保障的權利。常見的患者道德權利有平等醫(yī)療權、優(yōu)質服務權、知情同意權、避免過度醫(yī)療權、安全保障權，以及監(jiān)督、建議、批評權等。

2 患者道德權利的價值與意義

2.1 道德權利是患者權利的重要內容

沒有法律，權利依然存在。法律權利只是權利的一種形式，除此之外，還有道德權利和習慣權利［6］。當代社會，醫(yī)患關系日益呈現(xiàn)法律關系特征，患者權利越來越多地成為法律權利，但是由于醫(yī)患關系千變萬化，一個國家的法律制度再詳備，也不能囊括無遺。而且，法律具有嚴謹、保守、規(guī)范性等特征，決定了具體的法律規(guī)范難以與醫(yī)務人員的行為表現(xiàn)完全對接，患者在治療過程中的人格尊嚴權、獲得優(yōu)質服務權、對疾病及相關信息的知情同意權、避免過度醫(yī)療權等權利，無法依靠法律得到最大限度保護。

2.2 患者道德權利為法律權利奠定基礎

無論何種正當權利，都必然蘊涵了符合社會歷史發(fā)展方向的一般趨勢和價值訴求，是對社會成員主體身份的價值確證與人格尊嚴的體現(xiàn)。因此，一個社會的權利體系應當具有普遍的倫理本質，其核心或奠基性的環(huán)節(jié)乃是道德權利的存在。具體到患者道德權利與法律權利的關系層面，法律本身的合理性根據只有從道德中去尋找，道德在邏輯上優(yōu)越于法律，道德權利因而成為法律權利的來源與基礎。任何一種患者法律權利都不可能是空中樓閣，而是必須建立在醫(yī)學倫理基礎之上，或者說是以法律形式規(guī)定的患者道德權利——基于法律具有較高的權威與效力，為更好地保護患者權利，將部分道德權利轉化為法律權利。離開醫(yī)學倫理道德的支撐，患者法律權利就成了無源之水，無本之木。

2.3 患者道德權利的實現(xiàn)是構建和諧醫(yī)患關系的關鍵

隨著人類社會的進步與發(fā)展，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉變?yōu)楝F(xiàn)代“生物——心理——社會”醫(yī)學模式。為患者提供全方位、最優(yōu)質的服務，保障與實現(xiàn)患者的各項權利，使患者在獲得救治的同時得到精神的安慰，成為醫(yī)療工作的重要內容和要求，而這些大多表現(xiàn)為患者道德權利的主張與訴求。在整個社會法治觀念不斷增強的背景下，患者法律權利逐漸得到較好保護，而道德權利往往不能引起人們的高度重視。部分醫(yī)務人員對待患者態(tài)度冷淡、敷衍塞責，不尊重患者正當、合理的意愿與要求，成為導致醫(yī)患關系緊張的重要原因?；颊叻e累起來的對“看病難、看病貴”的無奈與憤懣，常常在其道德權利受到侵害時集中爆發(fā)，促使醫(yī)患矛盾迅速激化，甚至導致傷醫(yī)、弒醫(yī)等悲劇事件發(fā)生。

3 患者道德權利的保護現(xiàn)狀

3.1 作為一種趨勢，患者道德權利越來越較好地得到實現(xiàn)與保護

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐漸深化，為患者道德權利的實現(xiàn)與保護創(chuàng)造了良好條件，提供了有力保障。特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療制度的全面實施，很大程度上緩解了醫(yī)療費用問題帶來的經濟壓力，減輕了患者的負擔，有利于患者平等醫(yī)療權、獲得及時救治權等權利的實現(xiàn)。同時，醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善，大量先進醫(yī)療設備投入使用，就醫(yī)環(huán)境越來越好，不僅有助于提升治療水平，保障患者的健康，也使患者享受到更加優(yōu)質的高水平的服務，進一步維護了患者的人格尊嚴。此外，醫(yī)務人員服務理念進一步強化，醫(yī)德醫(yī)風建設越來越受到重視，醫(yī)務人員服務態(tài)度、服務質量、溝通能力得到很大改觀，也為患者道德權利的實現(xiàn)與保護提供了重要保證。

3.2 作為一種現(xiàn)實，道德權利實現(xiàn)與患者期望值相差甚遠

隨著社會不斷進步和市場經濟體制的確立，患者的權利意識顯著增強，對醫(yī)療服務水平與質量要求越來越高，不僅需要生命健康利益得到充分保障，而且對于人格尊嚴、知情同意、個人隱私的訴求也日益強烈。但是，一些醫(yī)務人員傳統(tǒng)的“求醫(yī)”觀念仍然根深蒂固，對患者存在恩賜心理、權威心理。不少醫(yī)院與醫(yī)務人員沒有意識到醫(yī)患溝通的重要性，溝通意識淡薄，有效溝通能力低下。有調查結果顯示，80%-90%的醫(yī)療糾紛都是由于醫(yī)務人員沒有與患者進行良好溝通所引起的［7］。特別嚴重的是，隨著以市場化為導向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進行，醫(yī)療行業(yè)社會公益屬性淡化，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”成為一種普遍社會現(xiàn)象，醫(yī)療機構收費名目繁多，作為“經濟人”的醫(yī)務人員多開藥、濫檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象成為一種常態(tài)。

3.3 作為一種存在，患者道德權利遭受侵害誘發(fā)惡性事件頻繁發(fā)生

患者道德權利的嚴重忽視，導致醫(yī)患糾紛頻發(fā)，引發(fā)極端惡性事件。最近幾年，屢屢見諸媒體報道，在社會上產生惡劣影響的患者傷害醫(yī)生事件中，兇手的罪行固然令人發(fā)指，理應受到嚴懲，但是在一定意義上與患者道德權利得不到充分實現(xiàn)與保護不無關系?；颊呷烁竦貌坏匠浞值淖鹬?、醫(yī)患溝通的缺失、患者知情同意權難以實現(xiàn)，以及不合理的醫(yī)療費用，都是直接或間接導致慘劇發(fā)生的重要因素。對疾病的恐懼與擔憂，在醫(yī)院排不完的隊、開不完的藥，本來已經在患者心理上形成沉重的負擔，醫(yī)患之間溝通缺失導致的誤解，以及部分醫(yī)務人員的不當言行容易進一步刺激患者的負面情緒，引發(fā)一系列紛爭。

4 實現(xiàn)與保護患者道德權利的對策

4.1 進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

鄧小平指出，制度好可以使壞人無法任意橫行，制度不好可以使好人無法充分做好事，甚至走向反面。目前，由于醫(yī)療體制與運行機制存在弊端，對患者道德權利的實現(xiàn)與保護產生不利影響，主要表現(xiàn)在:社會保障體系不完善，仍然存在患者看不起病或者不能享受優(yōu)質醫(yī)療服務的現(xiàn)象，平等醫(yī)療權無法保障;醫(yī)療資源分配嚴重失衡，大醫(yī)院人滿為患、不堪重負，醫(yī)院與醫(yī)務人員每日處于超負荷狀態(tài)，根本沒有足夠的時間與精力為患者最大可能地提供優(yōu)質服務，對患者的人格尊重以及應有的人性關懷也難以保障;各醫(yī)療機構(包括公立醫(yī)院)的發(fā)展以市場化為導向，以及醫(yī)務人員薪酬體系不合理，導致醫(yī)療行為具有明顯的逐利性，大處方、大檢查等過度醫(yī)療以及索取或收受紅包現(xiàn)象不可避免。唯有從制度上理性審視醫(yī)療工作中的問題，通過進一步深化醫(yī)療體制改革解決種種矛盾，才能從根本上為保障患者道德權利奠定堅實基礎。改革的重點應該包括:完善全民醫(yī)保體系，擴大基本醫(yī)保覆蓋面，建立健全重特大疾病保障和救助機制、疾病應急救助制度;完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制，提升基層服務能力，提高基層醫(yī)療服務的可及性，切實緩解“看病難、看病貴”;公立醫(yī)院徹底取消“以藥補醫(yī)”，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開;推進社會辦醫(yī)，鼓勵社會資金投向資源稀缺領域以及滿足多元的需求服務，增加醫(yī)療資源供給;加強行業(yè)監(jiān)管，建立健全醫(yī)療質量控制體系和醫(yī)療機構評價體系，強化醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和質量安全監(jiān)管。

4.2 大力提高醫(yī)德水平與醫(yī)學人文素養(yǎng)

患者道德權利反映了患者作為一個人在就醫(yī)時的利益訴求與愿望，道德權利的弱確定性、實現(xiàn)的非強制性等特點，決定了醫(yī)務人員只有具備較高的醫(yī)德水平與醫(yī)學人文素養(yǎng)，才能自覺自愿地提供高水平的醫(yī)療服務。醫(yī)務人員要視患者如親人，充分尊重與理解患者，對患者進行無微不至地照料與呵護，與患者進行深入交流。我國古代，醫(yī)學界提出醫(yī)乃仁術、大醫(yī)精誠的職業(yè)道德要求，提出醫(yī)生應該具備“上知天文，下知地理，中知人事”的知識視野以及“上以治民，下以治身，使百姓無病，上下和親，德澤下流”的人文情懷。今天，人們同樣認識到醫(yī)德水平與醫(yī)學人文素養(yǎng)的重要性。在國外，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平較高的歐美國家，醫(yī)德與醫(yī)學人文素養(yǎng)被視為醫(yī)務人員的一項基本素質。醫(yī)務人員對患者高度負責，特別是十分重視醫(yī)患溝通問題，因侵權導致的醫(yī)患糾紛鮮有發(fā)生，醫(yī)患關系總體上比較穩(wěn)定、和諧。從目前我國的醫(yī)療工作實踐來看，一方面總體上醫(yī)務人員的職業(yè)道德水平與基本人文素質近年來得到較快提升，另一方面，仍然存在部分醫(yī)務人員只重醫(yī)術、不重醫(yī)德，對待患者態(tài)度冷漠，不講究工作技巧與方式方法等現(xiàn)象，最終對患者道德權利造成侵害，是導致醫(yī)患關系緊張的重要根源。

4.3 不斷創(chuàng)新與完善醫(yī)院工作制度

患者道德權利常常表現(xiàn)為患者就醫(yī)過程中不為人關注的某些“隱形權利”，或者是通過一般性規(guī)章制度難以保障的權利，需要通過創(chuàng)新與完善醫(yī)院工作機制使之得到實現(xiàn)與保護。部分醫(yī)院進行積極的探索，取得了較好的效果。上海市曙光醫(yī)院住院患者的床頭卡不記載具體病情，以保護患者的個人隱私;醫(yī)務人員稱呼患者“先生”、“女士”或“老師”，充分保障患者的人格尊嚴;理療室相鄰病床之間安置布簾，避免患者間的干擾與影響。醫(yī)院還實行醫(yī)學倫理查房制度，以便及時發(fā)現(xiàn)與處理患者道德權利遭受侵犯的情況。北京市21家醫(yī)院推行“分時就診”制度，即醫(yī)院在預約單或掛號單上注明建議患者就診或候診的具體時段，既緩解了單位時間就診人數(shù)壓力，也有利于患者掌控時間，在合適的時間前往醫(yī)院就診，避免了在醫(yī)院漫長的等待。可見，各醫(yī)院根據醫(yī)療工作的實際，積極創(chuàng)新與完善工作制度，運用多種方式，從各個環(huán)節(jié)最大限度地體現(xiàn)與維護患者權益，是實現(xiàn)與保護患者道德權利的重要途徑。

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