王文琴，閆 萍，廖 云

（貴州省人民醫(yī)院急診科，貴陽(yáng)550002）

護(hù)理安全管理是臨床醫(yī)療安全管理學(xué)的一個(gè)重要組成部分，是一門獨(dú)立的分支學(xué)科，它是為實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)而進(jìn)行的決策、計(jì)劃、組織和控制活動(dòng)，護(hù)理安全管理是護(hù)理質(zhì)量的核心，提高護(hù)士護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，消除安全隱患。由于急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）的特殊性，常收治循環(huán)呼吸驟停、心肺功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性中毒、嚴(yán)重休克、深度昏迷等急、危重癥患者。EICU護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)與EICU護(hù)理技術(shù)安全措施息息相關(guān)，面對(duì)不同病情的患者及復(fù)雜的治療，護(hù)理技術(shù)要求高，護(hù)理難度大，護(hù)士必須及時(shí)、迅速、規(guī)范地配合搶救護(hù)理危重患者，保障患者生命安全，持續(xù)審查和更新護(hù)理安全技術(shù)是成功實(shí)現(xiàn)有效安全管理的最佳保障，如何加強(qiáng)危重患者護(hù)理安全目標(biāo)管理已成為現(xiàn)代護(hù)理管理者研究關(guān)注的熱點(diǎn)，本院急診科醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目運(yùn)用現(xiàn)代安全管理方法和手段從技術(shù)上，組織上和管理上采取有效的安全措施，解決和清除各種不安全因素。取得滿意效果，現(xiàn)將本院EICU醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目的體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年11月至2013年12月本院EICU收治患者614例，男382例，女232例，其中心、肺、腎衰竭80例，腦血管意外84例，意識(shí)障礙原因48例，消化道大出血80例，急性中毒43例，心肺復(fù)蘇術(shù)22例，重癥肺炎39例，各種心臟病116例，多處骨折7例，糖尿病酮癥酸中毒5例，低鉀周麻5例，其他85例。中心靜脈置管218例，機(jī)械通氣呼吸機(jī)插管128例，導(dǎo)尿管插管192例。

1.2 方法

1.2.1 成立實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化措施的組織結(jié)構(gòu) 由科主任及片區(qū)總護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)護(hù)一體化危重患者整體護(hù)理安全綜合目標(biāo)管理項(xiàng)目組組成?？浦魅呜?fù)責(zé)項(xiàng)目的進(jìn)度、協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌，總護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)項(xiàng)目護(hù)理方面的工作。通過大量查閱文獻(xiàn)、基線調(diào)研、對(duì)收集資料進(jìn)行分析、比較、綜合，擬定了本院標(biāo)準(zhǔn)化危重患者護(hù)理技術(shù)安全質(zhì)量綜合目標(biāo)管理措施，PDCA循環(huán)，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 制訂危重患者護(hù)理技術(shù)安全質(zhì)量目標(biāo)管理措施 （1）正確配置安全、有效、便捷、足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置及速干手消毒劑；（2）定期開展手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性；（3）醫(yī)務(wù)人員直接接觸患者周圍環(huán)境及物品后、穿脫隔離衣前后，脫手套之后，進(jìn)行無(wú)菌操作，接觸清潔、無(wú)菌物品之前，處理藥物或配餐前，接觸患者體液、傷口敷料、血液、排泄物和分泌物等之后，從接觸該患者污染部位到再接觸清潔部位時(shí)，接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口等前后洗手；（4）醫(yī)務(wù)人員在直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理或處理傳染患者污物之后，應(yīng)進(jìn)行洗手與衛(wèi)生消毒。

1.2.3 提高危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)的安全性措施 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)71%的危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生輕微至嚴(yán)重的并發(fā)癥。安全轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)降低危重患者的傷殘及意外發(fā)生率有著積極意義［1］。（1）評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性、潛在風(fēng)險(xiǎn)及病情是否穩(wěn)定，維持心肺功能穩(wěn)定；（2）在轉(zhuǎn)運(yùn)前，一定要告訴患者及家屬轉(zhuǎn)運(yùn)的目的、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；（3）確定轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及搶救藥品，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、呼吸囊、輸液泵、儲(chǔ)氧瓶、負(fù)壓吸引器及急救藥箱等處于功能備用狀態(tài)；（4）承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)受過專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，確保患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)病情加重時(shí)能得到及時(shí)救治；（5）確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準(zhǔn)備；轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士與接收護(hù)士共同進(jìn)行床旁交接班；（6）特殊傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，除遵守上述原則外，還必須遵守傳染病的相關(guān)法規(guī)及原則。

1.2.4 提高使用呼吸機(jī)危重患者抬高床頭大于或等于30°安全實(shí)施目標(biāo) 據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，床頭抬高30°～45°的患者確診呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的占5%，而床頭平放患者確診VAP的占23%，抬高床頭后VAP發(fā)生率明顯降低［2］。項(xiàng)目組規(guī)范制訂標(biāo)準(zhǔn)：將患者床頭抬高30°～40°，并自制床頭抬高指示牌，為抬高床頭大于或等于30°安全實(shí)施目標(biāo)提供準(zhǔn)確依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性腦部創(chuàng)傷、急性胸腰脊椎損傷及急性不穩(wěn)定的骨盆骨折等。

1.2.5 危重患者約束技術(shù)的安全目標(biāo) 首先評(píng)估患者病情、自理能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇適宜的約束工具及方法；注意約束帶下墊襯墊，松緊以能伸進(jìn)1個(gè)手指為宜；保持患者肢體關(guān)節(jié)處于功能位，患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶1次，每隔15min觀察約束帶的松緊，觀察約束部位皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。

1.2.6 人工氣道內(nèi)患者吸引技術(shù)的安全性措施 （1）評(píng)估患者病情、意識(shí)、生命體征、自理能力、合作程度、肺部聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，立即吸痰。吸痰后肺部聽診，判斷是否吸凈，如未吸凈待血氧飽和度回升后再吸。（2）如果在吸痰前常規(guī)向氣道滴入生理鹽水，在重復(fù)進(jìn)行吸痰動(dòng)作時(shí)有可能將細(xì)菌帶入氣道深處，造成細(xì)菌在深處氣道繁殖，導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎［3］。人工氣道內(nèi)滴濕化液不常規(guī)使用。（3）吸痰要注意選擇適宜的吸痰管、調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引力、掌握吸痰的時(shí)機(jī)、吸痰的技巧、吸痰時(shí)將吸痰管自深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)吸盡痰液［4］，注意每次吸痰時(shí)間不超過15s。（4）吸痰時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察患者反應(yīng)、面色、血氧飽和度、心率、心律、呼吸、血壓的變化，觀察吸出痰液的色、質(zhì)、量并記錄。吸痰不能維持正常的機(jī)械通氣，易出現(xiàn)吸痰后低氧血癥，使氣道壓力增高，不利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，提示護(hù)士要掌握吸痰適應(yīng)證，避免吸痰操作對(duì)機(jī)械性通氣患者治療條件的干預(yù)以及并發(fā)癥的發(fā)生［5］。（5）EICU多使用密閉式吸痰管，密閉式吸引對(duì)呼吸和循環(huán)影響較小，可減少吸引過程中肺容量的損失和環(huán)境的污染。保護(hù)了醫(yī)護(hù)工作者，減少了交叉感染的概率［6］。

1.2.7 預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護(hù)理技術(shù)安全措施國(guó)內(nèi)報(bào)道氣管切開患者肺炎的發(fā)生率隨導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，留置氣管導(dǎo)管超過10d的患者在監(jiān)測(cè)和救治設(shè)備完善條件下，肺部感染率達(dá)89.5%［7］。需嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)及無(wú)菌操作規(guī)程，預(yù)防各環(huán)節(jié)的感染。接觸，置管，更換中心靜脈導(dǎo)管前、后均要洗手或手消毒后戴手套；用碘伏對(duì)插管部位進(jìn)行消毒。用70%的乙醇或聚維酮碘消毒接口。方法：需稍用力擦拭，有一定的停留時(shí)間（默數(shù)10下）；盡量使用無(wú)菌、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，無(wú)菌紗布敷料至少每2天更換1次；如果覆蓋膜變濕、松動(dòng)要及時(shí)更換；高熱、出汗及穿刺點(diǎn)有明顯出血或者滲出的患者，及時(shí)更換無(wú)菌敷料；可疑血管內(nèi)導(dǎo)管感染時(shí)，應(yīng)立即拔管，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。

1.2.8 危重患者管道技術(shù)安全措施 氣道管理是降低肺部感染率，保持呼吸道通暢，維持肺泡適當(dāng)通氣，氧合作用及氣體交換功能的關(guān)鍵，而排痰是氣道管理中最基本的常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施［8］。醫(yī)務(wù)人員需告知患者及家屬留置各種管道的目的、作用和維護(hù)方法；在醒目的位置注明管道的名稱，各種管道標(biāo)識(shí)清晰，固定良好，注意管道無(wú)打折彎曲。對(duì)煩躁患者進(jìn)行有效約束，防止意外拔管。對(duì)極度煩躁的患者遵醫(yī)囑作好鎮(zhèn)靜處理；護(hù)士加強(qiáng)巡視，注意各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，并且每班有記錄。

1.2.9 血管活性藥物使用的安全性臨床技術(shù)措施 （1）護(hù)士應(yīng)掌握藥物的藥理作用、用法、用量、不良反應(yīng)及禁忌；嚴(yán)格按照血管活性藥物配制及使用的注意事項(xiàng)應(yīng)用藥物，降低血管活性藥物的使用風(fēng)險(xiǎn)；血管活性藥物應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意控制靜脈輸液的流速與速度，注意多巴酚丁胺不能與堿性藥物混用，以免降低藥物活性。（2）密切監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓及血液動(dòng)力學(xué)變化。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑停藥。（3）高濃度的血管活性藥物禁止從外周靜脈輸入，防止發(fā)生藥液外滲。建議采用臥位靜脈給藥，防止發(fā)生體位性低血壓。

1.2.10 預(yù)防與降低危重患者跌倒發(fā)生率的安全措施 （1）作好危重癥患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，告知患者及家屬防跌倒注意事項(xiàng)。（2）設(shè)置防跌倒安全警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、床擋、走廊扶手等。病區(qū)地面、衛(wèi)生間等采用防滑地板，并注意保持整潔、干燥；室內(nèi)物品應(yīng)放置穩(wěn)固，移開暫時(shí)不需要的器械，減少障礙物；對(duì)昏迷、意識(shí)不清及躁動(dòng)不安患者，應(yīng)根據(jù)患者情況使用床擋或其他保護(hù)器具加以保護(hù)。（3）常用物品放于容易獲取處，通道和樓梯等進(jìn)出口處應(yīng)避免堆放雜物，防止磕碰、撞傷及跌倒。（4）送患者到相關(guān)科室檢查上輪椅、上平車、上床時(shí)都要確定先鎖好輪子，防止滑動(dòng)。（5）教育患者改變體位時(shí)如有頭昏、眩暈等癥狀，或腹瀉、尿頻，或灌腸、拔尿管后需要便器時(shí)，要請(qǐng)求護(hù)士的幫助。

1.2.11 執(zhí)行危重癥監(jiān)護(hù)單的使用質(zhì)量安全措施 符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求。記錄內(nèi)容做到及時(shí)、表述準(zhǔn)確、真實(shí)、完整；字跡工整、清晰，文理通順，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，突出?？频膶I(yè)特點(diǎn)、重點(diǎn)突出、客觀反映患者的病情動(dòng)態(tài)變化、搶救、治療、及護(hù)理要點(diǎn)，并記錄簽名。搶救患者未能及時(shí)完成記錄時(shí)護(hù)士應(yīng)在搶救患者后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS6.12軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例死亡57例，占9.28%。VAP、壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、非計(jì)劃性拔管及給藥錯(cuò)誤等發(fā)生率指標(biāo)均低于標(biāo)準(zhǔn)措施實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后護(hù)理技術(shù)安全質(zhì)量指標(biāo)比較［n（%）］

3 討 論

3.1 身體約束是為了避免患者發(fā)生意外，在使用過程中，可能會(huì)帶來(lái)很多負(fù)性結(jié)果。而我國(guó)尚缺乏能夠?yàn)榕R床約束護(hù)理決策提供有力依據(jù)的身體約束使用規(guī)范，不利于降低患者傷害的發(fā)生［9］。因此，不僅要繼續(xù)改進(jìn)身體約束裝置的實(shí)際情況與使用方法，還要在臨床護(hù)理操作中綜合使用各種方法，降低身體約束使用率，在避免意外發(fā)生的同時(shí)減少由身體約束給患者造成的傷害。

3.2 使用密閉式吸痰管重在減少缺氧而非防控VAP，2003年美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)推薦將密閉吸痰技術(shù)作為防范VAP的措施之一。但是Jonger等對(duì)接受密閉式吸痰技術(shù)和開放吸痰技術(shù)的器械通氣患者的試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，入選了15個(gè)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果在VAP的發(fā)生率上沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。因此，是否應(yīng)用密閉式吸痰，關(guān)注點(diǎn)并非在預(yù)防感染上，而是用密閉式吸痰技術(shù)可以明顯減少低氧血癥以及縮短各生理指標(biāo)恢復(fù)到吸痰前水平所需要的時(shí)間［10］，增加患者的安全性。

3.3 為了降低EICU護(hù)理不安全事件產(chǎn)生的危害，引發(fā)本項(xiàng)目組進(jìn)行探討及改善，并提出預(yù)防應(yīng)對(duì)策略，急診科醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目組，通過查閱文獻(xiàn)，收集整理大量臨床資料，全面總結(jié)和分析危重癥患者護(hù)理不安全因素，針對(duì)臨床護(hù)理工作中不安全護(hù)理技術(shù)問題提出對(duì)策，根據(jù)省情、院情擬定本院規(guī)范化危重患者整體護(hù)理安全綜合目標(biāo)措施，培訓(xùn)全科醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)護(hù)一體化全程參與模式，指引醫(yī)務(wù)人員正確執(zhí)行危重患者護(hù)理技術(shù)安全措施，使EICU危重癥患者護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，有利于提高護(hù)理安全質(zhì)量，降低并發(fā)癥，確保醫(yī)療安全。本院將運(yùn)用PDCA循環(huán)，推動(dòng)本院EICU的發(fā)展，在急診急救一系列復(fù)雜有序的應(yīng)對(duì)過程中，不斷提高醫(yī)務(wù)人員熟練的急救技能，敏捷迅速的反應(yīng)能力，擬定完善本院各種急救預(yù)案，以挽救患者生命，提高搶救成功率，減少致殘率，提高生命質(zhì)量。

［1］ 徐建芳，丁萬(wàn)紅.急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（1）：287，294.

［2］ 李妍，郭愛敏.提高ICU護(hù)士對(duì)使用呼吸機(jī)患者抬高床頭依從性的策略和效果［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（1）：40-43.

［3］ 杜世正，胡雁.人工氣道護(hù)理的循證實(shí)踐［J］.上海護(hù)理，2013，13（4）：88-94.

［4］ 王萍，許月明，郭元，等.兩種吸痰方法對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的對(duì)比研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（21）：2766-2767.

［5］ 龍雪梅，蕾定麗，肖峰.氣管切開術(shù)后吸痰護(hù)理的體會(huì)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（19）：2193.

［6］ 劉燕燕.密閉式吸痰管在脫機(jī)鍛煉患者人工氣道護(hù)理中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2010（11）：81-82.

［7］ 潘劍成，昌宏，林鴻，等.頸椎骨折脊髓損傷術(shù)后并發(fā)呼吸道梗阻使用纖維支氣管鏡吸痰灌洗的療效觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（1）：73-74.

［8］ 呂菁菁，吳金星，郭睿，等.可視吸痰系統(tǒng)的離體實(shí)驗(yàn)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（9）：869-871.

［9］ 李妍.ICU身體約束使用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2014，28（4）：396-398.

［10］畢紅月，王欣然，韓斌如.氣管內(nèi)吸痰術(shù)的研究與應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2014，7（7）：775-777.