趙常國，陳艷林，吳生元

(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院暨云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

吳生元教授應(yīng)用“八法”治療汗證的臨床經(jīng)驗

趙常國，陳艷林，吳生元△

(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院暨云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

介紹吳生元教授應(yīng)用“益氣，溫陽，補(bǔ)血，滋陰，調(diào)營和衛(wèi)，溫潛，利濕，化瘀”八法治療汗證的經(jīng)驗。

汗證；名老中醫(yī)經(jīng)驗；吳生元教授

汗出是人體的生理現(xiàn)象，同時也是中醫(yī)治療外感熱病常用的方法之一，但長期大量、超出生理調(diào)節(jié)范圍的汗出則反映了機(jī)體一定的病理變化，同時會給患者的日常生活、身心健康帶來巨大影響。如《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》中所記載的“津由汗脫”、“血因汗減”、“氣隨汗泄”甚至“汗出亡陽”、“汗出偏沮使人偏枯”等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對汗出沒有單獨的疾病命名，只是將其作為某些疾病，如甲亢、風(fēng)濕熱、植物神經(jīng)功能紊亂、結(jié)核病、低血糖、休克過程中的伴隨癥狀，或是診斷疾病的某一指標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對汗出過多也缺乏行之有效的治療方法，多限于對癥處理。

中醫(yī)學(xué)從癥狀、證侯學(xué)診斷汗證，結(jié)合虛實寒熱，在整體觀的指導(dǎo)下，辨證論治，具有綜合調(diào)理的優(yōu)勢。吳生元教授系云南省名中醫(yī)、全國第二批和第五批國家級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派第一代傳承人、享受國務(wù)院院特殊津貼專家，躬耕臨床50余年，不僅繼承先父，著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡先生善用四逆輩的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗，屢起沉疴，而且對外感疾病、風(fēng)濕痹癥、脾胃病，汗證、不寐等內(nèi)科疑難雜癥的診治及亞健康狀態(tài)的調(diào)理有其獨特之處。在辨治汗證方面，吳生元教授將自汗、盜汗、冷汗、戰(zhàn)汗、狂汗、脫汗等異常汗出用“汗證”統(tǒng)一起來，將汗證的基本病機(jī)歸納為“陰陽失調(diào)”。在整體觀指導(dǎo)下，以陰陽為綱，進(jìn)行辨證論治，善用桂枝湯、桂枝加附子湯等經(jīng)方，玉屏風(fēng)散、歸脾湯、溫膽湯等時方或經(jīng)方時方合用，加減五味子、炙罌粟殼等斂汗藥，組方精當(dāng)、加減簡潔，收效明顯。現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 陰陽失調(diào)為汗證的基本病機(jī)

引起汗證的病因有很多。歷代醫(yī)家認(rèn)為，汗出或因感受風(fēng)、熱、濕等外邪，或因臟腑功能失調(diào)致陽虛、陰虛、血虛或淤血引起腠理開泄所致。吳生元教授認(rèn)為引起汗證的原因各異，結(jié)合臨床實際，將其病因慨括為外感、內(nèi)傷兩方面更具實用性?；趯Α端貑枴り庩杽e論》“陽加于陰謂之汗”和《溫病條辨》：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也……蓋汗之為物，以陽氣為運(yùn)用，以陰精為材料”的認(rèn)識和理解：汗總是由于陽氣蒸化屬陰的津液，自腠理出于體表而成。故將自汗、盜汗、冷汗、戰(zhàn)汗、狂汗、脫汗等異常汗出用“汗證”統(tǒng)一起來，進(jìn)行辨證論治，并將汗證的基本病機(jī)歸納為“陰陽失調(diào)”，不是“陰失其守，就是陽失其固”。即汗證總屬陰陽失調(diào)所致，言簡意賅、提綱挈領(lǐng)。

2 汗證辨治要領(lǐng)

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)的精髓和靈魂。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)[1]，辨證務(wù)必博學(xué)，觀察力求精心細(xì)致。辨證是論治的前提，是中醫(yī)學(xué)書中極為復(fù)雜而有極難掌握的方法與技能。要掌握好中醫(yī)辨證技能，只學(xué)習(xí)中醫(yī)教科書還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。必須博覽醫(yī)籍，反復(fù)實踐，對四診、八綱、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、病因、病機(jī)等理論有深刻的了解，在臨床上才能得心應(yīng)手，不為復(fù)雜病情所困惑。

吳生元教授辨治汗證以陰陽為綱，辨表里、寒熱、虛實、明氣血、分緩急，參考汗出部位。

2.1 別陰陽 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求其本?！比f物生生之本，莫不本于陰陽。故治病者萬緒紛然，必求于本，或本于陰，或本于陽，陰陽既得，病祟焉逃[2]。汗證的辨治也不例外。汗為心之液，心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗。若汗無故而出者，乃因陰陽偏勝也。一般而言，自汗多屬陽虛，盜汗多屬陰虛，還應(yīng)結(jié)合患者的兼癥加以辨識，如冷汗淋漓、汗質(zhì)清稀、神萎息微、膚冷肢厥、面白舌淡、脈細(xì)，屬于陽虛重證、亡陽證。如汗熱而黏、肢溫惡熱，面赤躁擾，咽干思飲，舌干少津脈數(shù)疾屬于陰虛重證、亡陰證。

2.2 辨寒熱[3]寒熱是體內(nèi)陰陽偏盛偏衰的表現(xiàn)，是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)。導(dǎo)師在繼承前輩經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過大量臨床觀察，從寒證、熱證的各種臨床表現(xiàn)中把握住寒熱辨證的基本要領(lǐng)：即熱證為“身輕惡熱、張目不眠、聲音洪亮、口臭氣粗”；寒證為“身重惡寒、目暝思臥，聲低息短，少氣懶言”。真熱證兼見煩渴喜冷飲，口氣蒸手；真寒證口潤不渴或渴喜熱飲而不多，口氣不蒸手。臨床上不論患者癥狀如何繁雜多變，疑似隱約，通過望、聞、問、切全面診查之后，以此作為指導(dǎo)辨證的要領(lǐng)，則熱證、寒證不難確立。

2.3 辨表里虛實 因外邪經(jīng)口鼻、皮毛侵襲體表汗引起的出汗，伴惡寒、發(fā)熱、頭項強(qiáng)痛、苔白脈浮為表證，具有起病急、病程短，病情輕的特點。邪氣亢盛，正氣尚未虛衰，多為實證。由于表邪內(nèi)傳入里、外邪直犯臟腑、情志飲食勞倦，導(dǎo)致臟腑功能減退、營虛衛(wèi)弱、精虧髓少、氣血虧損、氣機(jī)失調(diào)所引起的出汗為里證、虛證。一般起病較緩，病程長，病位深，且無惡寒、發(fā)熱并見。

2.4 分緩急 凡出汗如水如珠如油伴有四肢厥冷的絕汗或狂汗、脫汗均為危證，急當(dāng)峻補(bǔ)，非速救元氣不可，即附子、姜、桂，四逆輩之屬，緩則不救。長期全身大量出汗，口渴、肢體偏枯或“太陽發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急難以屈伸”之汗后變證屬重證，治之當(dāng)推其所因為病源，勿使混濫。

如汗出緩慢且量少之“漐漐微似汗出”“自微汗出”或稍多者如“小汗出”、“濈然然微汗出”、全身一般狀況良好者不屬急癥，病勢較緩，可針對病因擇機(jī)而治其本。2.5 汗出部位 參考古代醫(yī)家對不同汗出部位的論述，吳生元教授認(rèn)為，在辨治汗證時，根據(jù)出汗的部位，對病因病機(jī)的辨識具有一定的參考價值和指導(dǎo)意義。2.5.1 頭汗：因頭為“諸陽之會”，故頭汗多由于濕邪郁閉于內(nèi)，失于宣散，熱不得外越，循經(jīng)上蒸、迫津外泄所致。如《金匱要略.痙濕喝病篇》第16條[7]：“濕家，其人但頭汗出，背強(qiáng)，欲得被覆向火?！币灿胁糠诸^汗，系蓄血結(jié)于胃口所致，如清.張璐 《張氏醫(yī)通》卷九.雜門.汗篇所言“蓄血頭汗出，劑頸而還……”。《雜病源流犀燭·諸汗源流》所言：“苦頭汗出，齊頸而還，則為血癥……”

2.5.2 手足汗：脾胃居中焦，運(yùn)化水濕，脾主肌肉四肢。手足汗出病在脾胃?；蛩伢w脾胃虛弱，或陽明熱結(jié)，濕蒸津泄。如《傷寒論.辨陽明病脈證并治》[7]208條：“手足溉然汗出者，此大便已硬，大承氣湯主之?！?/p>

2.5.3 半身汗：多因氣血不足，內(nèi)挾痰飲、瘀血，致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血失運(yùn)不能煦達(dá)周身。若僅腰部以上出汗，多系營衛(wèi)不和，寒濕內(nèi)侵，邪正交加，正氣欲御邪外出，但因濕性重著凝滯，故僅見腰以上汗出。如《金匱要略.水氣病脈證并治》第14條“若身重，汗出已輒輕者……即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁…….桂枝加黃芪湯主之”。

2.5.4 腹股溝部及陰部出汗：濕為陰邪，其性趨下，易襲陰位?！端貑?太陰陽明論》“傷于濕者，下先受之?！备构蓽喜考瓣幉砍龊箤傧陆?jié)駸幔冉蛲庑够蛴申柼摎饣涣?，寒濕不化，水氣不得外泄，浸漬于陰位所致。

2.5.5 五心汗出：即手足心及前胸出汗，多為陰虛火旺。

2.5.6 前胸部汗出：多為思慮太過，心陰暗耗或久病失養(yǎng)、年高臟氣衰弱致心不足。

3 汗證的常用治法

吳老治療汗證的常用處方多為經(jīng)方、時方。如桂枝湯、桂枝附子湯加減、玉屏風(fēng)散、歸脾湯、龍膽瀉肝湯、溫膽湯、潛陽封髓丹等。其中，以桂枝湯和玉屏風(fēng)散合用頻率最高。

3.1 益氣法 主治：脾肺氣虛、表虛不固之汗證。癥見自汗、進(jìn)食或活動后汗出更為明顯，伴惡風(fēng)、乏力或鼻塞、流清涕、輕微咳嗽，平素易患感冒。舌淡苔薄白，脈浮。主方：桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減。若伴鼻塞、流清涕、輕微咳嗽咯少量白色清痰等風(fēng)寒襲肺癥狀，可酌情加用炙麻黃10-15 g，細(xì)辛3-9 g，紫蘇10 g散寒解表，二陳湯化痰。氣虛明顯者加黨參、白術(shù)健脾補(bǔ)肺。

3.2 溫陽法 主治：陽虛、衛(wèi)表不固之汗證。癥見自汗、盜汗，怕冷甚至四肢厥冷，腰膝關(guān)酸軟、神疲乏力，耳鳴耳聾，小便清長或夜尿頻多，口渴但不欲飲或渴喜少量溫水，舌質(zhì)淡嫰，苔薄白或潤，脈沉、細(xì)、緩或沉緊。主方：無厥冷者，桂枝加附子湯合玉屏風(fēng)散加減。四肢厥冷者、大汗淋漓者，四逆湯回陽固脫，適當(dāng)加用斂汗之品。

3.3 調(diào)和營衛(wèi)法 主治：營衛(wèi)不和證。以自汗、惡風(fēng)，肢體酸痛或伴隨失眠，舌苔薄白，脈緩為辨證要點。臨床實踐中，此型有時常與肺衛(wèi)不固型相兼出現(xiàn)，難以截然區(qū)分。主方：桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減。

3.4 補(bǔ)血法 主治：心血不足、心脾兩虛之汗證。癥見自汗、盜汗，心悸怔忡，氣短乏力，煩躁少寐，舌淡，脈細(xì)。主方：歸脾湯或補(bǔ)中益氣湯加減。

3.5 利濕法 主治：濕熱郁蒸證。癥見 汗出蒸蒸而黏，身熱不揚(yáng)，面赤烘熱，肢體困重，口苦心煩，尿赤便秘，舌紅苔黃或厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。主方：龍膽瀉肝湯或溫膽湯加減。里熱明顯者，加茵陳清解郁熱，大便秘結(jié)者，可短期加調(diào)味承氣湯以泄?jié)嵬ǜ鍩帷?/p>

3.6 滋陰法 主治：陰虛火旺證，癥見盜汗或自汗，午后潮熱或兼五心煩熱，口渴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。主方：當(dāng)歸六黃湯加減。少陰熱化證則用黃連阿膠雞子黃湯。

3.7 溫潛法 主治：上熱下寒、虛陽浮越證。癥見盜汗或自汗，惡寒肢冷，齒齦腫痛、口舌潰瘍，口淡不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。主方：潛陽封髓丹合玉屏風(fēng)散桂枝湯。

3.8 化瘀法 主治：氣滯血瘀或氣血血瘀證。癥見局部或半身汗出，身痛、日輕夜重，肢軟乏力或活動不利，舌淡紫苔白，脈澀。主方：據(jù)引起血瘀的原因，分別選用桃紅四物湯或補(bǔ)陽還五湯湯。

3 個人用藥經(jīng)驗

3.1 黃連，蓮子心 因“汗為心之液”，虛汗不固，久則耗陰，易致心陰受損。導(dǎo)師在辨證的基礎(chǔ)上喜歡加入“黃連、蓮子心”等清心之品為佐使之用，清降心火，則收汗不傷心陰，兼清心安神。

3.2 炙罌粟殼，炙遠(yuǎn)志 炙罌粟殼：性平味酸、澀；有毒，歸大腸經(jīng)、肺、腎經(jīng)。功能澀腸止瀉、止痛，斂肺止咳。臨床多用于久瀉久痢、脫肛，心腹筋骨諸痛，肺虛久咳不止。炙遠(yuǎn)志：味苦性辛溫，無毒，歸心、腎、肺經(jīng)，能上通心經(jīng)而下通腎經(jīng)而交通心腎。功能鎮(zhèn)驚寧心，解郁，散痰涎、解毒、養(yǎng)心血。主治心悸健忘，失眠多夢，夢遺咳嗽、瘡瘍腫痛等。

導(dǎo)師在臨床實踐中，據(jù)炙罌粟殼酸澀之性，將其收斂之功，移用于汗證的治療，通過大量患者的臨床隨訪證實，炙罌粟殼有明顯的“斂汗”作用，尤其對心失所養(yǎng)、心血不足之久汗不止伴心悸、失眠者，配合炙遠(yuǎn)志效果更為明顯，一則斂汗，二則改善睡眠，可謂一藥多用，藥盡其用。

4 討論

基于“陰陽失調(diào)”為汗證基本病機(jī)的認(rèn)識和總結(jié)，導(dǎo)師在汗證的治療中，始終遵循“扶正祛邪、標(biāo)本兼顧”的法則。虛者補(bǔ)之，據(jù)病因不同治以益氣，溫陽，補(bǔ)血、滋陰，調(diào)營和衛(wèi)；實者瀉之，清熱利濕或溫化寒濕，益氣活血化瘀通絡(luò)；上熱下寒、寒熱錯雜者，則清上溫下，引火歸元。簡言之，“表邪當(dāng)解，濕熱當(dāng)清，陽虛當(dāng)溫，氣血當(dāng)調(diào)，瘀血當(dāng)化，虛火當(dāng)潛，脾胃當(dāng)顧”。

導(dǎo)師總結(jié)發(fā)現(xiàn)的炙罌粟殼具有斂汗的作用值得推廣應(yīng)用。同時導(dǎo)師這種繼承、創(chuàng)新，在實踐中摸索總結(jié)老藥新用的精神和方法值得后輩學(xué)習(xí)、發(fā)揚(yáng)光大。

[1]吳生元.扶陽存津 擅用溫通大法—吳生元學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗集，北京：中國中醫(yī)藥版社，2015：8.

[2](明)李中梓，王體.內(nèi)經(jīng)知要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011.1.

[3]吳元坤，吳生元.云南中醫(yī)教育的奠基人—一代名醫(yī)吳佩衡[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1989，12(3)：42.

趙常國(1979-)，男，云南曲靖人，漢族，高年資主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。主要從事中醫(yī)內(nèi)科腫瘤、血液病方向的臨床診治工作。

R255.9

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1007-2349(2015)12-0003-04

2015-10-11)

△通信作者：吳生元，Tel：0871-65173665