徐占輝

牡丹江市第二人民醫(yī)院,黑龍江牡丹江 157000

隨著不斷提高的生活水平,我國也逐漸進(jìn)入老齡化社會,骨科糖尿病患者特別是老年骨科糖尿病患者也與日俱增。血糖一直大于14 mmol/L作為長期高血糖,老人自身免疫功能弱,而長期高血糖有利于細(xì)菌的生長；患者的抗感染及組織修復(fù)愈合能力較差主要是由于白細(xì)胞吞噬性減弱導(dǎo)致；高血糖對白細(xì)胞調(diào)理性、趨化性及吞噬作用產(chǎn)生干擾,容易感染老年患者,還將引發(fā)脂肪、糖、蛋白質(zhì)的代謝紊亂、糖尿病性關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松等更容易發(fā)生骨折。髖、膝關(guān)節(jié)置換假體、脊柱釘棒螺釘內(nèi)固定等內(nèi)置物長期放置在骨科病人體內(nèi),一旦感染發(fā)生,將導(dǎo)致切開愈合延遲、不愈合骨折等不良后果,嚴(yán)重會導(dǎo)致截肢甚至死亡,因此,監(jiān)測骨科圍手術(shù)期中合并糖尿病患者的血糖控制和血糖非常重要。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

住院后了解患者的糖尿病史,術(shù)前風(fēng)險評估患者胸片、生化、心電圖、凝血象血常規(guī)、免疫組合等數(shù)值。若產(chǎn)生高血糖,應(yīng)對空腹血糖、糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐量實驗進(jìn)行監(jiān)測,經(jīng)美國糖尿病協(xié)會認(rèn)定糖化血紅蛋白>6.5%、空腹血糖>7 mmol/L、隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L,可確診為糖尿病。若空腹血漿葡萄糖或2 h空腹血糖在臨界值,則需要進(jìn)行葡萄糖耐量檢測。診斷糖尿病時,疼痛、創(chuàng)傷、大出血及驚嚇產(chǎn)生的應(yīng)激性高血糖等癥狀均要排除。世衛(wèi)組織的診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)激患者空腹血糖>7 mmol/L,隨機(jī)血糖有2次以上超過11.1 mmol/L可確診為應(yīng)激性高血糖,它相似于糖尿病診斷,對糖化血紅蛋白水平檢測能夠鑒別糖尿病患者血糖升高的類型是應(yīng)激性高血糖還是新診斷糖尿病。

1.2 藥物及治療方法

確診為糖尿病后,要對患者在教育、飲食、運動及心理上進(jìn)行指導(dǎo),降糖藥物一般服用以下降藥物:①口服胰島素分泌劑。②應(yīng)用胰島素,根據(jù)起效時間可分為超短效、短效及中效胰島素三大類。Ⅰ型糖尿病口服藥物禁忌、失效、感染、圍手術(shù)期、妊娠時可采用胰島素,血糖持續(xù)升高>10 mmol/L也要采用胰島素進(jìn)行治療。改口服降糖藥為胰島素治療,糖尿病患者術(shù)前應(yīng)控制血糖較低的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。在骨科創(chuàng)傷急診手術(shù)患者血糖應(yīng)控制不超過11.1 mmol/L才可實施；采用500 mL生理鹽水與20 U胰島素進(jìn)行靜脈滴注,控制血糖不超過12 mmol/L。

2 術(shù)中準(zhǔn)備

有觀點認(rèn)為術(shù)前患者應(yīng)禁食,停止注射皮下胰島素,并檢查血糖指標(biāo),如有需要可采用205 mL5%葡萄糖溶液與4 U胰島素補(bǔ)充患者的能量；麻醉方式盡兩采取腰麻、硬膜外等對患者血糖影響較小的方式。全麻手術(shù)時要嚴(yán)密監(jiān)測高血糖昏迷或低血糖休克等情況,大手術(shù)建立輸血或其它液體的輸液通道,保持血糖在7~12 mmol/L,尿糖在±~+之間。并使用抗生素控制感染。手術(shù)方式盡可能選擇便捷有效的方式進(jìn)行,術(shù)中密切監(jiān)測患者血糖以免發(fā)生低血糖及酮癥昏迷。

3 術(shù)后處理

骨科糖尿病患者術(shù)后應(yīng)控制好血糖,手術(shù)后6 h禁食水,繼續(xù)采用胰島素對血糖進(jìn)行控制,使其保持在7~11 mmol/L比較安全,血糖或尿糖正常時,及時采取正規(guī)糖尿病治療方法。術(shù)后半個月血糖<7.8 mmol/L對于切口愈合比較有利,術(shù)前繼續(xù)采用胰島素并進(jìn)行監(jiān)測,術(shù)后一周結(jié)合病情逐漸將胰島素應(yīng)用減量,口服降糖藥,直到恢復(fù)患者術(shù)前治療糖尿病水平。持續(xù)保持術(shù)前胰島素用量在手術(shù)后,對尿酮、血糖定期檢測以免發(fā)生高血糖、低血糖等并發(fā)癥。糖尿病患者易感性強(qiáng),國內(nèi)學(xué)者均認(rèn)為在術(shù)后應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染。

時刻關(guān)注糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理方法,要提高對老年糖尿病患者圍手術(shù)期者全身狀態(tài)的重視,避免糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,老年患者一般合并心腦血管等器官疾病,術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險評估測算,在內(nèi)科等有關(guān)科室開展會診評定風(fēng)險,重要器官由于排除胰島素代謝產(chǎn)物不暢應(yīng)對胰島素用量減少,使身體、切口保持清潔干燥等對感染進(jìn)行預(yù)防。鼓勵患者加強(qiáng)功能鍛煉,配合電刺激促進(jìn)血液回流,抗凝,以對深靜脈血栓形成的有效預(yù)防。不足4 mmol/L的低血糖者對碳水化合物臨時補(bǔ)充或靜滴糖水,對血糖監(jiān)測使其平穩(wěn),確有需要時可對胰島素用量進(jìn)行調(diào)整,以避免低血糖再次發(fā)生。對于高血糖可在適宜擴(kuò)容下采用胰島素靜滴,使血糖下降進(jìn)而保持平穩(wěn),以免產(chǎn)生血糖降低時的低血糖反應(yīng)。

4 結(jié)語

綜上所述,糖尿病患者在臨床骨科圍手術(shù)期處理過程相對復(fù)雜,不但要采取適宜的方法實施營養(yǎng)支持、適當(dāng)補(bǔ)液,同時還需加強(qiáng)必要的營養(yǎng)、適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挷拍塬@得比較滿意的療效。

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