鄧紅麗，張緒清

（1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院感染科 401520；2.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院感染科，重慶400038）

急性肝衰竭是一種少見而難治的臨床綜合征，病程不定，病死率高，肝移植是目前惟一被證明有效的治療措施。但因病情的進展迅速、國家對器官移植的管理及經(jīng)濟水平等諸多因素限制了肝移植的臨床應用，肝臟輔助裝置、肝細胞移植、組織工程仍處于積極研究階段，尚不能廣泛開展于臨床［1］。目前，急性肝衰竭患者絕大多數(shù)為抗病毒、護肝等藥物綜合治療，效果有限，如何快速阻斷肝細胞炎性反應，阻止肝細胞大量壞死成為提高其生存率，改善預后的關鍵。

1 臨床資料

患者，女，27歲，因入院前6d出現(xiàn)乏力、納差、惡心、嘔吐，診斷為“胃病”，治療無效，病情逐漸加重，遂轉入第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院治療。入院前2d在當?shù)蒯t(yī)院查肝功能提示：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）2 423IU／L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）1 437IU／L，谷氨酰轉肽酶（GGT）69IU／L，總膽紅素（TBIL）71.6μmol／L，結合膽紅素（DBIL）40μmol／L，總蛋白（TP）56.5 g／L，血清清蛋白（Alb）31.3g／L；凝血檢查：凝血酶原時間測定（PT）34s，國際標準化比率（INR）2.66；診斷“肝衰竭”，轉入第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院。入院查體：神志清楚，精神差，全身皮膚鞏膜中度黃染，心肺未聞異常，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝劍下約2cm，脾肋下可捫及，肝濁音界無明顯縮小，撲翼樣震顫陰性。入院后凝血檢查：PT 60s，凝血酶原活動度（PTA）11.8%。乙型肝炎病毒標志物：抗-HBc、抗-HBe陽性；HBV DNA監(jiān)測見表1，余嗜肝、非嗜肝病毒檢查陰性。入院當日開始給予“地塞米松10mg靜脈推注”，輔以“拉米夫定、還原性谷胱甘肽、異甘草酸、血漿”等抗病毒、護肝、降酶、退黃對癥支持治療，入院次日患者出現(xiàn)意識不清、煩躁不安，行為異常，計算力、定向力喪失，肝濁音界縮小，撲翼樣震顫陽性，符合急性肝衰竭診斷標準［2］，給予“精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸”治療，入院第5天患者神志完全清楚，病情逐漸好轉，地塞米松用藥9d后改為口服潑尼松40mg／d，根據(jù)肝功能、凝血檢查（表1）逐漸減量至停藥，痊愈出院?；颊呷朐旱?天行肝穿報告：肝細胞變性、壞死及淤膽，見圖1A。進一步證實其診斷明確。第26天復查肝穿病理學檢查：輕度慢性肝炎（G2／S1）伴膽汁淤積。免疫組織化學染色檢測乙型肝炎病毒標志物（HBsAg）陰性、HBeAg陽性。證實其確為急性乙型肝炎導致肝細胞炎癥壞死，經(jīng)抗炎治療肝細胞功能恢復。

圖1 肝組織病理切片

表1 治療過程中病毒載量、肝功能、凝血象監(jiān)測情況

2 討 論

肝衰竭是多種因素引起肝臟合成、解毒、排泄和生物轉化功能的嚴重損害，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，其病因我國主要為肝炎病毒，尤以乙型肝炎病毒為主，其自然生存率僅約25%［1］。

急性肝衰竭病理學特點：動物及臨床實驗均證實，肝臟急慢性炎癥時，有大量炎癥介質釋放，血清中 TNF-α、TNF-β、IL-1、IL-6、IL-8等均有明顯升高，可介導肝細胞的炎性反應和壞死［3］。

劉波等［4］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，早期應用糖皮質激素可顯著降低急性肝衰竭大鼠血清 TBIL、ALT、AST和 TNF-α、IL-6、IL-8水平，明顯改善肝細胞壞死，為早期應用激素治療急性肝衰竭提供詢證醫(yī)學依據(jù)。有報道發(fā)現(xiàn)，21例糖皮質激素治療的非感染性亞急性肝衰竭，其病死率治療組為25.0%，對照組為77.8%，充分說明早期使用激素對提高肝衰竭患者生存率具有積極意義［5］。

糖皮質激素在肝衰竭中應用目前仍存在較多爭議，明確適應證為自身免疫性肝炎及乙醇中毒，有報道稱甲型肝炎、戊型肝炎亦可取得滿意效果，而乙型肝炎可能導致慢性演變［6］。但就該患者的救治情況，充分說明在急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血，無肝硬化基礎患者能夠有效提高其救治成功率。

從該例患者的救治過程作者的體會是：（1）凡遇原因不明的意識障礙均應警惕急性肝衰竭、肝性腦病，早期診斷至關重要；（2）合理選擇病例，及時給予激素阻斷肝細胞變性壞死是搶救成功的關鍵；（3）根據(jù)肝功能恢復情況制定個體化方案；密切監(jiān)測，避免激素嚴重毒副反應出現(xiàn)是搶救成功的保證。

［1］ 于樂成，王宇明，何長倫.急性肝衰竭最新認識［J］.肝臟，2008，13（5）：404-410.

［2］ 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診治指南［J］.國際流行病學雜志，2006，33（4）：217-221.

［3］ 余保平，王偉岸.消化系統(tǒng)疾病免疫學［M］.北京：科學技術出版社，2007：72-75.

［4］ 劉波，陳從新，郭順明.糖皮質激素聯(lián)合生長激素對大鼠急性肝衰竭的保護作用及其機制初步探討［J］.肝臟，2005，10（3）：186-188.

［5］ 吳廣利，王偉，劉同剛.糖皮質激素治療非感染性亞急性肝衰竭的臨床觀察［J］.肝臟，2010，15（1）：68-69.

［6］ 宣世英，王少華，孫櫻.肝臟病合理用藥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：66-68.