劉欣陽

哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150076

治療糖尿病腎病的辯證臨床經驗研究

劉欣陽

哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150076

該研究根據(jù)中醫(yī)辨證治療糖尿病的方法,結合糖尿病腎病過程中不同階段的癥狀表現(xiàn),提出了病證結合,分期制宜治療糖尿病腎病的方法,并結合臨床應用和現(xiàn)代藥理學研究,進一步證實了中醫(yī)治療糖尿病腎病的依據(jù)。

糖尿病腎?。晦q證；臨床

最常見的糖尿病的一種慢性微血管并發(fā)癥就是糖尿病腎病,其也是糖尿病致死致殘的主因。老年2型糖尿病患者中約65%以上，患有腎病。筆者結合多年來從事中西醫(yī)結合防治糖尿病的科研與臨床工作,總結治療糖尿病腎病的辯證經驗，現(xiàn)報道如下。

1 中西醫(yī)結合早期干預

中醫(yī)辯證思想表示，由氣陰兩虛到陰陽兩虛、有上焦實熱到下焦虛寒，是糖尿病腎病形成的特點，早期的糖尿病腎病是劃歸為中醫(yī)“消渴病”之內的,其基本病機是氣陰兩虛兼挾血瘀。糖尿病腎病發(fā)病早期并沒有明顯臨床表現(xiàn)，物理診斷腎臟彩超主要以腎臟體積增大為主，但并沒有特異性，隨診病情的進展逐漸發(fā)展為3期尿白蛋白排泄率增高。為使病情控制良好，關鍵在于早期有合理的調治。所以，治療腎病強調中西醫(yī)結合早期干預，重點在于對糖尿病和降低尿微量白蛋白的控制，治療原則以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰作為首要條件。益氣養(yǎng)陰為滋陰養(yǎng)腎、補益脾氣，升清固腎，以治其本；活血化瘀以治其標，標本兼顧，從而改善微循環(huán),降低血液黏度，進而控制糖尿病發(fā)生腎臟損害的病理過程。

2 宏觀辨證與微觀辨證相結合

中醫(yī)診治糖尿病腎病，應該更加重視宏觀辯證與微觀辯證相結合。具體而言，就是不僅要熟知宏觀癥候演變規(guī)律，而且還要對微觀腎臟自身病理指標的變化進行觀察。該研究將糖尿病腎病分為幾種常見的臨床癥候，具體如下。

心脾氣陰兩虛證：心悸健忘,失眠多夢,食納不佳等。病理改變表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚和腎小球系膜區(qū)擴張,腎體積增大。

脾腎氣陰兩虛證：腰膝酸軟,面色黃蠟,耳鳴耳聾，舌苔薄白,脈象虛細。其血壓上升為病理改變表現(xiàn)，有明顯的系膜基質增加和腎小球基底膜增厚。

肺胃氣陰兩虛證:短氣汗溢,疲倦無力,食欲不佳,小便頻數(shù)等,腎小球濾過率、肌酐清除率升高,B超提示腎臟體積比正常人增大約15%左右。

上述的客觀指標不但為早期干預和早期診斷糖尿病腎病提供了可靠依據(jù)，還提供了糖尿病腎病的中醫(yī)辨證的客觀依據(jù),使中醫(yī)辨證治療的準確性進一步提高了。

3 結合病證，分期制宜

中醫(yī)治療糖尿病腎病，在結合現(xiàn)代診治指標的基礎上，應按照病灶不同表現(xiàn)時期，實行動態(tài)掌控。具體分為3期，早期：水腫和高血壓癥狀不明顯，不過檢查出異常的尿微量白蛋白。腰膝酸軟、四肢乏力是患者外在的表現(xiàn)，這是屬于典型的“消渴”范疇；中期：出現(xiàn)水腫、高血壓癥狀，屬“水腫、膏淋”，出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥者合并“虛勞”，并發(fā)高血壓者為“眩暈”，胸腹水者合并“痰飲”等；晚期：腎功能衰竭，出現(xiàn)惡心、嘔吐，無尿或少尿，屬“水腫、關格”等范疇。

4 糖尿病腎病病案實錄

郝某，女，67歲。初診日期:2014年3月22日。

主訴：口干渴反復發(fā)作2年，加重5個月。

現(xiàn)病史:患者5月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，查空腹血糖9.4 mmol/ L，餐后血糖：12.8 mmol/L尿蛋白:++，診斷為2型糖尿病，糖尿病合并腎病。予以諾和銳30，早18單位，晚16單位，餐前皮下注射。餐后血糖10.2 mmol/L。伴隨癥狀：雙下肢麻木，視物模糊，心悸，睡眠差，二便調。舌苔薄白、舌質暗淡，脈象弦。

既往史:外院診斷糖尿病性視網膜病變2期。

體格檢查:血壓:150/90 mmHgo

輔助檢查:今測血糖11.8 mmo1/L，尿蛋白:+++，尿糖:+

中醫(yī)診斷:消渴痰淤阻絡，脾腎兩虛

西醫(yī)診斷:2型糖尿病高血壓病糖尿病性視網膜病變糖尿病性腎病。

療法:活血利水，健脾益腎。

處方：生地22g，熟地18g，山萸肉17g，澤瀉13g，黨參20g，五味子10g，麥冬16g，丹皮16g，杜仲13g，黃芪35g，炒白術8g，車前子20g(包煎)，大腹皮15g——水煎服14劑，每日1劑分2次服。

復診(2014年5月25日):現(xiàn)患者雙腿略腫漲，頭暈心悸狀無，問詢，肢體麻木無，飲食尚可。

二便正常。舌苔薄白，脈弦。

體格檢查:血壓:140/90 mmHg。

輔助檢查:血糖(空腹)5.2 mmol/L，血糖(餐后2 h)6.5 mmol/L。

中醫(yī)診斷:消渴陰陽兩虛，痰濁內阻

西醫(yī)診斷:

2型糖尿病、糖尿病性腎病、糖尿病性視網膜病變。

治法:平補陰陽，化痰利水。

處方:

生地15g，熟地15g，山萸肉12g，茯苓18g，陳皮8g，澤瀉10g，桑白皮18g，菟絲子15g，車前子20g(包煎)，以及30g生黃芪，20g丹參，10g炒白術，10g半夏，6劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

該例患者有較短的糖尿病病史，卻出現(xiàn)了臨床蛋白尿、水腫癥狀，有嚴重的視網膜、腎病病變。對此，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與消渴的病程并非一定成正比關系的。應及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷、及早治療該病。下肢水腫的同時，該患者還出現(xiàn)雙下肢體麻木，結合舌苔薄白，舌質暗淡，脈象弦可以判斷，病人不僅脾腎不足，還有痰瘀阻絡的現(xiàn)象。所以，處方健脾益氣用白術、生黃芪，補氣生津用黨參，滋陰用麥冬，斂精固澀用五味子，補腎用生地、杜仲、山萸肉、桑寄生、熟地，活血化氣利水用澤瀉、丹參、丹皮、大腹皮、車前子，陳皮、半夏共行燥濕化痰之功效，標本兼顧。

5 結語

糖尿病腎病從中醫(yī)角度講是本虛標實證。人體水液正常運行，有賴于臟腑的氣化，諸如肺氣的通調，脾氣的轉輸，腎氣的蒸騰。而本病的發(fā)生是由于多種原因造成的人體氣化功能失調，或臟氣虧虛，使三焦決瀆失職，膀胱氣化不利，導致水谷精微不能正常運化，發(fā)為本病。而腎臟虧虛是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關鍵，瘀血阻礙為其標，故本病的治療重在補益腎氣，同時兼于活血化瘀治療。腎氣充足，經絡通暢，水自然而去。故補腎祛瘀是本病治療的關鍵。

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R259

A

1672-4062（2015）01（b）－0073-01

2014-10-19）

劉欣陽(1982-),女,黑龍江哈爾濱人,研究生,主治醫(yī)師,研究方向:長期從事中醫(yī)內科臨床研究。