高 妍,陳憲海

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科,山東 濟(jì)南 250011)

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從肺脾關(guān)系解析厚樸生姜半夏甘草人參湯

高 妍1,陳憲海2

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014；
2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科,山東 濟(jì)南 250011)

臨床治療太陽表證時(shí)，常因使用汗法而出現(xiàn)腹脹滿的癥狀，此乃發(fā)汗后脾虛腹?jié)M。從肺脾關(guān)系入手討論厚樸生姜半夏甘草人參湯的治療原則、藥物配伍及其在肺系疾病中的臨床應(yīng)用。

厚樸生姜半夏甘草人參湯；肺脾關(guān)系；汗法

汗法是指服藥后必須溫服，從而達(dá)到出汗的目的使表邪得以祛除[5]?！秲?nèi)經(jīng)》中有言：“其在皮者，汗而發(fā)之?！睆堧[庵亦云“病發(fā)于陽者，發(fā)于太陽也，太陽主表，宜從汗解?！币虼宋覀兂Ｓ糜谥委熖柋碜C。在使用汗法治療太陽病的同時(shí)，常常會(huì)因自然演變或者治療不當(dāng)而出現(xiàn)相應(yīng)的太陽變證。關(guān)于其太陽變證的治療，張仲景在《傷寒論》中曾提出：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！贝讼抵倬坝糜谥委熖柌“l(fā)汗后，陽氣外泄，脾氣虧虛，氣機(jī)失調(diào)而出現(xiàn)腹脹滿的一張方子[4]，因其在臨床中的廣泛應(yīng)用，故討論之。

1 肺與脾的關(guān)系

關(guān)于肺與脾的關(guān)系，我們可以從幾個(gè)方面來談：一、從五行相生的關(guān)系而論，脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，肺為脾之子；二、從經(jīng)絡(luò)的觀點(diǎn)而言，首先，肺之經(jīng)氣來源于脾，正如《靈樞· 經(jīng)脈篇》所述：“ 肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸?！逼浯?，肺脾兩經(jīng)同屬“ 太陰”，有“ 同氣相求， 同聲相應(yīng)”之意[1]；三、從氣的生成來談，肺主氣司呼吸，脾為后天之本，氣血生化之源，由肺吸入的清氣與脾胃所化生的水谷精氣相結(jié)合產(chǎn)生宗氣；四、從津液代謝方面，肺主宣降，使水液得以正常代謝，脾主運(yùn)化水濕，使水液得以正常的輸布，《素問·經(jīng)脈別論》有言：“ 脾氣散精，上歸于肺?！比梭w的水液由脾氣上輸于肺，通過肺的宣發(fā)肅降而布散周身；五、從病理方面來看，主要表現(xiàn)在氣的生成不足和水液代謝失常兩個(gè)方面。其一，若肺氣受損，則脾氣不足，而出現(xiàn)腹脹滿，不喜食等癥狀，反之，若脾氣受損，則肺俯失養(yǎng)，肺氣不足，而出現(xiàn)咳喘不已等癥狀[1]。其二，若脾失健運(yùn)，津液代謝失調(diào)，水液停滯，則聚而生痰，影響肺的宣發(fā)和肅降，出現(xiàn)喘咳痰多等癥，反之，若肺失宣發(fā)和肅降，則水液輸布異常，濕邪困脾，而出現(xiàn)口淡無味、不喜飲食、舌苔厚膩等癥狀。

2 從肺脾關(guān)系論本方治療原則及其藥物組成

在肺病治療過程中，常常使用汗法，但卻常因發(fā)汗太過，而導(dǎo)致陽氣外泄，脾氣內(nèi)虛，運(yùn)化失職，氣機(jī)壅滯，致使脾虛腹?jié)M，此乃虛證。故厚樸生姜半夏甘草人參湯入證病機(jī)為脾氣虛弱，運(yùn)化失健，氣機(jī)阻滯[3]。其治法若單用補(bǔ)益，則有助濕增滿之弊；單用行氣消脹，又恐更傷脾氣，其滿難消，故宜以健脾溫運(yùn)，寬中除滿為原則，消補(bǔ)兼施[2]。正如尤在涇所言：“發(fā)汗后，表邪雖解而腹脹滿者，汗多傷陽，氣滯不行也，是不可以徒補(bǔ)，補(bǔ)之則氣愈窒，亦不可以徑攻，攻之則陽益?zhèn)?。”本方雖然消補(bǔ)兼顧，但以腹脹滿為主要癥狀表現(xiàn)，故以消為主，以補(bǔ)為輔。

本病因以腹脹滿為主要臨床表現(xiàn)，故以消滿除脹之藥為主，此外，還應(yīng)配伍益氣、補(bǔ)脾之品，一則，患者雖表現(xiàn)為實(shí)證，實(shí)則乃本虛標(biāo)實(shí)，故應(yīng)配以扶正補(bǔ)虛之品；二則，《素問》有言:“脾為肺使，生金尤當(dāng)補(bǔ)土?！狈沃疄椴。赜蟹翁?。虛則補(bǔ)其母，故扶助脾土，才能充養(yǎng)肺氣，達(dá)到土旺金生，母壯子健，此乃為脾土生金之意，故配以補(bǔ)脾之藥。

方中重用厚樸為君藥，其味苦性溫善于下氣行滿，燥濕健脾，消滿除脹；生姜、半夏為臣藥，生姜溫中止嘔、溫肺止咳，半夏燥濕化痰、降逆止嘔，二者通陽散結(jié)，行胃中氣滯，降逆化痰，它們與厚樸為伍，辛開苦降，溫陽行氣，從而加強(qiáng)消滿除脹的作用，三藥合用，雖有化痰之效，卻重在行氣消脹。但因所治之脹滿乃脾虛氣滯所致，若只消不補(bǔ)，則脾氣難以恢復(fù)，正氣更虛，邪氣更強(qiáng)，故佐以人參、甘草為使藥，二者能補(bǔ)益脾胃，資助運(yùn)化以消滯，培土生金，進(jìn)而補(bǔ)益肺氣[2]。全方消補(bǔ)兼施，以行氣除滿為重。如此配伍，對(duì)脾虛氣滯之腹脹滿，能消而不傷，補(bǔ)而不滯[2]。然而，本方雖是補(bǔ)脾消滿之劑，但其行氣消滿之藥大于健脾益氣之藥，對(duì)脾虛氣滯之腹?jié)M，寓有急則治標(biāo)、緩則治本之意[2]。從藥物用量比例上看，本方厚樸、生姜、半夏用量較大，人參、甘草用量較小，顯然是以消為主，以補(bǔ)為輔，此與其治療原則相符。

3 驗(yàn)案舉隅

病案1：某患者，女性，70歲，咳嗽、咳痰伴胸悶憋喘30余年，后因受涼等原因病情加重而入院治療，行胸片示：雙肺紋理增粗；胸部CT示：雙肺間質(zhì)性改變，慢性氣管炎癥。入院癥見：咳嗽、咳痰，痰色白，量多，質(zhì)稀，易咳出，鼻塞，流青涕，怕冷，胸悶憋喘，活動(dòng)后加重，患者平素體虛，每遇涼則病情加重，易汗出，體型偏瘦，不喜飲食，舌質(zhì)淡，苔厚，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：①支氣管炎；②肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)診斷：咳嗽，證型：風(fēng)寒束表證。入院后給予抗感染、發(fā)汗解表、溫陽散寒等治療，癥狀有所改善，但患者自述經(jīng)常感覺小腹脹滿不適，予中藥厚樸生姜半夏甘草人生湯加減，服用3劑后患者自述癥狀改善明顯,6劑后癥狀基本消失。

該患者乃寒邪入侵，肺衛(wèi)不固而發(fā)病，此乃發(fā)汗太過，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，故出現(xiàn)脾虛腹?jié)M的癥狀，如程郊倩在《傷寒論后條辨·辨太陽病脈證篇》所言：“胃為津液之主，發(fā)汗亡陽則胃氣虛，而不能輸布諸氣故壅滯而發(fā)為脹滿，是當(dāng)實(shí)其所虛，自能虛其所實(shí)也，虛氣留滯之脹滿，較實(shí)者自不堅(jiān)痛?！苯o予溫陽散寒、發(fā)汗解表等治療，雖然寒邪得以溫化，但因患者平素脾虛，汗后更易傷及脾胃，脾胃氣虛、運(yùn)化失職、氣滯積聚，故而出現(xiàn)小腹脹滿等癥狀，給予厚樸生姜半夏甘草人生湯后，氣滯得消，脾虛得補(bǔ)，故患者得愈。

病案2：某患者，男性，78歲，胸悶憋喘、咳嗽、咳痰30余年，后因受涼等原因胸悶憋喘明顯加重，并伴發(fā)熱1天，體溫最高達(dá)38.7℃，于急診抗感染輸液治療1天，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療入住肺病科病房，入院癥見：咳嗽、咳痰，痰色黃，量不多，質(zhì)黏，不易咳，胸悶憋喘明顯，難以平臥，活動(dòng)后加重，偶有心悸，胸痛，汗多、乏力，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，納眠差，二便正常，舌紅，苔厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。虎鄹哐獕?。中醫(yī)診斷：①肺脹，痰熱蘊(yùn)肺癥；②胸痹。入院后予持續(xù)氧氣吸入、監(jiān)測(cè)血壓；積極給予抗炎、抗感染、化痰、止咳平喘、營(yíng)養(yǎng)心肌、清熱解毒等治療，同時(shí)予護(hù)胃、補(bǔ)鈣等藥物治療，經(jīng)1周治療后，患者癥狀明顯減輕，痰色轉(zhuǎn)白，易咳出，胸悶憋喘減輕，但患者仍納差、汗多，甚者出現(xiàn)小腹脹滿等癥，考慮患者炎癥控制良好，激素逐漸減量，同時(shí)予中藥厚樸生姜半夏甘草人參湯加減，服用4劑后腹脹癥狀有所改善，7劑后腹脹癥狀基本消失。

該患者乃久病肺虛，肺衛(wèi)不固，寒邪入侵，入里化熱，痰熱互結(jié)而發(fā)病，給予清熱解毒、止咳化痰等治療，病情得以減輕，但因熱邪易耗氣傷津，痰濕易于困脾，從而使脾失健運(yùn)，氣機(jī)不暢，出現(xiàn)小腹脹滿的表現(xiàn)，給予厚樸生姜半夏甘草人生湯加減后，癥狀得愈。雖然該患者并非因汗后脾虛，而是因痰熱傷脾，脾失健運(yùn)所致，但該方加減清熱化痰之藥后亦適用。因此，我們?cè)谂R床應(yīng)用中，也可不必拘泥于此，正所謂證則用是方，故凡是脾虛氣滯所致之腹脹滿皆可用之[3]。

[1] 林沁臻.淺談肺系疾病從脾論治[J].湖北中醫(yī)雜志，2004，26(2)：21-21.

[2] 黃增強(qiáng).探析厚樸生姜半夏甘草人參湯的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)中藥，2008(29)：71.

[3] 張?zhí)煨?《傷寒論》厚樸生姜半夏甘草人參湯解析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8(9)：10-11.

[4] 龍家俊.厚樸生姜半夏甘草人參湯的臨床應(yīng)用[J]. 世界中醫(yī)藥，2007，2(5)： 290.

[5] 李克紹.李克紹傷寒解惑[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012：19-20.

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2015-04-13

高妍(1990-),女,山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)榉蜗导膊≈嗅t(yī)病因?qū)W、證候?qū)W及其臨床防治。

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1673-2197(2015)19-0072-02

10.11954/ytctyy.201519028