高 紅

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

大隱靜脈作為冠狀動脈粥樣硬化心臟病最常用的橋血管，獲取方法傳統(tǒng)是采用下肢大隱靜脈全長切口 (Open vein harvesting，OVH)，進(jìn)行大隱靜脈的制備。該方法可以使大隱靜脈得到良好暴露，但術(shù)后下肢傷口并發(fā)癥高，達(dá)到1.5%～24.0%[1]，增加患者痛苦、住院時間短及費用低。隨著微創(chuàng)技術(shù)和腔鏡外科的迅速發(fā)展，內(nèi)窺鏡在微創(chuàng)領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展，近年來，臨床醫(yī)師嘗試了多種方法，其中內(nèi)窺鏡大隱靜脈(Endoscopic vein harvest，EVH)技術(shù)是目前得到廣泛認(rèn)可的一種方法，它具有創(chuàng)傷少，降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點。我院對行冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG）患者，采用EVH。現(xiàn)將EVH技術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組行EVH患者841例。男520例，女321例，平均年齡（65.5±13.5）歲，合并糖尿病189例，肥胖45例。

1.2 手術(shù)方法 自膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方做一個2 cm左右切口，首先找到并分離大隱靜脈，向上及下方分別游離2～5 cm，置入帶氣囊短口套管，充氣固定后置入鈍性分離器，二氧化碳壓力設(shè)為10～l2 cmHg[5]。首先沿大隱靜脈前、后兩側(cè)向上分離主干，然后細(xì)心分離每個細(xì)小分支。每個分支長度應(yīng)在0.5 cm以上。退出分離器，換為雙極電剪刀，以20 w功率，在C型環(huán)幫助下逐一電凝后剪斷各分支。重復(fù)上述程序向下方操作，可游離完整大隱靜脈。在兩端分別穿鉗夾后剪斷血管，自膝關(guān)節(jié)處切口取出全程大隱靜脈。擠出積存滲血及氣體，皮內(nèi)縫合切口。用彈力繃帶包扎下肢24～48 h，以避免滲血過多。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 藥物的效果及特殊的環(huán)境均可引起患者的緊張和壓力，護(hù)士應(yīng)采取正確的方法，提供適量的信息，使患者的壓力得到有效的控制[2]。耐心向患者解釋關(guān)于手術(shù)治療的問題，包括手術(shù)方式、過程、結(jié)果、康復(fù)的過程及這些過程中可能出現(xiàn)的問題。同時明確患者選擇哪種大隱靜脈獲取方法。

2.1.2 器械準(zhǔn)備 除備常規(guī)CABG器械和物品外，還需準(zhǔn)備:①腔鏡系統(tǒng)，包括攝像系統(tǒng)主機(jī)、顯示器，攝像頭導(dǎo)線，冷光源及無菌光纖；②氣腹機(jī)及無菌CO2輸入管，CO2氣瓶；③帶踏板電凝發(fā)生器，雙極電凝線；④無菌5 mm內(nèi)鏡；⑤血管采集系統(tǒng)l套，包括血管采集套管，網(wǎng)錐形分離頭，C形環(huán)，帶氣囊短口套管，電凝剪，25 mL、5 mL注射器各1支。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 巡回護(hù)士術(shù)前連接好攝像機(jī)盒與攝像系統(tǒng)主機(jī)，以檢測是否可以產(chǎn)生清晰的圖像；連接冷光源和光纖檢查是否正常，檢查圖像是否清晰；確保CO2可以流入氣腹機(jī)，將氣腹機(jī)的流量設(shè)置為 3～5 L／min，壓力為 12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。確保雙極剪刀的踏板與電刀的正確端口相連接。合理放置心臟手術(shù)及腔鏡手術(shù)所需儀器設(shè)備，將腔鏡影像設(shè)備放置于便于術(shù)者觀察的位置。

2.2.2 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士配合常規(guī)消毒鋪巾后與巡回護(hù)士一起協(xié)助術(shù)者連接好手術(shù)臺上各種導(dǎo)線。遞術(shù)者手術(shù)刀在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)上方或下方2 cm做切口顯露大隱靜脈遞小彎血管鉗在向近端分離血管約3 cm，用分離器鈍性分離大隱靜脈周圍組織。皮下注入二氧化碳?xì)怏w，在大隱靜脈周圍建立由二氧化碳?xì)獬淦鸬乃淼?。器械護(hù)士遞上5 mm內(nèi)窺鏡尋找大隱靜脈主干，將分離器置入大隱靜脈血管鞘內(nèi)，充分分離靜脈主干及束支，直至分離到所需大隱靜脈長度。遞術(shù)者尖刀在斷端作一切口，遞蚊式鉗挑出血管用0號幕絲線結(jié)扎斷端。應(yīng)用常規(guī)方法修補(bǔ)橋血管滲漏處。縫合創(chuàng)口，繃帶對手術(shù)區(qū)域加壓包扎，以利于減少創(chuàng)面滲血，整理用物。

2.2.3 病情觀察 術(shù)中協(xié)助醫(yī)生關(guān)注患者生命體征變化，因EVH術(shù)中要向下肢皮下注入CO2，而當(dāng)手術(shù)醫(yī)師不能熟練應(yīng)用EVH時，極易損傷大隱靜脈，產(chǎn)生血管破口，這時注入CO2有可能通過下肢表淺靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，從而影響患者生命體征的變化。同時外源性CO2被大量吸收進(jìn)入血液后，影響機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)制，嚴(yán)重的高碳酸血癥會導(dǎo)致冠狀動脈收縮甚至痙攣，加重心肌缺血[3]。因此，護(hù)士要注意控制CO2氣體充填的時間和氣壓，防止CO2蓄積于體內(nèi)，影響冠狀動脈搭橋術(shù)的安全性。另外冠心病患者屬高?；颊?，極易在術(shù)中發(fā)生病情惡化，發(fā)生病情惡化應(yīng)當(dāng)及時終止EVH，改用OVH，及時完成血運重建。橋血管采集結(jié)束后，器械護(hù)士對患者下肢采取必要的保溫措施，保持患者術(shù)中處于最佳體溫。

2.2.4 傷口滲血觀察 術(shù)中觀察患者下肢傷口滲血情況，避免下肢傷口過度出血。EVH優(yōu)點是創(chuàng)傷小，但較之傳統(tǒng)方法，有止血相對不確切的弱點，所以術(shù)中密切觀察傷口出血情況，以免對患者帶來不必要的損害。另外EVH術(shù)后患者下肢需彈力繃帶壓迫止血，術(shù)中密切注意彈力繃帶的松緊情況，過松起不到止血作用，過緊易導(dǎo)致局部供血不足，下肢動脈搏動差，皮溫低，嚴(yán)重的還會出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 出血 出血是EVH最常見的并發(fā)癥，本組75例患者有此并發(fā)癥。圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者下肢傷口情況，包括:是否有明顯出血，敷料是否干燥，無滲出，局部血腫是否出現(xiàn)等。遇到下肢傷口出血，及時松解彈力繃帶，去除敷料，通過擠壓充分引流血水，再予局部沙袋壓迫治療。出血仍然不止，通知手術(shù)醫(yī)師，采取相應(yīng)診療措施。

2.3.2 血栓 人體在缺少大隱靜脈之后，下肢靜脈回流受到不同程度的影響，雖然遠(yuǎn)期深部靜脈可以代償，但圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)采取恰當(dāng)措施預(yù)防靜脈回流不暢導(dǎo)致的深靜脈血栓的出現(xiàn)。本組術(shù)后無此并發(fā)癥出現(xiàn)。將患者患肢抬高，通過體位的調(diào)整，滿足下肢靜脈的回流需要，減少血栓的形成。

2.3.3 高碳酸血癥 早期診斷和處理可以降低高碳酸血癥的程度。本組15例有此并發(fā)癥。發(fā)生高碳酸血癥后應(yīng)立即停止CO2充氣，患者采取頭低、向左側(cè)傾斜臥位，維持純氧通氣，同時增加潮氣量和呼吸頻率，增加CO2的排出。因CO2在血中的高溶解性，使其被血流快速吸收。

3 體會

與以往術(shù)式相比，EVH手術(shù)的患者能夠明顯減少下肢切口并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕術(shù)后下肢疼痛，有利于患者下肢活動，減少臥床時間，尤其適用于肥胖合并糖尿病等易發(fā)生感染的高?；颊?。內(nèi)窺鏡手術(shù)不但對外科醫(yī)生要求較高，對護(hù)士的護(hù)理技術(shù)也提出了較高的要求。在術(shù)中器械護(hù)士不但注意嚴(yán)格的無菌操作，在配合心臟手術(shù)的同時也要配合內(nèi)窺鏡手術(shù)。要求器械護(hù)士知識全面，動作敏捷，熟練掌握手術(shù)步驟，又因參加手術(shù)人員多，設(shè)備復(fù)雜，需合理安排參加手術(shù)人員的位置和設(shè)備位置，以免相互影響。器械護(hù)士術(shù)中應(yīng)保持各個管路的通暢，避免受壓，患者的肢體不要接觸金屬。巡回護(hù)士應(yīng)熟練地掌握使用整套腔鏡設(shè)備的連接及故障的排除，使儀器設(shè)備始終處于良好的工作狀態(tài)，協(xié)助醫(yī)生提供清晰的顯像，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

〔1〕HussainiBE，Lu XG，Wolfe JA，eta1.Evaluation ofendoscopic vein extraction on structuraland functionalviability ofsaphenous vein endothelium[J].J Cardiothorac Surg，2011，6:82.

〔2〕何杏嬋，吳展華，謝慶，等.內(nèi)鏡采集大隱靜脈在冠狀動脈搭橋術(shù)中的護(hù)理配合[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，22:4214-4215.

〔3〕李理，陳敏，錢蓓健.主動脈隔離裝置在非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用的護(hù)理配合[J].護(hù)理研究，2009，23(3A):624-625.