馮 濤

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

陳舊性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者年卒中發(fā)生率為5%～7%[1]，對(duì)于該類患者，采取藥物治療往往無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果，外科治療陳舊性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞逐漸被認(rèn)可，手術(shù)方法主要是頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、血管內(nèi)再通術(shù)及雜交手術(shù)等[2]。其中血管內(nèi)再通術(shù)由于損傷小，效果可靠，成為陳舊性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞治療的首選。我科2011至2013年對(duì)18例陳舊性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者采取血管內(nèi)再通術(shù)治療，預(yù)后良好。由于該手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥往往危及患者生命，故對(duì)術(shù)前及術(shù)后護(hù)理有較高的要求，現(xiàn)將相應(yīng)護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年7月至2013年12月我科收治陳舊性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者18例，其中男11例，女7例，年齡53～76歲，平均62.8歲。合并高血壓11例，高血糖7例，高血脂2例，2例曾行心血管支架介入手術(shù)。首次出現(xiàn)腦缺血癥狀到手術(shù)時(shí)間為1.5月～2年，平均3.7月。所有患者均在術(shù)前予頸部血管超聲，經(jīng)顱多普勒，頭CTA或頭DSA檢查，確定為一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈陳舊性閉塞。術(shù)后18例患者均未出現(xiàn)明顯不適，術(shù)后3天予頸部血管B超及經(jīng)顱多普勒檢查，確定手術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年，之后每年1次，復(fù)查頸部血管B超及經(jīng)顱多普勒，判定再通后的頸內(nèi)動(dòng)脈血流情況。術(shù)后5例患者出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間在術(shù)后1～3年。經(jīng)全腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈再狹窄，且狹窄位置多位于頸內(nèi)動(dòng)脈原閉塞段的遠(yuǎn)端，再次行支架成型術(shù)后，癥狀緩解。

1.2 方法 患者術(shù)前予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg連續(xù)口服7天[2]，術(shù)前行血常規(guī)、生化及免疫學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查，并予以胸部X光，心電圖及超聲心動(dòng)等檢查，以確定患者能夠耐受手術(shù)。術(shù)中首先行全腦血管造影，確定閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈能否再通，以微導(dǎo)絲輕柔地通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段，遠(yuǎn)端造影后，取球囊從頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端向近端輕柔地?cái)U(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段，反復(fù)造影下，確定頸內(nèi)動(dòng)脈全部開(kāi)放。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張后仍存在狹窄的情況，放置1～2枚支架以達(dá)到治療效果。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 正確指導(dǎo)患者服用藥物 陳舊性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)再通術(shù)患者術(shù)前要求有效拮抗血小板功能，防止術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓造成新的腦梗死?；颊咝g(shù)前常規(guī)口服阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg。責(zé)任護(hù)士每日指導(dǎo)患者服藥，并觀察有無(wú)血尿、黑便、牙齦出血及皮下出血傾向。同時(shí)指導(dǎo)患者根據(jù)醫(yī)囑服用降糖、降壓等藥物。1例患者服用二甲雙胍控制血糖，因二甲雙胍與對(duì)比劑同時(shí)使用可能會(huì)引起乳酸性酸中毒，故在術(shù)前48 h至術(shù)后48 h停用該藥，以阿卡波糖替代。

2.1.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)臨床指標(biāo) 高血壓會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中、術(shù)后顱內(nèi)過(guò)度灌注出現(xiàn)腦出血或腦水腫[3]故術(shù)前3天密切監(jiān)測(cè)患者血壓，收縮壓維持在150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。術(shù)前18例患者血壓控制良好，收縮壓97～146 mmHg。此外評(píng)估患者呼吸、循環(huán)及肝腎功能等情況，監(jiān)督完成各項(xiàng)檢查。

2.1.3 心理護(hù)理 陳舊性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者往往有腦梗死病史，所以對(duì)手術(shù)有很大期望，希望能夠通過(guò)手術(shù)解決所有的腦缺血問(wèn)題，同時(shí)對(duì)于手術(shù)又往往有恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前護(hù)士向患者及家屬講解手術(shù)的必要性及各種注意事項(xiàng)，回答患者及家屬的提問(wèn)，使患者以最佳心態(tài)面對(duì)手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 陳舊性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)再通術(shù)后患者必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，特別是血壓的變化。收縮壓持續(xù)高于130 mmHg，會(huì)造成腦組織再灌注損傷，而收縮壓持續(xù)低于100 mmHg，則閉塞側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度緩慢，腦組織灌注不足，導(dǎo)致腦缺血或再通血管內(nèi)血栓形成，這些情況均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[4]。術(shù)后采取24 h持續(xù)多參數(shù)監(jiān)測(cè)，保證手術(shù)后每小時(shí)記錄患者血壓、脈搏等變化，并準(zhǔn)備好控制血壓的藥物?；颊叱霈F(xiàn)血壓過(guò)高或過(guò)低，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)處理。不論采取升壓還是降壓治療，都保證2～3 min監(jiān)測(cè)1次血壓，并相應(yīng)調(diào)整藥物的輸入速度，直到患者收縮壓維持在100～130 mmHg。因手術(shù)刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，11位患者出現(xiàn)術(shù)后血壓降低情況，即收縮壓小于100 mmHg，使用多巴胺持續(xù)靜脈滴注，滴注速度為 1～20 μg/kg·min，10例患者于術(shù)后3～5天血壓逐漸恢復(fù)，1例患者持續(xù)使用升壓藥物10天后，血壓恢復(fù)至術(shù)前水平。3例患者術(shù)后收縮壓大于130 mmHg，給與地爾硫卓持續(xù)靜脈滴注，滴注速度 0.6～1.8 μg/kg·min，術(shù)后3天改為口服降壓藥物，替代靜脈藥物。

2.2.2 體位及穿刺點(diǎn)護(hù)理 陳舊性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)再通術(shù)采用股動(dòng)脈為手術(shù)入路，術(shù)后常規(guī)穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h，臥床24 h，穿刺側(cè)肢體給與保護(hù)性約束。股動(dòng)脈穿刺處并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)出血、局部血腫、假性動(dòng)脈瘤及腹膜后血腫等，但術(shù)后穿刺點(diǎn)出血最為常見(jiàn)。因介入手術(shù)過(guò)程需要肝素抗凝，術(shù)前、術(shù)后患者服用抗血小板藥物，雖然術(shù)中進(jìn)行穿刺點(diǎn)縫合，仍然有一部分患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)失血性休克。本組16例患者行穿刺部位血管縫合，縫合后局部使用壓力帶加壓壓迫。2例患者因穿刺點(diǎn)位于股深動(dòng)脈與股淺動(dòng)脈分叉處，不適宜血管縫合，于術(shù)后6 h拔除股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，使用動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，8 h后拆除。18例患者均未出現(xiàn)穿刺部位并發(fā)癥。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 由于陳舊性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通術(shù)手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥往往危及生命，故應(yīng)密切觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥以顱內(nèi)出血及出現(xiàn)新的腦梗死最為嚴(yán)重[4]。密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況，結(jié)合患者生命體征變化，判斷患者是否出現(xiàn)了并發(fā)癥。患者血壓無(wú)明顯原因升高，意識(shí)逐漸由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、昏睡甚至昏迷，肢體肌力下降，瞳孔無(wú)原因地縮小或放大，考慮有并發(fā)癥的發(fā)生。立刻行影像學(xué)檢查，證實(shí)患者有顱內(nèi)大量出血或大面積腦梗死，立即建立有效的靜脈通道，給予甘露醇等藥物快速靜脈輸入，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡量減少手術(shù)等待時(shí)間。本組1例患者術(shù)后6 h主訴頭痛，復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)異常，考慮為顱內(nèi)高灌注，降低患者血壓，收縮壓控制于100～120 mmHg，同時(shí)加強(qiáng)觀察，2 h后患者頭痛癥狀緩解。

2.2.4 指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物 陳舊性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)再通術(shù)患者為防止術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，要求患者必須每日服用阿司匹林及氯吡格雷。護(hù)士每日定時(shí)發(fā)放藥物，并指導(dǎo)患者服用，減少血栓形成機(jī)會(huì)，同時(shí)觀察患者有無(wú)皮膚黏膜出血等傾向。18例患者均未出現(xiàn)出血傾向。

2.2.5 出院指導(dǎo) 為預(yù)防患者出院后已開(kāi)通的頸內(nèi)動(dòng)脈再次狹窄或閉塞，在患者出院前進(jìn)行詳細(xì)的健康指導(dǎo)。患者每天按時(shí)服用阿司匹林及氯吡格雷，不能無(wú)故間斷，由于此類藥物會(huì)導(dǎo)致皮下瘀血或牙齦出血等，在日常生活中尤應(yīng)注意減少磕碰，刷牙時(shí)使用軟毛刷。同時(shí)積極治療高血壓，糖尿病等原發(fā)疾病，強(qiáng)化降脂治療，減少頸內(nèi)動(dòng)脈再閉塞的危險(xiǎn)因素。并叮囑患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年，之后每年1次復(fù)查頸部B超，評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈情況。

3 小結(jié)

陳舊性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)再通術(shù)是近年來(lái)迅速發(fā)展的一種神經(jīng)介入手術(shù)。該手術(shù)的并發(fā)癥往往造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，故對(duì)于圍術(shù)期的護(hù)理有較高的要求。護(hù)士必須全面掌握該手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，并具備相應(yīng)的護(hù)理技能，術(shù)前術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，積極控制血壓，監(jiān)督服用藥物，減少并發(fā)癥發(fā)生。一旦患者病情發(fā)生變化，護(hù)士具備準(zhǔn)確判斷和緊急處理的能力，防止患者病情進(jìn)一步發(fā)展。

〔1〕 馬廉亭.介入神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003:327.

〔2〕 Hauck EF,Ogilvy Cssiddigui Ah,Hopkins LN,etal.Direct Endovascular Recanalization of Chronic Carotid Occlusion［J］.neurosurgery,2010,67(4):1152-1159.

〔3〕 Tomonori Iwata,Takahisa Mori,Hiroyuki Taji Yi,et al.Long-term Angiographic and Clinical Outcome Following Stenting by Flow Reversal Technique for Chronic Occlusions Older Than 3 Months of the Cervical Carotid or Vertebral Artery ［J］.neurosurgery,2012,70(1):82-90.

〔4〕 Mao-Shin Lin,Lung-Chun Lin，Hung-Yuan Li，et al.Procedural Safety and Potential Vascular Complication of Endovascular Recanalization for Chronic Cervical Internal Carotid Artery Occlusion ［J］.Circ Cardiovasc Intervent，2008,1（2）:119-125.