王曉玥陶紅兵

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；2武漢市精神衛(wèi)生中心，武漢，430022

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基于DRGs的山東省縣級醫(yī)院住院患者費用分析

王曉玥1,2陶紅兵1

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；2武漢市精神衛(wèi)生中心，武漢，430022

摘要目的：探索和建立山東省縣級醫(yī)院腰椎間盤突出的診斷相關分組(Diagnosis Related Groups-prospective payment system，DRGs)模型，為制定縣級醫(yī)院住院患者醫(yī)療費用支付標準提供參考。方法：將患者費用信息作CHAID分類，利用分組結(jié)果確定標準值和超標閾值。結(jié)果：縣級醫(yī)院住院患者可進行診斷相關分組。通過DRGs將腰椎間盤突出患者分為3組：無手術(shù)(組1)；手術(shù)，≥40歲，有合并癥(組2)；手術(shù)，≥40歲且無合并癥或<40歲(組3)。以各組別的中位數(shù)為參考費用標準，以3/4分位數(shù)為參考超標費用閥值，各病例分組參考標準費用依次是2266.12元、10509.25元、6934.26元，參考標準住院時間依次是2d、10d、6d。結(jié)論：整合各縣級醫(yī)院住院患者醫(yī)療費用可進行DRGs分組，基于DRGs分組制定的醫(yī)院費用支付標準更加合理，可為醫(yī)療費用支付方式改革提供參考。

關鍵詞腰椎間盤突出；住院費用；診斷相關分組

疾病診斷相關組-預付款制度(Diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS)是一種新型付費模式，它與我國目前的按項目付費模式相比，可有效控制和節(jié)約醫(yī)療費用，提升醫(yī)療服務效率，提高醫(yī)療管理質(zhì)量，是世界公認較為先進的醫(yī)療費用支付方式[1]。目前，由于我國小型醫(yī)療機構(gòu)缺乏相應的數(shù)據(jù)支撐，影響了DRGs-PPS在小型醫(yī)療機構(gòu)的推行[2]。本文收集山東省三家縣級醫(yī)院腰椎間盤突出相關數(shù)據(jù)，對住院患者費用進行分析，探索對以縣級醫(yī)院為代表的小型醫(yī)療機構(gòu)住院患者進行DRGs分組可能性，為縣級醫(yī)療機構(gòu)住院患者支付標準的制定提供思路和方法。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與變量選擇

收集山東省規(guī)模、技術(shù)水平相似的3所二級甲等縣級醫(yī)院2012-2013年病案統(tǒng)計具有ICD編碼、資料完整的出院患者中第一診斷為腰椎間盤突出的出院病歷首頁，共2847例。結(jié)合文獻查閱結(jié)果和數(shù)據(jù)收集特點，將可能影響住院費用的因素——性別、年齡、出院情況、住院次數(shù)、是否手術(shù)和合并癥作為預測變量，將住院費用作為醫(yī)療資源消耗的度量指標(目標變量)。對患者費用指標進行預處理，刪除不符合邏輯病例，2685例進入統(tǒng)計分析，占總例數(shù)的94.31%。采用SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

1.2 具體步驟

1.2.1 初步數(shù)據(jù)處理。腰椎間盤突出患者平均年齡44.97歲，平均住院時間8.69 d，平均住院費用10027.18元。目標變量和預測變量編碼見表1。

1.2.2 住院醫(yī)療費用的描述性分析。住院醫(yī)療費用的描述性分析結(jié)果見表2。由描述性分析可知，腰椎間盤突出住院患者的住院費用平均值為10027.18元，其中，中位數(shù)7126.30元，說明50%的患者住院醫(yī)療費用小于7126.30元。因患者住院費用(Y)呈偏態(tài)分布(圖1)，故將住院費用作對數(shù)變換(lnY，圖2)，Kolmogorov-Smirnov Z檢驗顯示，lnY服從正態(tài)分布(P>0.05)。

表1 目標變量和預測變量編碼

圖1Y頻數(shù)分布

圖2lnY頻數(shù)分布

表2　住院費用的數(shù)字特征

1.2.3 分類方法。CHAID采用定性數(shù)據(jù)做預測變量，目標變量可對分類特征指標進行多種分類，不僅能給出最為合理的分類結(jié)果，還可對樹進行自動剪枝，其分類結(jié)果也不限定為二叉樹[3]，本文選擇CHAID作為分類方法。

1.2.4 參數(shù)設置。本文設置3個分類節(jié)點進行卡方自動互動檢驗，決策樹停止條件為最大層數(shù)4層，父節(jié)點最小樣本數(shù)100，子節(jié)點最小樣本數(shù)50，拆分合并的置信度95%，F(xiàn)檢驗的α=0.05。由于樣本數(shù)不是很大，故模型檢驗采用Cross-validation方法。

2 結(jié)果

根據(jù)以上設置產(chǎn)生病例組合，決策樹模型得到的分類結(jié)點依次是是否手術(shù)、年齡和合并癥，這些結(jié)點將腰椎間盤突出患者病例依住院費用相近原則分為不同的4組。

2.1 病例組合方案與效果解釋分析

腰椎間盤突出病人DRGs病例組合及各組別費用情況見表3。以中位數(shù)作各組別參照標準費用，病例組合方案各組別標準費用之和與實際消耗總費用之比為75.97%。針對第三方付費或醫(yī)療機構(gòu)成本總額核算而言，本文建立的病例組合方案合理可行。

表4顯示，第2、4二組的平均費用、中位數(shù)、標準總費用和實際總費用近似，考慮到基層縣級醫(yī)院就醫(yī)人群患病情況比較簡單，過多組別不適宜縣級醫(yī)院在實際醫(yī)療過程中的分組操作，故本研究將2、4合為一組，將腰椎間盤突出病例分為3組(表3)。表3中非參數(shù)假設檢驗結(jié)果顯示P<0.05，說明3組住院費用有顯著性差異。下面將分別對3組標準值與超標閾值作進一步分析。

2.2 標準值與超標閾值分析

將住院時間和住院費用作醫(yī)療消耗來分析，各組住院天數(shù)和住院費用的參考標準消耗定為各組住院時間和住院費用的中位數(shù)，超標閾值定為二者的3/4分位數(shù)。各組住院消耗的標準值和超標閾值結(jié)果見表5。實際工作中醫(yī)療保險機構(gòu)可據(jù)此制訂合理的腰椎間盤突出患者住院費用償付標準，也可及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療消耗超標情況，為進一步識別費用風險提供參考。

表3　腰椎間盤突出病人DRG病例組合各組別費用情況

表4　腰椎間盤突出病人病例組合分類節(jié)點

表5 腰椎間盤突出患者DRGs病例組合參考消耗

3 討論與建議

本文應用數(shù)據(jù)挖掘的決策樹方法，以住院醫(yī)療費用作為目標變量，將相關影響因素納入CHAID決策樹分類進行DRGs病例分組，使研究結(jié)果更準確、可行。研究結(jié)果顯示：①DRGs病例分組相較于僅按病種劃分的單一付費方式可以更充分地考慮病情復雜性、嚴重程度等對醫(yī)療消耗和醫(yī)療質(zhì)量控制的影響，有利于醫(yī)療費用控制及質(zhì)量管理，這與相關醫(yī)療付費研究結(jié)果一致[4-6]；②通過CHAID決策樹，能夠成功將縣級醫(yī)療機構(gòu)腰椎間盤突出住院患者依據(jù)是否手術(shù)、年齡和合并癥等分類結(jié)點把無差異病例歸為一組，將所有病例分成4組，再綜合考慮縣級醫(yī)院臨床實際，可將患者作費用有顯著性差異的3組分類；③研究所建立的腰椎間盤突出患者各病例組合組別的費用參考標準中，分組方案中各組別標準費用占全部實際消耗費用的75.97%，說明參照該病例組合方案的標準費用支付住院費用總額合理可行，適于第三方付費及醫(yī)療機構(gòu)的成本估算；④以各組別的中位數(shù)為參考費用標準，以 3/4分位數(shù)為參考超標費用閥值，各病例分組的參考標準費用從第一組到第三組依次是2266.12元、10509.25元、6934.26元，參考的標準住院時間依次是2d、10d、6d。超標費用分析得出的結(jié)論是，只占病例樣本數(shù) 25%的超標費用的費用總和超過所有費用總和的一半以上。由于DRGs支付方式需通過核算上年度醫(yī)院治療某病花費來確定下年度支付比例，小型醫(yī)院沒有足夠的病例數(shù)量支持該模式核算，因此不能適用于小型醫(yī)院是國外DRGs的缺陷之一。而小型醫(yī)療機構(gòu)是我國衛(wèi)生組織的重要組成部分，本研究以腰椎間盤突出癥為例，整合山東省規(guī)模、技術(shù)水平相似的3所二級甲等縣級醫(yī)院腰椎間盤突出住院患者醫(yī)療費用進行分析，結(jié)果表明，將縣級醫(yī)院的住院患者納入DRGs分組是可行的，這是DRGs分組研究的重要補充。

研究結(jié)果顯示，通過整合規(guī)模水平相當?shù)男⌒歪t(yī)療機構(gòu)的患者資料，能夠克服因沒有足夠的病例數(shù)量不能支持模式核算的國外DRGs分組的缺陷，運用決策樹樣本對小型醫(yī)療機構(gòu)開展類似DRGs病例組合方案分組是可行的，并且，將患者按照顯著性差異進行分組并制定相應的償付標準，比單一支付方式能更好體現(xiàn)診療服務的資源消耗。建議今后擴大研究數(shù)量，全面探索和建立針對小型醫(yī)療機構(gòu)的DRGs病例分組，確定各組別的醫(yī)療消耗，以便更好地開展醫(yī)療費用控制及醫(yī)療質(zhì)量管理，使患者得到合理治療并更好地體現(xiàn)醫(yī)護人員的勞務價值，也可為在我國醫(yī)療改革推行DRGs付費方式的實施提供統(tǒng)計學參考依據(jù)。

費用標準是患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保3方關注的焦點，制定3方均能接受和滿意的費用標準是醫(yī)改的重點和基礎。將病人按相關影響因素歸為數(shù)量不多的適當模型，進行基于DRGs分組制定的醫(yī)院費用支付標準較目前使用的單一支付方式而言更加合理。建議今后的付費模式考慮類似DRGs分組的預定額支付方案，以便能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療消耗超標情況，從而控制超標費用，為進一步識別費用風險提供參考。

目前，醫(yī)療需求向大型醫(yī)療機構(gòu)集中、農(nóng)村向城市集中的情況非常突出，導致我國醫(yī)療發(fā)展失衡。建議在今后的實際工作中通過基于DRGs分組確定醫(yī)療消耗的標準值與超標閾值，醫(yī)療保險機構(gòu)可據(jù)此制訂合理的腰椎間盤突出患者住院費用償付標準，可從增加如衛(wèi)生服務中心、縣級及縣級以下醫(yī)療機構(gòu)的償付比例方面引導患者就近在身邊的小型醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的平衡發(fā)展。

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Analysis on the Inpatient Expense in County Hospitals Basing on DRGs, Shangdong

Wang Xiaoyue et al

SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HUST,Wuhan, 430030

AbstractObjective: To explore and establish a diagnosis-related groups (DRGs) model of lumbar disc inpatient in county hospitals, and to provide a reference for the related standard of medical expenses. Methods: To perform the decision tree classification through fee information of patients with CHAID analysis, then fix on the standard values and the excess threshold. Results: The lumbar disc inpatients were divided into 3 groups including no surgery (group 1); surgery, ≥40 years of age, comorbidities (group 2); surgery, ≥40 years of age and no complications or <40 years of age (group 3). Conclusion: Adopting DRGs can provide more reasonable javascript:void(0);medical expense standards, and can provide a positive reference for medical payment system reform.

Key WordsLumbar Disc; Hospitalization Expense; DRGs

(收稿日期2014-09-10;編輯柴慎華)

通訊作者：陶紅兵，hhbtao@163.com。

中圖分類號R197.3；R587.1

文獻標識碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.05.014