臧運森 田 侃 喻小勇 賀云龍

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，南京，210023

安樂死作為一種結(jié)束生命的非自然方式，一直備受爭議，2014年5月13日，蘇州一夫婦申請對其8個月大的“無腦兒”實施安樂死遭到拒絕而引起了社會廣泛的關(guān)注。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科學(xué)文化知識的普及，人們對生存質(zhì)量的要求也越來越高。但在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時，污染也隨之加劇，疾病譜發(fā)生了很大的變化。《2013年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，2013年全國大陸人口為136072萬人，年死亡率為7.15‰，年死亡人數(shù)約972萬?！吨袊[瘤登記年報(2013)》報告指出，我國每年新發(fā)腫瘤病例估計約為312萬例，全國每分鐘有6人被診斷為惡性腫瘤，死亡約270萬，其中有相當(dāng)數(shù)量的癌癥患者，因?qū)嵤┌矘匪罌]有明確法律依據(jù)和限定規(guī)定，許多患者是在極度痛苦中離開人世的。

1 安樂死發(fā)展概述

1.1 境外安樂死的實施狀況

安樂死(Euthanasia)源自希臘語“美好的死亡”(Eu-thanatos)，意思是指舒適或沒有痛苦的死亡或者是有尊嚴(yán)的死亡。安樂死在歐美一些國家實施相對較早，其實施的法律規(guī)范也比較完善，英國、美國、瑞典、丹麥等國家都出現(xiàn)過安樂死相關(guān)的法律。1936年，英國首先成立安樂死自愿協(xié)會，提出安樂死法案，但未被議會通過。1994年，美國俄勒岡州提出《尊嚴(yán)死亡法》，首次以法律形式肯定了安樂死的合法性。澳大利亞曾經(jīng)在1996年頒布第一部安樂死法律《垂危病人權(quán)利法》，但《垂危病人權(quán)利法》僅僅實施了八個月即被廢止。瑞士蘇黎世市政府規(guī)定自2001年1月1日起，允許醫(yī)師為養(yǎng)老院中的老年人選擇以安樂死方式結(jié)束生命時，可為其提供協(xié)助。2001年，荷蘭上議院通過了《應(yīng)求終止生命和協(xié)助自殺法》，這是安樂死真正以國家法律的形式得到了認(rèn)可，目前荷蘭有25萬人加入自愿安樂死協(xié)會。2002年，比利時議會通過了安樂死法案。英國、德國、法國、瑞典、日本等國家都有意向或正在推動安樂死立法進(jìn)程。2011年1月10日，臺灣“立法院”通過《安寧緩和醫(yī)療條例》修正案，對安樂死的實施進(jìn)行限定。

1.2 國內(nèi)安樂死的發(fā)展?fàn)顩r

1986年，陜西省漢中市傳染病醫(yī)院蒲大夫因?qū)几胃顾砥诘南哪硨嵤┌矘匪?，被公安機(jī)關(guān)起訴。6年后，該案在最高人民法院的批復(fù)下，蒲大夫最終被無罪釋放［1］。這是我國首例安樂死事件，此后，安樂死事件在各地時有發(fā)生，這也是安樂死引發(fā)爭論的根本原因。鑒于癌癥晚期、罕見病等患者及其家屬對安樂死立法呼聲較高。1987年第六屆全國人民代表大會第五次會議上，王群等代表提案建議制定《安樂死條例》，這標(biāo)志著中國安樂死的立法問題首次涉入立法機(jī)關(guān)的議事范圍。此后，安樂死曾被數(shù)次提到立法議程上，但由于現(xiàn)實的條件限制始終未能進(jìn)入立法程序。

2 安樂死問題爭論的焦點

2.1 安樂死與生存質(zhì)量

生命質(zhì)量(Quality of Life，QOL)又稱生存質(zhì)量，主要是指個體生理、心理和社會功能等方面的狀態(tài)評估。生命質(zhì)量通常以主觀條件指標(biāo)，測定人們的某些人口條件、人際關(guān)系、社會結(jié)構(gòu)、心理狀況等因素決定的生存滿意度和幸福感。臨終質(zhì)量在生命質(zhì)量中扮演重要的角色，并對個體的生理和心理上的生存滿意度有明顯的影響［2］，因此產(chǎn)生了臨終關(guān)懷和安樂死。臨終階段是生命歷程的一個特殊時期，艾滋病、癌癥、罕見病等諸多疾病在醫(yī)療技術(shù)尚未完全治愈的情況下，這些疾病的患者將面臨治療時間過長造成患者生命質(zhì)量低下等問題，因此如何平衡死亡和生命質(zhì)量的關(guān)系、如何在提高生命質(zhì)量的同時，減輕患者痛苦，這已成為當(dāng)今醫(yī)療發(fā)展亟待解決的問題。安樂死有助于患者擺脫疾病的折磨，提高生命質(zhì)量，符合患者臨終追求生命尊嚴(yán)的選擇，是維護(hù)患者生命質(zhì)量的直接體現(xiàn)。但部分學(xué)者認(rèn)為，安樂死在結(jié)束患者痛苦的同時，也終止了其生命，對提高生命質(zhì)量并無益處［3］。

2.2 安樂死與法律規(guī)制

安樂死問題本質(zhì)上就是法律規(guī)制問題，即采取何種措施來約束安樂死的申請對象，以何種方法進(jìn)行實際的操作，以何種實施程序保證安樂死在法律允許的范圍之內(nèi)正常有序的開展。這些安樂死問題的研究與爭議經(jīng)歷了一個多世紀(jì)，為了理清人們對安樂死問題的認(rèn)知，立法者必須對安樂死進(jìn)行全局性的思考。從表面上看，安樂死實施者是符合《中華人民共和國刑法》故意殺人罪的構(gòu)成要件，但實施者與真正的故意殺人犯之間的本質(zhì)區(qū)別在于，安樂死的實施者是有患者的要求和承諾的，而在病患對殘值生命權(quán)益予以拋棄時，刑法實際上就沒有對其進(jìn)行強(qiáng)制保護(hù)的必要［4］，所以必須將安樂死納入法律的范圍進(jìn)行規(guī)制，才能有效的保證安樂死應(yīng)有之意。像我國一樣的大陸法系的國家，制定一部法律規(guī)范的成本并不是很高，諸如荷蘭、比利時等國家完全實現(xiàn)了安樂死的合法化，說明安樂死的技術(shù)問題已不是阻礙的因素。而在我國醫(yī)療保障體系尚未完善的條件下，安樂死的實施可能產(chǎn)生一系列的糾紛和社會問題，甚至催生新形式的犯罪，所以在我國實施安樂死關(guān)鍵問題，是立法前必須達(dá)成社會共識和制定法律的有效規(guī)制程序，只有在兼顧兩者的基礎(chǔ)上，才能有效保障安樂死立法的正當(dāng)性。

2.3 安樂死與傳統(tǒng)觀念

對死亡的認(rèn)知是中國傳統(tǒng)生存觀念的重要部分，幾千年來的傳統(tǒng)觀念深刻的影響著人們死亡的方式?！缎⒔?jīng)·開宗明義章》提到“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也。”傳統(tǒng)文化的影響使民眾恪守著自然死亡觀，倡導(dǎo)遵循自然發(fā)展和運行的規(guī)律，堅持自然決定命數(shù)的規(guī)則。傳統(tǒng)的死亡觀念認(rèn)為，如果安樂死合法化，那么就變相的承認(rèn)了殺人合法化，對生命權(quán)益的剝奪已經(jīng)超越了道德和倫理的底線，嚴(yán)重挑戰(zhàn)了人類的尊嚴(yán)和價值。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念的更新，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的救死扶傷、挽救生命的醫(yī)生職業(yè)操守有了新的詮釋，即更加注重人的生命價值和質(zhì)量。國際護(hù)士協(xié)會根據(jù)新的《護(hù)士倫理國際法》提出了“保存生命、減輕痛苦和促進(jìn)康復(fù)”三位一體的原則，呼吁全世界的醫(yī)學(xué)界尊重患者的尊嚴(yán)權(quán)、健康權(quán)和生命權(quán)［5］。此外，社會對安樂死也有著獨到的認(rèn)識，他們認(rèn)為傳統(tǒng)的救死扶傷、解除患者疾病和痛苦是醫(yī)者必須要遵循的職業(yè)準(zhǔn)則，但是在當(dāng)前醫(yī)療資源有限的條件下，過分注重與疾病的抗?fàn)幫鶗?dǎo)致“過度醫(yī)療”［6］。雖然，這種醫(yī)療行為在倫理上遵循了生命至上的原則，但是道義上的責(zé)任卻違背了患者的生存尊嚴(yán)和生命的自決權(quán)益，嚴(yán)重違背了人道主義精神。

3 安樂死與生命質(zhì)量的關(guān)系

3.1 安樂死與人格尊嚴(yán)的關(guān)系

《中華人民共和國憲法》第三十八條規(guī)定:中華人民共和國公民的人格尊嚴(yán)不受侵犯。尊重生命，保護(hù)人權(quán)是法律和道德的首要責(zé)任。生命的價值不僅在于生存，更重要的是生存質(zhì)量，法律保障公民生存權(quán)利的同時，也保證了公民有選擇生活方式的權(quán)利;死亡作為生命的盡頭，死亡的方式理應(yīng)在人們生活方式選擇的權(quán)利范圍之中。當(dāng)死亡迫近，患者無法忍受病痛折磨時，人格尊嚴(yán)理所應(yīng)當(dāng)取代生命權(quán)成為第一位階的權(quán)利。選擇死亡，是善待生命，也是維護(hù)患者最后的尊嚴(yán)。安樂死不是對生命的褻瀆，而是跳躍這個痛苦的過程，維護(hù)患者生命的質(zhì)量和人格尊嚴(yán)，符合人道主義的要求。

3.2 安樂死與生命權(quán)的關(guān)系

《世界人權(quán)宣言》規(guī)定:人人享有生命、自由和人身安全;任何人不得加以酷刑，或施以殘忍的、不人道的或侮辱性的行為對待他人。自然人作為權(quán)利的主體，法律有保障其身體、智力、精神發(fā)展的各項權(quán)利。生命權(quán)的行使是對生命權(quán)利的尊重，而選擇死亡的權(quán)利和選擇理想死亡狀態(tài)的權(quán)利的行使，則是對生命權(quán)的維護(hù)［5］。絕癥患者在長期遭受病痛折磨又無治愈的情況下，經(jīng)由嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)證明其生命在短期內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)地走向死亡，選擇安樂死，是自然人作為主體對生命權(quán)益進(jìn)行自主決定和處分，是合理、正當(dāng)?shù)男惺箼?quán)利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡職，家人盡責(zé)都無可厚非，但是患者的痛苦卻無人分擔(dān)。這種生存的狀態(tài)是否理智，患者選擇安樂死以平和的方式結(jié)束自己的病痛，這也許是患者尊重和維護(hù)自身生命權(quán)的體現(xiàn)。

3.3 安樂死與社會成員生活質(zhì)量的關(guān)系

對長期承受病痛折磨的病人來說，醫(yī)療只是延長生命時限，卻不能提高生存的質(zhì)量，實施安樂死終止了患者生理上的痛苦和精神上的折磨，是對患者生命質(zhì)量的維護(hù)。目前，我國醫(yī)療保障體系并不完善，因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象屢見不鮮。絕癥患者晚期治療，耗費家庭財力較多，這給家庭成員的經(jīng)濟(jì)造成了非常大的負(fù)擔(dān)。實行安樂死，一方面節(jié)省因過度醫(yī)療帶來治療費用，避免了道德上的過分責(zé)任而造成家庭成員的家庭債務(wù)，另一方面對患者和家屬精神與情感來說也是一種解脫。

由于我國人口基數(shù)大，現(xiàn)有醫(yī)療資源配置不均衡。根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的《2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》指出，2013年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)73.1億人次，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.06人，醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療7.3人次和住院2.6床日;全國醫(yī)院病床使用率89%，三級醫(yī)院病床使用率102.9%，東部的一些地區(qū)病床使用率達(dá)137%［7］。根據(jù)《2013中國老齡事業(yè)發(fā)展報告》顯示，2012年底，我國有老年人口1.94億人，2013年老齡人口可能突破2億人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨巨大的診療壓力。因此，對罕見病和癌癥晚期診斷效果不佳的患者，實施安樂死可以有效節(jié)約衛(wèi)生資源，讓更多的患者得到救護(hù)和治療。

3.4 安樂死與社會發(fā)展的關(guān)系

對器官移植手術(shù)的患者而言，時間就是生命。除了其他因素之外，保持器官的活性對器官移植手術(shù)的成功具有至關(guān)重要的作用。實施安樂死，一些絕癥病人捐獻(xiàn)的器官，可在最短的時間內(nèi)移植到患者體內(nèi)，且可有效提高手術(shù)的成功率。因此，安樂死實施，不僅使器官移值患者生命得以延續(xù)，而且也是安樂死死者家屬對死者生命的尊重，對他人和社會的貢獻(xiàn)。

4 安樂死實施的限制

倫理對法律有深刻影響，法律，尤其是憲法也對當(dāng)代道德影響至深［5］。法律的制定和實施必須以尊重和保障人的權(quán)利為宗旨。安樂死是剝奪人的生命權(quán)的行為，必須按照法律相關(guān)規(guī)定予以確認(rèn)，要建立嚴(yán)格的，完善的制度，才能保障安樂死的順利實施。

4.1 安樂死實施對象的限制范圍

選擇安樂死的患者主要集中于3類患者:第一類是絕癥晚期并正忍受疾病折磨的患者，如艾滋病晚期患者;第二類是自我意識已經(jīng)完全喪失且經(jīng)專家會診診斷不可逆的昏迷患者，如植物人;第三類是患有嚴(yán)重畸形或嚴(yán)重先天疾病的新生兒，如無腦兒、嚴(yán)重內(nèi)臟缺失兒等。

4.2 對安樂死實施主體的限制

由于專業(yè)技術(shù)和道德水平的差異，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平也是存在差異的。如果醫(yī)療技術(shù)被濫用，可能會給患者家庭和社會帶來無可挽回的后果。這就要求對實施安樂死的醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)加以規(guī)范和引導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員的人文意識和道德修養(yǎng)，醫(yī)生在治療疾病的同時，應(yīng)更加關(guān)注患者的訴求，考慮患者的心理和生理的承受能力;加強(qiáng)職業(yè)道德的修養(yǎng)可以使醫(yī)生在利益的誘惑面前，堅持醫(yī)務(wù)人員的道德底線，避免生命權(quán)益與利益交換等犯罪行為的產(chǎn)生。

4.3 對安樂死實施條件的限制

安樂死是非自然結(jié)束生命的方式，需要對實施條件加以限制。首先，必須是患者本人主動要求，在患者意識清楚的前提下，由患者提出書面申請，預(yù)防他人以安樂死的方式結(jié)束患者生命而喪失保證生命質(zhì)量的本意;如果患者處于無意識狀態(tài)無法申請，可由3名具有主任醫(yī)師資格的醫(yī)師，對患者進(jìn)行診斷有無恢復(fù)的可能，也可以由近親屬商定一致后提出，申請采取消極安樂死的方式［7］，避免利害關(guān)系人因擔(dān)心患者病程拖累家庭而違背患者意愿選擇安樂死。其次，患者必須在精神和情緒穩(wěn)定的情況下，經(jīng)過深思熟慮后作出的決定［8］，避免患者因沖動或者其他精神因素的影響隨意作出的決定。另外，必須經(jīng)過嚴(yán)格的醫(yī)療檢查證明患者正承受著難以忍受的痛苦且死亡無法逆轉(zhuǎn)［9］，如診斷無效，且當(dāng)前的技術(shù)措施無法減輕患者生理痛苦和精神壓力，其方法從倫理上看是妥當(dāng)?shù)?，才可實施安樂死?/p>

4.4 對安樂死程序的限制

安樂死決定書必須包括家屬簽字、診斷證明、相關(guān)治療措施記錄、主治醫(yī)生簽字、專家會診意見、倫理委員會意見，決定書由當(dāng)?shù)刂鞴苄l(wèi)生行政機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)進(jìn)行審查。醫(yī)院成立相應(yīng)的安樂死鑒定委員會和倫理委員會，委員會組成人員必須有很高職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)資歷，以保障對醫(yī)生的診斷鑒定的高效性和準(zhǔn)確性，確保安樂死不被濫用。法院可成立安樂死審查庭，專門受理安樂死的相關(guān)審查程序和繼承權(quán)利的處理。在實施安樂死之前，由主治醫(yī)生填寫四份患者健康狀況鑒定書，并附有患者或者家屬簽字的申請安樂死決定書。四份表一份由患者家屬留存，一份由公證機(jī)關(guān)公證，一份由醫(yī)院留存，一份有司法機(jī)關(guān)備案。獲得衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)一致同意后，由主治醫(yī)生在倫理委員會的監(jiān)督下進(jìn)行實施。

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