楊春江，王 蕎，何 瑩，唐 毅，肖 歡，高 惠（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科 400014）

問題為基礎(chǔ)教學(xué)（problem based learning，PBL）結(jié)合案例式教學(xué)法（case based teaching，CBT）目前已廣泛應(yīng)用于影像診斷專業(yè)實踐課程，兩種教學(xué)方式是可以互相協(xié)調(diào)、互相促進，明顯提高教學(xué)效果，并且能明顯提高學(xué)生的臨床思維能力［1－3］。

超聲診斷是一門以識圖為基礎(chǔ)的實踐性很強的影像課程，每種疾病、不同個體影像圖像的表現(xiàn)不同，實踐教學(xué)對調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動性，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力、分析解決問題的能力有重要意義。本研究選擇在超聲診斷實踐教學(xué)已進行的PBL結(jié)合CBT教學(xué)的初步應(yīng)用基礎(chǔ)上［4］，探討改進后的聯(lián)合教學(xué)研究效果，問題分析及持續(xù)改進對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 授課教師共4名（副教授1名，副主任醫(yī)師1名，講師2名）；授課題目：先天性心臟病的超聲心動圖診斷；授課對象為2009級及2010級醫(yī)學(xué)影像系本科學(xué)生見習(xí)組，每小組共3學(xué)時。采用全國高等學(xué)校教材《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》第6版。課堂教學(xué)目的：學(xué)習(xí)從專業(yè)的角度辨識聲像圖，理清心臟組織結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)病變，并結(jié)合病史、體格檢查、實驗室檢查及其他影像學(xué)檢查等分析及鑒別診斷先天性心臟病。

1.2 方法 采用PBL結(jié)合CBT教學(xué)方法，本次超聲診斷實踐組學(xué)生總?cè)藬?shù)242人，分為16小組，每小組13～16人，提前2周將病案資料（多媒體幻燈課件）發(fā)給各組，各組在2周內(nèi)通過查閱專業(yè)教科書、上網(wǎng)及臨床見習(xí)機旁咨詢等方式進行資料收集、分析，課堂安排分為兩階段，第一部分學(xué)習(xí)時間60min，按小組進行分組討論，帶教老師課前將參考問題發(fā)給學(xué)生組長，由組長主持討論，適時提出問題引導(dǎo)學(xué)員討論，由帶教老師在課堂最后進行小結(jié)（圖1）；第二部分由一位帶教老師對案例進行歸納總結(jié)，時間60min，著重講解此疾病超聲圖像的特征表現(xiàn)及如何認識異常表現(xiàn)。分組討論中，超聲圖像分析時間為12min，占這部分總學(xué)時的1／5；歸納總結(jié)中，超聲圖像分析時間為30min，占這部分總學(xué)時的1／2。

2 結(jié) 果

2.1 學(xué)生反饋 見習(xí)組學(xué)生均認為PBL結(jié)合CBT教學(xué)方式靈動、課堂活躍，是一種較好的教學(xué)方法，但討論診斷較難。主要原因是本專業(yè)實踐課程分屬于3個教學(xué)醫(yī)院，各教學(xué)醫(yī)院PBL教學(xué)方案不一，尚未統(tǒng)一安排系統(tǒng)的循序漸進的PBL學(xué)習(xí)；同時學(xué)員均對X線表現(xiàn)、CT表現(xiàn)、實驗室檢測、心電圖表現(xiàn)等相關(guān)信息不熟悉，難以在短時間內(nèi)找出其中關(guān)鍵部分并將其相關(guān)聯(lián)在一起進行討論；由于機旁學(xué)習(xí)次數(shù)少，正常超聲圖像學(xué)習(xí)時間少，不熟悉超聲圖像的各種表現(xiàn)，難以分解超聲圖像、識別異常組織結(jié)構(gòu)及發(fā)現(xiàn)異常血流信號，對于大課未講授的疾病診斷難以通過此類學(xué)習(xí)方式來掌握，學(xué)生組長表示引導(dǎo)討論比較困難，難以控制時間。

圖1 分組討論的內(nèi)容安排順序及學(xué)生主體時間分配圖

2.2 帶教老師反饋 PBL結(jié)合CBT教學(xué)優(yōu)點表現(xiàn)在：學(xué)生們課堂討論積極性高，主動性強，愿意主動分享，部分同學(xué)理論基礎(chǔ)扎實，能達到分析有據(jù)可依，最突出表現(xiàn)在于有學(xué)生主動采用繪圖方式進行解剖分析，探討診斷及鑒別診斷的機制。教學(xué)出現(xiàn)的問題表現(xiàn)在：前半段課程學(xué)生們較緊張，部分學(xué)生專業(yè)知識基礎(chǔ)不扎實，前期主動學(xué)習(xí)能力未被合理開發(fā)，分析識圖能力較低，課外準備不充分，資料不完整、欠缺。（1）學(xué)生方面出現(xiàn)的問題：由于見習(xí)組學(xué)生的上機經(jīng)驗匱乏和對超聲圖像的認識及綜合分析能力不足，導(dǎo)致分析角度比較局限，難以展開深入討論；由于大課未講解課堂中先心病的相關(guān)知識，學(xué)生較難獨立診斷；另外，學(xué)生組長初次扮演引導(dǎo)討論角色，缺乏經(jīng)驗，不熟悉教學(xué)進程及教學(xué)中容易出現(xiàn)的問題，駕馭課堂節(jié)奏較難。（2）帶教老師出現(xiàn)的問題：學(xué)生人數(shù)過多，課時數(shù)較少，帶教老師對學(xué)生了解受限，少量課程不足以逐一客觀評價每一個學(xué)生。

3 討 論

PBL教學(xué)及CBT教學(xué)作為我國醫(yī)學(xué)教育改革的兩種新型教學(xué)方法，已被教學(xué)部門合理結(jié)合在一起，應(yīng)用于影像診斷專業(yè)，能互相協(xié)調(diào)、互相促進，明顯地提高學(xué)生的臨床思維能力，已有學(xué)院構(gòu)建了醫(yī)學(xué)影像PBL網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，拓展了PBL教學(xué)的方式［5－7］。PBL結(jié)合CBT教學(xué)的特色在于：將臨床上典型病例的資料，如圖片、文本、聲音、視頻等制作成多媒體課件，將疾病中的抽象知識直觀化、形象化，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，通過PBL教學(xué)模式這座橋梁，以問題為基礎(chǔ)，采用小組討論方式，讓學(xué)生們能更容易從抽象到具體的認知疾病。超聲診斷專業(yè)屬于影像專業(yè)的一部分，對于圖像認知的要求特別高，認知圖像是一個抽象到具體的過程，所以需要一種合理的教學(xué)方式作為橋梁來引導(dǎo)學(xué)生進行思維理念的升華，研究發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)方式可作為一種良好的橋梁，用PBL結(jié)合CBT教學(xué)模式指導(dǎo)超聲診斷專業(yè)的教學(xué)，既彌補了傳統(tǒng)多媒體教學(xué)的不足，又培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、整理分析各種信息的能力，充分調(diào)動了學(xué)生的積極性、主動性，克服了傳統(tǒng)教育分割理論和臨床的弊端。近年來，PBL結(jié)合CBT教學(xué)較多的應(yīng)用于超聲診斷實踐課程［8－10］，帶教老師們發(fā)現(xiàn)結(jié)合組學(xué)生的超聲診斷實踐、圖像分析能力明顯高于非結(jié)合組。學(xué)生們通過此種教學(xué)法可熟練進行多學(xué)科間的融會貫通，形成了縝密的臨床思維習(xí)慣，并且通過幾次不同情景模擬的PBL教學(xué)，明顯加強了小組內(nèi)學(xué)生的合作默契，另外，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣明顯提高，學(xué)會了通過豐富的渠道獲取知識，如圖書館、網(wǎng)絡(luò)、臨床科室機旁學(xué)習(xí)以及與超聲醫(yī)師進行交流。

本研究組在2008級超聲診斷實踐課程見習(xí)組試點了PBL結(jié)合CBT教學(xué)后發(fā)現(xiàn)問題如下［4］：（1）時間分配上未明確超聲圖像分析的重點；（2）討論內(nèi)容的設(shè)定沒有突出超聲專業(yè)的側(cè)重點；（3）選用的超聲圖像數(shù)量較少，沒有相應(yīng)的正常對照圖像及鑒別診斷圖像；（4）被帶教老師抽問的學(xué)生明顯感到不安；（5）學(xué)生分組需要細化，每組5～6人討論效果會更好。

參考前次教學(xué)存在的問題，在本研究中進行了以下相應(yīng)教學(xué)方案的修正。（1）在時間上提高超聲圖像的討論時間為12 min，占討論總學(xué)時的20%。（2）內(nèi)容安排順序上將超聲圖像分析討論提前，放于體格檢查之后。（3）選用的超聲圖像數(shù)量增加，包括動態(tài)圖，增加了相應(yīng)的正常對照圖像。（4）部分學(xué)生反饋在課堂上被隨意抽問感到不安，難以進入狀態(tài)，分析原因可能是由于學(xué)生在實踐課程的學(xué)習(xí)時間較短，課外準備不充分，因此本組教學(xué)課前增加了學(xué)生的準備時間（2周）并給予相應(yīng)指導(dǎo)。課中選擇由學(xué)生組長主持討論，優(yōu)點在于：①由于學(xué)習(xí)身份一致，學(xué)生組長能較充分調(diào)動學(xué)生的能動性，避免點名抽問，學(xué)生們更自信，討論更自然；②教師脫離引導(dǎo)討論，既不會影響學(xué)生的正常發(fā)揮，更能完全專心地觀察每位學(xué)生的表現(xiàn)，能更好地對學(xué)生課堂行為作出較為準確的評價。本次教學(xué)發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生在課堂上討論得自由、主動。（5）關(guān)于學(xué)生分組細化的問題，暫時沒有得到改善，原因主要在于師資嚴重不足以及學(xué)生數(shù)量增幅較大，PBL結(jié)合CBT教學(xué)課時不足。

本次教學(xué)的問題及改進對策如下：（1）增加時間后，超聲圖像分析在討論時間分配上仍然不足，建議增加至討論學(xué)時占40%比較合理，因此，可以考慮變更見習(xí)時兩部分學(xué)時安排，將第一部分學(xué)生討論學(xué)時增加為90min，第二部分教師總結(jié)歸納學(xué)時減為30min。（2）學(xué)生組長不熟悉作為課堂討論引導(dǎo)角色，缺乏經(jīng)驗，難以駕馭課堂討論節(jié)奏，建議課前單獨進行學(xué)生組長的引導(dǎo)流程專項培訓(xùn)，授意學(xué)生組長將學(xué)生們的討論重點放于超聲圖像分析上。（3）佐證資料收集欠佳，需要在數(shù)次PBL教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的主動收集資料的能力，建議將資料收集作為一項課前任務(wù)，課中檢查并進行評價。（4）建議增加一些典型的鑒別診斷圖像。（5）學(xué)生分組仍需要細化，需要增加和培訓(xùn)帶教老師。

持續(xù)改進后的PBL結(jié)合CBT教學(xué)方法將逐步并良好應(yīng)用于超聲診斷專業(yè)實踐課程的教學(xué)，能有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動學(xué)習(xí)能力，本研究組將進一步制定量化評價標準，客觀準確地評價學(xué)生的課堂表現(xiàn)。

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