王 雁

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

自我管理是指應(yīng)對(duì)慢性疾病過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的管理方法，通過(guò)患者的生活方式的改變來(lái)保持和增進(jìn)自身健康，減少疾病對(duì)自己生理、心理和社會(huì)的影響，并持之以恒地承擔(dān)預(yù)防和治療疾病的一種健康行為[1]。研究表明,心衰自我管理被提倡作為改善心衰預(yù)后的一種有效方法,開展以心力衰竭的自我管理模式,可以有效預(yù)防和控制心力衰竭[2]。本研究旨在探討規(guī)范化自我管理模式對(duì)慢性心衰患者的效果，為臨床護(hù)理決策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年5至12月，我院心內(nèi)科住院治療的80例慢性心衰患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn):①按中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，確診為慢性心衰；②左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%；言語(yǔ)正常，有讀、寫能力；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì) （New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):急性冠脈綜合征、急性肺栓塞、肝腎功能衰竭、急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理措施 兩組患者住院期間均按照我院心內(nèi)科慢性心衰患者的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括病情觀察、實(shí)施護(hù)理措施，出院時(shí)給予出院常規(guī)指導(dǎo)。出院后，對(duì)照組不給予任何干預(yù)措施，干預(yù)組進(jìn)行自我管理模式干預(yù)方案，兩組患者均發(fā)放《心衰患者自我監(jiān)測(cè)記錄表》，包括藥物使用情況、日常生活管理情況、生命體征、尿量、體重等監(jiān)測(cè)情況。

1.2.2 自我管理模式 出院時(shí)為干預(yù)組患者制訂自我管理模式，指派2名護(hù)士作為自我管理小組的老師，建立心衰患者隨訪檔案、組織實(shí)施自我管理教育課程和隨訪。

1.2.2.1 強(qiáng)化教育課程 根據(jù)患者文化程度和信息需求的不同，采取講授、個(gè)別指導(dǎo)、發(fā)放宣傳資料等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)個(gè)性化溝通。課程內(nèi)容包括:講解心衰的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后；認(rèn)識(shí)心衰的癥狀與反應(yīng)，提供圖片為基礎(chǔ)的教育資料；告知患者避免心衰加重的誘因:如感染（尤其是呼吸道感染）、肺梗死、心律失常（房顫合并快速心室率）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等。強(qiáng)化教育的方式:多途徑引導(dǎo)和教育，每季度實(shí)施3次健康知識(shí)講座，每次45～60 min。

1.2.2.2 藥物規(guī)范化指導(dǎo) 對(duì)其做好院外服藥方案和注意事項(xiàng)的指導(dǎo):服用利尿藥的患者，教會(huì)患者識(shí)別電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)、尿量及體質(zhì)量的監(jiān)測(cè)并做記錄，多食一些富含鉀的食物，如水果和新鮮蔬菜，并注意服用利尿劑的時(shí)間不宜過(guò)晚，以免影響夜間休息；對(duì)使用血管擴(kuò)張劑的患者，告知其需注意的安全事項(xiàng)及不良反應(yīng)，要求做到定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，并做記錄；變換體位時(shí)動(dòng)作要慢，防止跌倒。

1.2.2.3 日常生活管理 ①運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):根據(jù)患者病情制訂詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，低運(yùn)動(dòng)量開始，逐漸緩慢增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。采取步行、慢跑、打太極拳、跳健身舞、做韻律操等方式，具體方案參考心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方修改制訂。②飲食指導(dǎo):出院后要求患者保持良好的生活方式，戒煙、戒酒、低鹽低脂飲食，少量多餐，特別要注意晚餐不宜過(guò)飽；控制食鹽量，心功能Ⅱ級(jí)食鹽＜5 g/d，心功能Ⅲ級(jí)＜2.5 g/d，心功能Ⅳ級(jí)＜1 g/d或忌鹽；適當(dāng)限制水分，一般患者1.5～2.0 L/d；選擇低熱量、易消化飲食；少食含鈉豐富的食物，如腌制品、含鈉飲料；禁食刺激性大、產(chǎn)氣多的食物。

1.2.2.4 疾病管控計(jì)劃 教會(huì)患者和家屬測(cè)量脈搏、血壓、體重、記尿量的方法，并發(fā)放監(jiān)測(cè)表格，囑其記錄測(cè)量結(jié)果。告知患者尿量和體重可直接反應(yīng)病情變化，使其識(shí)別心衰癥狀及急性加重的表現(xiàn)，學(xué)會(huì)心衰急性發(fā)作時(shí)簡(jiǎn)單處理的方法。

1.2.2.5 建立隨訪制度 建立規(guī)范的慢性心衰患者回訪記錄，隨訪護(hù)士通過(guò)門診隨訪和按計(jì)劃進(jìn)行電話和家庭隨訪。內(nèi)容包括:①詢問(wèn)患者對(duì)服藥、體重監(jiān)測(cè)、自我癥狀監(jiān)測(cè)情況。②針對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行解答。③預(yù)約心力衰竭門診隨訪時(shí)間。④預(yù)約家庭訪視時(shí)間。隨訪時(shí)間:每2周電話隨訪1次，每次15～30 min；每 2 個(gè)月家庭隨訪 1 次，每次 45～60 min。

1.2.2.6 心理疏導(dǎo) 通過(guò)與患者有效的溝通交流，對(duì)其心理狀況進(jìn)行全面評(píng)估，評(píng)估主要的心理問(wèn)題，同時(shí)利用感同身受、主動(dòng)關(guān)懷的方式，讓患者明白緊張、恐懼對(duì)病情恢復(fù)不利，應(yīng)盡量保持情緒穩(wěn)定。

1.2.3 干預(yù)時(shí)間 自我管理模式干預(yù)時(shí)間為1年。

1.3 效果評(píng)價(jià) 在干預(yù)1年后對(duì)兩組患者的心衰知識(shí)掌握率、規(guī)范化服藥率、日常生活管理能力、病死率、再次住院率和心臟事件6項(xiàng)指標(biāo)作進(jìn)行比較。心衰知識(shí)掌握率由自我管理小組2名護(hù)士根據(jù)自我管理內(nèi)容編制 《心衰患者知識(shí)測(cè)評(píng)試卷》，由護(hù)士進(jìn)行提問(wèn)式回答，滿分為100分，80分及以上者為合格。規(guī)范化服藥率和日常生活管理能力通過(guò)對(duì)《心衰患者自我監(jiān)測(cè)記錄表》的完成情況予以分析和評(píng)價(jià)。心臟事件發(fā)生率是指突發(fā)的與心臟有關(guān)的病變的發(fā)生率，包括新出現(xiàn)的急性心肌梗死、頑固性心絞痛、心源性休克、室性心律失常、心源性猝死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包處理。干預(yù)前后所得數(shù)據(jù)為計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)和確切計(jì)算概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較（例數(shù)）

2.2 干預(yù)后兩組患者心衰知曉率、規(guī)范化藥物使用率、日常生活管理的比較 干預(yù)后，干預(yù)組的心衰知曉率、規(guī)范化服藥率、自我日常生活管理率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后兩組患者心衰知曉率、規(guī)范化藥物使用率、日常生活管理的比較（例數(shù)，%）

2.3 干預(yù)后兩組患者病死率、心臟事件、再次住院率的比較 干預(yù)后，干預(yù)組在再次住院率和心臟事件發(fā)生率方面均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在病死率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)組和對(duì)照組在隨訪期間各有2例死亡病例，干預(yù)組均為泵衰竭死亡，對(duì)照組1例患者死于泵衰竭，另1例死于猝死。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)后兩組患者病死率、心臟事件、再次住院率的比較（例數(shù)，%）

3 討論

目前國(guó)內(nèi)對(duì)心衰的治療仍側(cè)重于院內(nèi)治療，而患者出院后得不到規(guī)范、有效、連續(xù)的個(gè)體化治療及康復(fù)指導(dǎo)，再次住院率及病死率仍較高。本研究中對(duì)患者進(jìn)行自我管理模式干預(yù)，經(jīng)過(guò) 1年隨訪后，患者對(duì)心衰知識(shí)的掌握率、藥物規(guī)范服用率和日常生活管理均有明顯提高（P＜0.05）。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑可以改善心衰患者的癥狀，改善長(zhǎng)期預(yù)后，然而使用率較低[4]。本研究顯示干預(yù)組規(guī)范化藥物的使用率較高，提示自我管理模式可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，引導(dǎo)患者日常生活方式的的改善，提高患者服藥依從性。有研究顯示[5]，對(duì)心血管疾病患者實(shí)施疾病管控計(jì)劃,可以顯著減少再次住院率和心臟事件發(fā)生率。本研究顯示，通過(guò)1年的規(guī)范化自我管理模式，干預(yù)組的再次住院率較低，心臟事件發(fā)生率較低，本研究認(rèn)為獲益來(lái)源于患者對(duì)疾病認(rèn)知率、規(guī)范化服藥率的提高和日常生活方式的改善。

通過(guò)發(fā)放監(jiān)測(cè)表格、電話和家庭隨訪，以及利用短信聯(lián)系家屬的方法來(lái)督促和加強(qiáng)患者對(duì)疾病的自我管理行為，能有效提高患者的依從性和自我管理效能，可以延緩心衰的發(fā)生和心功能的惡化，降低再次住院率，減少心臟事件的發(fā)生，從而獲得較好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

〔1〕趙經(jīng)營(yíng).耳穴按摩融合自我管理模式干預(yù)高血壓病的臨床研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2013.

〔2〕許佩華,黃招玲,洪建秀.慢性心力衰竭患者自我管理的護(hù)理研究[J].中國(guó)校醫(yī),2012,26(6):445-556.

〔3〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

〔4〕施小青.心力衰竭患者自我管理量表的構(gòu)建[D].上海:上海交通大學(xué),2010.

〔5〕Bocchi EA,Cruz F,Guimares G,et al.Long-term prospective,randomized,controlled study using repetitive education at six-month intervals and monitoring for adherence in heart failure outpatients:the REMADHE trial[J].Circ Heart Fail,2008,1(2):115-124.