趙月亮

（天津市口腔醫(yī)院，天津 300041）

牙周炎的慢性炎癥最終導(dǎo)致牙周組織的喪失，包括牙槽骨和牙齦組織喪失[1]，而牙周組織是很難再生的。在牙周組織工程學(xué)中生長因子的應(yīng)用前景廣闊，其中富血小板纖維蛋白(platelet—rich fibrin，PRF) 是繼富血小板血漿(platelet—rich plasma，PRP)后第二代血小板濃縮液，以血小板凝膠形式呈現(xiàn)，它主要含大量的纖維蛋白原、高濃度的血小板及各類生長因子，具有顯著地促進(jìn)軟組織與骨組織生長，加速創(chuàng)傷的愈合并提高愈合質(zhì)量的作用。PRF含有自體豐富的人白細(xì)胞和生長因子在臨床被廣泛應(yīng)用于組織再生中[2]。

由于口腔手術(shù)范圍狹小，再加上頰和舌的干擾，醫(yī)生操作難度大，整個手術(shù)過程要求護(hù)士擁有熟練的護(hù)理配合操作技術(shù)，我科2013年5月至2014年2月采用自體富血小板纖維蛋白牙周再生治療重度牙周炎患者16例，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組16例(16顆患牙)患者中女9例，男7例；年齡31～55歲。患牙均為第一或第二磨牙，牙槽骨吸收至根尖1/3，伴有Ⅱ度根分叉病變。該治療適應(yīng)證：口腔衛(wèi)生維護(hù)好、依從性好，經(jīng)X線片檢查和牙周檢查患者有≥3 mm骨下袋的患牙,經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后4周以上,探診深度≥6 mm,需做翻瓣、植骨手術(shù)。禁忌證：存在已知的影響創(chuàng)口愈合的危險(xiǎn)因素如糖尿病、服用損害血小板功能藥物的患者，高血壓≥160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、孕婦以及免疫功能障礙者[3]。所有入選患者均知情同意；進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的診斷性檢查包括X線根尖片、研究模型、臨床照片，進(jìn)行牙體與牙周的臨床評估。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 基礎(chǔ)治療 是手術(shù)治療的基礎(chǔ)。包括超聲波齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)，每周治療1次，使之對手術(shù)逐步適應(yīng)。同時(shí)去除牙菌斑、牙石、牙垢及色素。有利于手術(shù)區(qū)清潔、清晰和手術(shù)的成功。

2.1.2 心理護(hù)理 患者對牙周手術(shù)比較陌生，而且手術(shù)需在顏面部行局部麻醉?；颊咝睦頃叨染o張、恐懼，反復(fù)詢問術(shù)后能吃飯嗎、還用漱口嗎、會影響說話嗎等，針對實(shí)際情況做好解釋工作，安慰患者，讓患者有安全感。護(hù)士術(shù)前向患者講解術(shù)中需抽取靜脈血10 mL，PRF制備等，幫助患者了解手術(shù)的全過程，使患者對疾病和手術(shù)正確認(rèn)識。指導(dǎo)患者術(shù)中配合要點(diǎn)避免用口呼吸，預(yù)防誤吞。如有不適可舉手示意。交流時(shí)使用關(guān)心體貼的語言，安撫患者的情緒，打消其顧慮和疑惑，給患者心理支持、鼓勵，使患者對手術(shù)治療充滿信心。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詢問病史，了解既往史、過敏史、糖尿病史等。感冒鼻塞者，女性月經(jīng)期間局部口腔潰瘍者暫停手術(shù)[4]。協(xié)助患者完成數(shù)字化牙片拍攝、牙周術(shù)前血液檢查、血壓、體溫等術(shù)前檢查。協(xié)助患者簽術(shù)中PRF制備手術(shù)知情同意書，選取上肢肘部靜脈血管，以備術(shù)中取血。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 物品準(zhǔn)備 口腔治療盤1套、牙周手術(shù)包1個（刀柄、針持、眼科鑷子、進(jìn)口切齦刀、進(jìn)口雙頭探針、進(jìn)口牙周骨鑿、進(jìn)口牙周骨銼、水門汀調(diào)刀、玻璃板、調(diào)拌鏟、骨膜分離器、刮治器、必蘭麻注射器、必蘭麻注射液等）、縫合線、DT5-2型低速臺式離心機(jī)、一次性無添加劑真空采血管、一次性采血針、植骨材料為Bio-Oss(Osteohealth,USA)等。

2.2.2 手術(shù)配合 調(diào)節(jié)椅位，使患者仰臥在手術(shù)牙椅上，協(xié)助醫(yī)生核實(shí)牙位。常規(guī)消毒、麻醉后，用口鏡牽拉口角，使術(shù)區(qū)充分暴露，協(xié)助醫(yī)生翻起骨膜瓣，暴露骨缺損區(qū)，保持術(shù)區(qū)清潔無血。用吸唾管及時(shí)有效輕柔的吸凈患者口腔內(nèi)的唾液、血液，吸引器必須保持通暢，用無菌生理鹽水抽吸沖洗吸管，防止血凝塊堵塞管腔。根據(jù)手術(shù)需要，及時(shí)調(diào)節(jié)光源，此過程必須密切配合，術(shù)中以“四手操作”為原則，以保證醫(yī)生操作時(shí)視野清晰，清楚地判斷骨下袋的形態(tài)和骨壁數(shù)目，有利于縮短傷口暴露時(shí)間，減少出血。用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，去除術(shù)前無法去除的結(jié)石，再用吸唾管吸凈。

2.2.3 PRF的制備流程 PRF制備均由巡臺護(hù)士完成，PRF制備簡單，不需添加任何人工制劑，避免了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)及倫理道德的爭議[3]。遵醫(yī)囑手術(shù)結(jié)束前30 min，患者肘部常規(guī)消毒后抽取肘靜脈血10 mL,置于無添加抗凝劑的干燥玻璃采血管中，立即放于離心機(jī)中，采用3 000 r的離心速率進(jìn)行1次離心（20 min）即可[3],靜置3～5 min可見血液分3層：由上到下分別為透明清亮的無細(xì)胞血漿，乳白色PRF凝膠及紅色的血細(xì)胞層。棄上清，去除凝膠狀物底部的紅細(xì)胞部分，獲得初級的PRF凝膠，再將其靜置于干燥消毒的容器內(nèi)10 min，使其自然收縮并釋放其內(nèi)的血清，或用無菌紗布吸附血清同時(shí)擠壓，PRF凝塊將變成堅(jiān)韌的膜狀，獲得PRF膜。由于制備過程中未添加抗凝劑等任何生物制劑，故血液樣品一旦接觸小管管壁，立即發(fā)生凝固反應(yīng)。故PRF的制備過程主要要求操作者動作迅速，快速采血、離心[2]。

2.2.4 PRF的植入 協(xié)助醫(yī)生將完整或剪碎的PRF置于術(shù)區(qū)，進(jìn)行整塑，確保PRF能夠完全覆蓋或充填術(shù)區(qū)，為醫(yī)生準(zhǔn)備適量植骨材料，填入物應(yīng)與骨裂相平，醫(yī)生隨即將軟組織瓣復(fù)位，嚴(yán)密縫合。

2.2.5 上牙周塞治劑 護(hù)士調(diào)拌傷口外用藥牙周塞治劑。調(diào)拌過程中，嚴(yán)格掌握調(diào)拌的比例、速度及均勻度，待醫(yī)生用紗布擦干傷口表面，護(hù)士遞牙周塞治劑于傷口表面，并協(xié)助用濕棉球在牙周塞治劑表面輕輕加壓，長寬要蓋過傷口。操作完成后仔細(xì)檢查滲血及粘附情況[4]。

2.3 術(shù)后宣教 牙周手術(shù)后，協(xié)助患者平臥10 min，舒緩心情，同時(shí)做好健康宣教。術(shù)后1天內(nèi)，不要食過熱食物，以免術(shù)區(qū)出血，少說話，不可牽拉口唇。術(shù)后使用含0.12%西吡氯銨抗菌含漱液漱口，每天3次，連用4周,口服阿莫西林膠囊0.5 g,每天2次，連服7天[2]。若敷料（塞治劑）松動或脫落，應(yīng)及時(shí)就診，以免影響傷口愈合。術(shù)后2周拆線,敷料去除后2天內(nèi)，用軟毛牙刷清刷術(shù)區(qū)患牙，以免出血。1個月內(nèi)每周復(fù)查,以后隔周復(fù)查1次,至術(shù)后第3個月。復(fù)查時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。手術(shù)后8周，開始行牙齦按摩。定期來院復(fù)查。

3 小結(jié)

本組16例PRF制備牙周組織再生治療順利完成。其中1例術(shù)后第2天塞治劑脫落，來院重新敷塞治劑，另15例無異常情況，2周拆線。術(shù)后4～6周復(fù)查見所有患牙軟組織愈合較好，整個愈合過程未發(fā)現(xiàn)感染，此項(xiàng)治療除了患者自身?xiàng)l件和醫(yī)生的手術(shù)操作外，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的護(hù)理配合是手術(shù)成功不可或缺的因素。治療前用物準(zhǔn)備齊全，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，做好患者心理護(hù)理。手術(shù)中密切觀察患者生命體征、患者反應(yīng)，及時(shí)吸唾，以保證醫(yī)生操作時(shí)視野清晰。整個手術(shù)過程要求護(hù)士擁有熟練的護(hù)理操作技術(shù)，對每一步所需器械、物品做到心中有數(shù)，并熟知醫(yī)生的操作習(xí)慣，使醫(yī)護(hù)配合默契，提高工作效率，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

〔1〕 孟煥新.牙周病學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：12.

〔2〕 程福新，王文玲.自體富血小板纖維蛋白治療重度慢性牙周炎臨床效果觀察[J].中國實(shí)用口腔科雜志,201l，12（4）：750-751.

〔3〕 王萍，向琳.富血小板血纖蛋白及其應(yīng)用進(jìn)展[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011，38（5）： 589-591.

〔4〕 劉玉杰，李強(qiáng)，鄒慶雪.牙周GTR手術(shù)的護(hù)理配合[J].哈爾濱醫(yī)藥，2012,32（2）：157.