劉同偉，王 強(qiáng)（通訊作者），冉建鵬，劉 蕓，王 建，周 磊，苑海波

（中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院：1泌尿外科，2醫(yī)學(xué)工程科，3麻醉科，河北保定071000；4河北順平縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河北順平縣072250）

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱血塊填塞的處理對(duì)策

劉同偉1，王 強(qiáng)1（通訊作者），冉建鵬2，劉 蕓3，王 建4，周 磊4，苑海波1

（中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院：1泌尿外科，2醫(yī)學(xué)工程科，3麻醉科，河北保定071000；4河北順平縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河北順平縣072250）

目的：探討經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱血塊填塞的處理對(duì)策。方法：回顧性分析26例經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后出現(xiàn)膀胱血塊填塞并發(fā)癥患者臨床資料，分別采用保守、電切鏡血塊清除、自制新型膀胱血塊清除裝置、EMS四代碎石清石系統(tǒng)的超聲碎石探針行經(jīng)尿道血塊碎吸清除等治療，觀察治療效果。結(jié)果：26例患者早期出血12例，術(shù)后1～3個(gè)月遲發(fā)出血14例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)3例，保守?zé)o效而改行經(jīng)尿道電切鏡血塊清除止血術(shù)5例、采用自制膀胱血塊清除裝置沖洗好轉(zhuǎn)4例、EMS四代碎石清石系統(tǒng)的超聲碎石探針行經(jīng)尿道血塊碎吸清除14例，治療順利，術(shù)后無(wú)輸血及再次出血患者，術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管，如期出院。結(jié)論：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱血塊填塞是術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，通過保守治療及腔內(nèi)手術(shù)處理可避免開放手術(shù)，明顯減輕了患者的痛苦，縮短了治療時(shí)間。

膀胱血塊填塞；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；并發(fā)癥

良性前列腺增生是老年男性最常見的泌尿系統(tǒng)疾病。目前，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）已成為治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，而近年來(lái)隨著雙極等離子﹑激光等各種泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)在臨床上的開展應(yīng)用，前列腺術(shù)后出血的發(fā)生率已明顯降低[1-2]，但術(shù)后出血仍是最常見的并發(fā)癥之一。如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并采取有效方法積極治療，一旦大量血塊淤積可導(dǎo)致膀胱內(nèi)有效容積減少﹑急性尿潴留，刺激膀胱壁引起膀胱痙攣，使患者下腹部疼痛難忍，導(dǎo)致出血進(jìn)一步加重，尤其是高齡體弱患者，嚴(yán)重是可危及生命。自2010年1月至2015年7月，我科共完成經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)﹑2 μm激光汽化切除術(shù)700余例，回顧性分析26例術(shù)后膀胱血塊填塞患者的病歷資料并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組26例，均為男性，年齡62～86歲，平均73.6歲。術(shù)前主要臨床表現(xiàn)為尿頻﹑夜尿多﹑進(jìn)行性排尿困難和尿潴留，病程時(shí)間11～120月，平均38.3月。所有患者術(shù)前均行B型超聲檢查和尿流動(dòng)力學(xué)檢查以明確前列腺大小及梗阻程度，前列腺Ⅱ度增生15例，Ⅲ度增生11例；前列腺體積26.3～112.2 ml，平均為49.6 ml。術(shù)前檢查本組病例無(wú)血液系統(tǒng)疾病﹑凝血機(jī)制正常。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后8例，經(jīng)尿道2 μm激光汽化切除術(shù)18例，早期出血（術(shù)后24 h內(nèi)）12例，1～3個(gè)月遲發(fā)出血14例，主要表現(xiàn)為血尿﹑排尿困難﹑導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管堵塞不暢﹑下腹部脹痛﹑膀胱區(qū)濁音區(qū)擴(kuò)大，B型超聲檢查提示膀胱內(nèi)血塊填塞，血凝塊體積220～420 ml。

1.2 治療方法

（1）保守治療：立即予以留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，連接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，對(duì)于疼痛明顯的患者給予間苯三酚靜點(diǎn)﹑吲哚美辛栓納肛﹑重酒石酸托特羅定口服等解痙﹑減輕膀胱刺激等對(duì)癥治療，如有血凝塊堵塞導(dǎo)尿管，可用注射器抽吸；對(duì)于膀胱沖洗無(wú)效患者及時(shí)更換導(dǎo)尿管或積極采用手術(shù)方法清除積血。（2）自制新型膀胱血塊清除裝置膀胱沖洗：新型膀胱血塊清除裝置包括霍夫曼式吸球﹑中空式尿道探子和連接膠管?；颊呷〗厥唬虻鲤つぢ樽砗?，先將中空式尿道探子的前端經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，將霍夫曼式吸球的球體內(nèi)充滿生理鹽水，再將連接膠管的兩端分別與霍夫曼式吸球及中空式尿道探子相連接，用卡環(huán)鎖緊。用力擠壓霍夫曼式吸球的球體，球體內(nèi)的生理鹽水以高壓方式通過中空式尿道探子前端的沖洗孔噴出，沖洗膀胱，進(jìn)行反復(fù)多次沖洗，逐漸將膀胱內(nèi)血塊抽吸干凈。待膀胱內(nèi)血塊被抽吸干凈后，放置留置F18～F20三腔氣囊導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。（3）經(jīng)尿道電切鏡血塊清除術(shù)：在骶麻或腰麻下插入電切鏡至膀胱，退鏡后保留外鞘，接Ellik沖洗瓶上的膠管，用力抽吸出膀胱內(nèi)積血，邊抽吸邊調(diào)節(jié)外鞘頭端的位置，將膀胱內(nèi)大部分積血清除，再置入電切鏡，清除膀胱內(nèi)壁及前列腺創(chuàng)面上附著的積血，必要時(shí)可修整凹凸不平的創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)加以電凝止血，留置三腔氣囊尿管行持續(xù)膀胱沖洗。（4）采用EMS四代碎石清石系統(tǒng)行經(jīng)尿道膀胱血塊碎吸清除術(shù)[3-4]：患者取截石位，尿道黏膜麻醉后，經(jīng)尿道置入Wolf20.8F腎鏡，采用EMS四代碎石清石系統(tǒng)的超聲系統(tǒng)，超聲功率150 W，頻率24～26 kHz，能量設(shè)定為50%～70%。將超聲碎石探針經(jīng)腎鏡通道置入，生理鹽水持續(xù)沖洗，調(diào)整負(fù)壓吸引器壓力，直視下采用超聲和負(fù)壓吸引相結(jié)合將膀胱內(nèi)血凝塊碎吸清除。鏡下觀察有明確出血點(diǎn)者，給予電凝止血。術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。

2 結(jié)果

本組26例患者，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)3例，保守?zé)o效而改行經(jīng)尿道電切鏡血塊清除止血術(shù)5例﹑采用自制膀胱血塊清除裝置沖洗好轉(zhuǎn)4例﹑EMS四代碎石清石系統(tǒng)的超聲碎石探針行經(jīng)尿道血塊碎吸清除14例，治療順利，無(wú)輸血及再次出血患者。術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管，如期出院。

3 討論

前列腺切除術(shù)后出血常見病因有術(shù)后便秘導(dǎo)致腹壓增加﹑基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕憨p糖尿病等）控制不佳﹑導(dǎo)尿管滑落﹑過早活動(dòng)（尤其是騎跨動(dòng)作）﹑不穩(wěn)定膀胱﹑創(chuàng)面感染﹑結(jié)痂脫落﹑膀胱過度充盈及無(wú)纖維蛋白原癥等情況[5-6]。有報(bào)道稱，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后出血和膀胱血凝塊潴留的發(fā)生率分別為12.0%和3.3%[7-8]。早期出血常發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，多數(shù)由于術(shù)中止血不徹底或切穿外科包膜導(dǎo)致，遲發(fā)出血?jiǎng)t大多是由腹壓急劇增加﹑膀胱過度充盈及感染等導(dǎo)致。

目前臨床上治療膀胱血塊填塞的方法較多。初期未形成較大血塊時(shí)，可留置三腔氣囊導(dǎo)尿管以生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗或注射器抽吸解除導(dǎo)尿管堵塞；如保守治療無(wú)效，則需行手術(shù)治療。本組均采用保守治療及腔內(nèi)手術(shù)處理，取得了滿意效果，有效避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)清除血塊創(chuàng)傷大﹑容易繼發(fā)再次出血等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了治療時(shí)間。

對(duì)于如何預(yù)防前列腺術(shù)后出血及有效處理術(shù)后膀胱血塊填塞，作者體會(huì)如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備要充分具體，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。對(duì)于患有糖尿病﹑高血壓﹑凝血功能異常及前列腺體積大﹑合并尿路感染等可能導(dǎo)致術(shù)中止血困難或術(shù)后出血傾向的患者，應(yīng)引起充分重視。術(shù)前積極控制血壓﹑血糖，待血壓及血糖穩(wěn)定后再考慮手術(shù)；對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林﹑丹參等抗凝藥物的患者，應(yīng)停藥1～2周后方可安排手術(shù)；術(shù)前常規(guī)口服非那雄胺可抑制前列腺組織血管生成，從而減少術(shù)中及術(shù)后出血[9]。（2）術(shù)中細(xì)致的操作和徹底創(chuàng)面止血可最大限度地預(yù)防術(shù)后出血。BPH手術(shù)的目的是解除梗阻改善癥狀，切忌盲目追求完全切到包膜，一旦切穿包膜及靜脈竇，就可能面臨著被動(dòng)結(jié)束手術(shù)及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。另外，術(shù)中創(chuàng)面應(yīng)盡量修整得平滑，并徹底止血，留置氣囊導(dǎo)尿管時(shí)氣囊大小適中，一般需20～40 ml，手術(shù)結(jié)束前觀察沖洗液顏色有無(wú)變紅，盡量避免二次麻醉和手術(shù)給患者造成的不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（3）術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)采取積極有效的方法及時(shí)處理。對(duì)于保守治療有效的患者，膀胱內(nèi)殘留血凝塊不能完全沖出，患者可能有明顯膀胱痙攣，應(yīng)適當(dāng)予以解痙﹑鎮(zhèn)靜止痛等對(duì)癥治療，避免出血進(jìn)一步加重導(dǎo)致膀胱血塊填塞。對(duì)于出血嚴(yán)重或膀胱刺激癥狀明顯患者，切忌盲目寄希望于保守治療，把握好最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，避免對(duì)患者造成進(jìn)一步損害。

［1］ 杜依青,米白冰,王玨,等.經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)與傳統(tǒng)單極電切術(shù)治療前列腺增生癥比較的Meta分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(7):456-461.

［2］ 楊秀書,羅光恒,孫兆林,等.120 W與70 W 2 μm激光治療大體積良性前列腺增生的對(duì)比研究[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(5):356.

［3］ 劉同偉,韓剛,陳宇東,等.EMS碎石清石系統(tǒng)在膀胱血塊填塞治療中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(7):493.

［4］ 苑海波,陳宇東,王強(qiáng),等.19例良性前列腺增生患者經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術(shù)后遲發(fā)性大出血原因分析及處理[J].山東醫(yī)藥,2015,55(19):105-106.

［5］ 陳迪才.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的病因及治療研究[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(5):372-376.

［6］ 徐剛,張心男.前列腺增生經(jīng)尿道電切術(shù)后早期出血再手術(shù)原因分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2008,2(2):151-154.

［7］ Chow VD,Sullivan LD,Wright JE,et al.Transurethral electrovporization of the prostate versus transurethral prostaric resection:a comparison of postoperative he morrhage[J]. Urology,1998,38(3):251-253.

［8］ 葉林,沈燕麗,候旭,等.前列腺增生經(jīng)尿道電切術(shù)后出血的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(1):27-29.

［9］ 劉孝東,楊宇如,盧一平.非那雄胺減少TURP術(shù)中出血的機(jī)理研究[J]．中華泌尿外科雜志,2003,24(10):694-696．

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1002-2376（2015）12-0147-02

2015-11-17