劉海靜 胡 芳

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

壓瘡又稱壓力性潰瘍[1]壓瘡的發(fā)生不僅降低患者的生活質(zhì)量而且消耗巨大的醫(yī)藥資源，嚴(yán)重的甚至危及患者生命。在全球范圍來看，壓瘡的發(fā)病率在近15年里并沒有下降趨勢[2]。壓瘡的發(fā)生率是評價護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[3]。壓瘡的發(fā)生會帶來許多不良后果，表現(xiàn)為患者身體不適、治療成本升高、重癥護理的需求增加、住院時間延長以及死亡率增加等。中國某兒童醫(yī)院的壓瘡發(fā)生率為17.56%[4]。國內(nèi)將壓瘡預(yù)防的重點放在加強護理管理、強調(diào)基礎(chǔ)護理，而國外學(xué)者多認(rèn)為，對壓瘡危險因素的準(zhǔn)確評估是制定有效預(yù)防和治療策略最為至關(guān)重要的一步。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的深入，壓瘡危險因素的評估也取得了一定進展[5]。

1 壓瘡的危險因素概述

1.1 壓瘡危險因素的種類 國外有研究者指出，壓瘡的危險因素已經(jīng)超過了100種[6]。蘇慧等[7]的調(diào)查研究顯示:發(fā)生壓瘡的患者中，70.8%教育程度為不識字，78.7%職業(yè)是農(nóng)民。家屬和非親照顧者中了解壓瘡防治知識的只有10.1%，所以更易發(fā)生壓瘡 。重癥監(jiān)護室患者發(fā)生壓瘡的危險因素是:鎮(zhèn)靜、意識改變、輔助通氣、應(yīng)用擴血管藥物、肢體制動和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。26.4%護士認(rèn)為壓瘡是護理不當(dāng)所致，69.9%未使用過壓瘡危險因素評估系統(tǒng)[8]。

1.2 兒童患者的壓瘡危險因素 兒科患者發(fā)生壓瘡的危險因素有:體質(zhì)量、大小便節(jié)制能力、皮膚類型、剪切／摩擦力、移動／活動、食欲，營養(yǎng)、組織營養(yǎng)不良、年齡、血流動力學(xué)狀態(tài)、組織灌注、鎮(zhèn)靜、感知覺、創(chuàng)傷、感染和用藥情況等。ICU住院兒童發(fā)生壓瘡的危險因素是:水腫、住院天數(shù)增加、呼氣壓增高、無定時翻身和體質(zhì)量減輕?；純簩毫Φ母兄芰σ约白灾骶徑鈮毫Φ哪芰ο鄬Σ蛔?，這也促成了壓力對組織的損害。

2 壓瘡危險因素評估量表及應(yīng)用

為了輔助護士鑒別壓瘡發(fā)生的危險性，許多學(xué)者已研究、發(fā)展了大量的評估量表。目前國際最常用RASs，包括Norton評分法、Waterlow評分法和Braden評分法。對發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的分析后，對高?；颊邔嵭兄攸c預(yù)防，可使醫(yī)療資源得以合理分配和利用，是有效護理干預(yù)的一部分。國內(nèi)也有研究證明壓瘡危險評估量表的應(yīng)用能降低壓瘡的發(fā)生率[9]。鑒別壓瘡風(fēng)險是壓瘡預(yù)防工作最重要的一個方面，壓瘡評估量表的應(yīng)用對于預(yù)防壓瘡起到了重要作用。臨床通常采用壓瘡危險因素評估量表(risk—assessment scales，RASs)來對不同的病因進行量化評分，用以預(yù)測壓瘡的發(fā)生，指導(dǎo)預(yù)防措施的制定。

2.1 常用的壓瘡危險評估量表

2.1.1 Norton量表 該量表是由一項針對老年患者的研究發(fā)展而來。第1代Norton量表有5個條目，分別是總體身體狀況、精神狀態(tài)、活動度、移動度和失禁，分?jǐn)?shù)最大值為20分，使用臨界值＜14分(1979)和＜16分(1987)預(yù)測患者發(fā)生壓瘡的危險性。Norton評分法具有簡單、快速、易于使用的特點。在20世紀(jì)80年代晚期，Norton經(jīng)過2次修正，形成了改良版Norton量表，在前面所述的5個條目基礎(chǔ)上，增加了食物攝入和液體攝入這2個條目，總分28分，＜21分的患者被認(rèn)為有發(fā)生壓瘡的危險。

2.1.2 Braden量表 Braden量表來自美國，它是由一項調(diào)查壓瘡的危險因素的研究發(fā)展而來，經(jīng)過臨床護士的使用，發(fā)現(xiàn)它是一個信度較高的評估工具。Braden量表有6個條目，分別是移動度、活動度、營養(yǎng)狀況、水分浸漬、感知覺和剪切／摩擦力，總分23分。這一評分系統(tǒng)抓住了壓瘡形成的兩個最基本的病原學(xué)因素。該評分法的特點為敏感度與特異度獲得最佳平衡，分別達到57.1%和67.5%。

2.1.3 Waterlow量表 在英國一家醫(yī)院進行的研究衍生出了Waterlow量表[10]。Waterlow量表有8個條目，分別是身高體質(zhì)量比、肉眼評估、性別和年齡、節(jié)制力、移動度、食欲、用藥情況和特殊危險因素。分?jǐn)?shù)在10～14分說明患者有發(fā)生壓瘡的危險，15～19分是高度危險，≥20分是極高危險。Waterlow量表更適用于成人和矯形外科患者[11]。

2.1.4 Braden Q量表 Braden Q量表是針對兒科患者而在Braden量表基礎(chǔ)之上改進而來的，有7個條目.除了Braden量表中提到的6個條目外還有“組織灌注和氧合”，總分28分，＜23分被認(rèn)為有發(fā)生壓瘡的危險。

2.1.5 其他 還有Cubbin and Jackson量表、Douglas量表等。需要強調(diào)的是，無論使用哪一種量表，都應(yīng)明確量表的兩點功能:鑒別患者發(fā)生壓瘡的危險性以及指導(dǎo)壓瘡的預(yù)防。盡管目前臨床應(yīng)用的RASs多達20余種，但包括Waterlow，Braden、Norton 和 Medley、Douglas、Lowthian、Gosnell、Jones—Millman等臨床應(yīng)用的各種RASs中的各個參數(shù)賦予相等的權(quán)重，總評分只是各參數(shù)計分的算術(shù)和，造成評判過于簡單、主觀性過強，從而導(dǎo)致應(yīng)用受限。在臨床實踐中，應(yīng)有這樣一個意識:評估信息應(yīng)該和有效預(yù)防措施緊密聯(lián)系起來，否則整個評估活動對于患者和醫(yī)院沒有顯著的作用。

2.2 壓瘡評估量表的預(yù)測能力

2.2.1 壓瘡評估的效果 在評價預(yù)測效果的各項指標(biāo)中可以看出:①敏感度:Braden評估表(修訂版)、Norton評估表首、末次評估的敏感度均大于WCUMS評估表，說明Braden評估表(修訂版)、Norton評估表檢出壓瘡患者的能力都較WCUMS評估表強；②特異度:Braden評估表(修訂版)的首次特異度略高于Norton評估表(57%)，但低于WCUMS評估表，說明WCUMS評估表在鑒別壓瘡易患患者方面有較好的區(qū)分效果。

2.2.2 預(yù)測能力的影響因素 量表的預(yù)測能力和評估者的本身能力有一定關(guān)系，當(dāng)同一評估量表應(yīng)用于不同種群時，應(yīng)先進行研究確定臨界值而不能直接使用其他研究提到的臨界值。

2.2.3 壓瘡評估量表存在的不足 危險評估量表不能代替一切，現(xiàn)今的危險評估量表的使用價值是有限的，如果使用不當(dāng)會導(dǎo)致錯誤估計患者的風(fēng)險，靈敏度和特異度也不是最適合評價量表的指標(biāo)。也正是由于這種不足，限制了它的推廣使用。在家庭護理中，量表的缺點限制了護士對它們的使用，大多數(shù)護士僅憑自身的臨床判斷對患者做出壓瘡危險預(yù)測。盡管一些量表的估計能力不錯，不同量表之間還是有很大差異的，而且同一種量表應(yīng)用于不同人群時也有一定的差異。用于兒科的Braden Q量表的預(yù)測能力和Braden量表用于成人時的預(yù)測能力相仿。關(guān)于Braden Q量表的研究不是很多，顧曉蓉等[12]的研究表明其靈敏度和特異度是0.23和0.98。

3 展望

盡管目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為相當(dāng)多數(shù)的壓瘡是能夠完全預(yù)防的，壓瘡仍是臨床護理工作中的一大難題。壓瘡一旦發(fā)生，不但加重患者的病情和護理人員的工作量，也增加了患者及衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此壓瘡的問題是嚴(yán)峻的，兒童壓瘡和成人壓瘡?fù)瑯用媾R著種種難題，面對較高的壓瘡發(fā)生率及其危害性，預(yù)防壓瘡就顯得尤為重要。預(yù)防壓瘡的第1步是正確鑒別有發(fā)生壓瘡危險的患者，但是對于壓瘡危險評估量表的使用還不是很普遍，原因是在眾多量表中沒有一個能同時擁有高靈敏度和高特異度，也就是說，壓瘡危險評估量表的有限的預(yù)測能力，限制了臨床醫(yī)務(wù)人員對它們的使用。筆者認(rèn)為，將來的研究方向應(yīng)著重于:在原有量表的基礎(chǔ)上發(fā)展改進型量表，并投入臨床檢測決定最佳臨界值，不斷完善，最終形成有說服力的統(tǒng)一的壓瘡危險評估量表。面對評估量表的不足，不能完全否定它的價值，而是應(yīng)該在臨床實踐中不斷完善它們。在現(xiàn)有量表的基礎(chǔ)上不斷改進，發(fā)展出具有人群針對性、高預(yù)測性的評估量表才是今后的奮斗目標(biāo)。了解壓瘡的危險因素、評估量表及防治方法，得以充分認(rèn)識其發(fā)生發(fā)展及預(yù)后，可以在臨床中提高對壓瘡的預(yù)防性護理，及時識別高危人群，積極采取有效手段加以控制，從而減輕患者病痛，減少護理工作量。有效的壓瘡評估工具應(yīng)具備以下條件:能夠識別重要的問題，在預(yù)防方面是有效的，評估是簡單的、方便的、可靠的，并且考慮成本效益[13]。隨著壓瘡評估量表的層出不窮，臨床護理人員應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇適合的評估工具早期、系統(tǒng)、客觀動態(tài)地判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的可能，并進一步實施有針對性的預(yù)防措施，使醫(yī)療護理資源得以合理分配和利用。

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