王建東 周平 章曉紅 陳友岱 楊鵬 蘇明華 董蕓 胡衛(wèi)建

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院EICU，四川 成都 610072）

創(chuàng)傷已成為全球范圍內(nèi)的重大疾患及致殘致死的主要原因之一［1，2］。嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起危重癥患者機(jī)體強(qiáng)烈的全身炎癥反應(yīng)（SIRS），激活中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生多種炎癥遞質(zhì)，造成組織臟器損傷，最終導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（MODS）［3］，甚至死亡。有創(chuàng)機(jī)械通氣是嚴(yán)重呼吸衰竭患者重要的治療措施之一，而有創(chuàng)機(jī)械通氣的順利撤離則是機(jī)械通氣治療的重點(diǎn)；但是機(jī)械通氣的撤離卻始終是臨床工作中的重大難題，臨床上常采用一些撤機(jī)指標(biāo)來提高撤機(jī)的成功率。為準(zhǔn)確評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷并機(jī)械通氣患者的撤機(jī)成功率，探尋簡(jiǎn)單有效的撤機(jī)指標(biāo)顯得尤為重要。本研究通過觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷行機(jī)械通氣患者的呼吸淺快指數(shù)（RSBI）和氣道閉合壓（P0.1），評(píng)價(jià)其在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者撤機(jī)中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇四川省人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）2012年1月至20014年12月收治的施行有創(chuàng)機(jī)械通氣48h以上的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者87例，74例符合擬撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)按計(jì)劃撤機(jī)（成功組），其余13例因死亡、意外脫管、放棄治療等原因造成非計(jì)劃撤機(jī)（失敗組）。符合擬撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)患者中男56例，女18例，年齡（45.57士13.32）歲，致傷原因?yàn)榻煌▊?3例、墜落傷15例、銳器傷9例、擠壓傷7例。所有患者均采取經(jīng)口氣管插管，導(dǎo)管直徑為7～7.5mm；主要設(shè)備：德國(guó)邁科唯（MAQUET）公司生產(chǎn)的Servo－i呼吸機(jī)，可監(jiān)測(cè)自主呼吸頻率（f）、潮氣量（Vt）、RSBI、P0.1等參數(shù)?？紤]按計(jì)劃撤機(jī)擬行SBT 前評(píng)估患者是否達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn)：①引起呼吸衰竭的原發(fā)病因如創(chuàng)傷性濕肺明顯好轉(zhuǎn)。②吸氧濃度（FiO2）≤0.4、呼氣末正壓（PEEP）≤5cmH2O 時(shí)，氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≥150或者氧飽和度（SaO2）≥90%，pH＞7.30。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（即不需要升壓藥物或者僅需小劑量血管加壓藥物治療，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5μg·kg－1·min－1）和沒有活動(dòng)性心肌缺血。④呼吸頻率≤35次／min，自主呼吸潮氣量＞5ml／kg。⑤體溫＜38℃。⑥血紅蛋白＞80～100g／L。⑦代謝穩(wěn)定，肝腎功能及電解質(zhì)基本正常。⑧神志清楚，無精神異常，不需要持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。⑨無明顯腹脹。

1.2 方法

1.2.1 撤機(jī)步驟 達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)入撤機(jī)程序：①所有患者均采用持續(xù)氣道正壓（CPAP＝5cmH2O）方法進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，自主呼吸試驗(yàn)時(shí)吸氧濃度為40%，時(shí)間為2小時(shí)。②在自主呼吸試驗(yàn)進(jìn)行30min時(shí)測(cè)量患者的2個(gè)撤機(jī)指標(biāo)：P0.1和RSBI，連續(xù)3次測(cè)量2個(gè)撤機(jī)指標(biāo)取其平均值，測(cè)量完指標(biāo)后繼續(xù)采用持續(xù)氣道正壓（CPAP＝5cmH2O）方法進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，并于自主呼吸試驗(yàn)結(jié)束前完成急性生理學(xué)和慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評(píng)分。③如患者能夠成功耐受2 小時(shí)自主呼吸試驗(yàn)就拔除氣管插管；如不能耐受則立即恢復(fù)自主呼吸試驗(yàn)前通氣模式和參數(shù)設(shè)置積極尋找失敗原因，24小時(shí)后再進(jìn)行撤機(jī)前評(píng)估，通過評(píng)估者再進(jìn)行撤機(jī)。

1.2.2 撤機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn) 撤機(jī)48 小時(shí)之后患者病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血?dú)夥治鰺o明顯呼吸性酸中毒，不需要再次插管視為撤機(jī)成功。撤機(jī)48 小時(shí)之內(nèi)患者出現(xiàn)下列情況之一，需要再次插管視為撤機(jī)失?。孩俪霈F(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺、呼吸次數(shù)＞35次／min或增快＞10次／min以上。②動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H≤7.20 或PaCO2上升＞10 mmHg 或PaO2＜60mmHg。③心率＞140次／min或比基礎(chǔ)心率增加＞20次／min。④收縮壓＜90 mmHg或＞160 mmHg或變化＞20 mmHg。⑤出現(xiàn)神志改變，如嗜睡、煩躁或昏迷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 74例患者撤機(jī)成功61例（成功組），失敗13例（失敗組），成功組和失敗組兩組患者的ISS評(píng)分（injury severity score）：損傷嚴(yán)重度評(píng)分；比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），APACHEⅡ評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system）；急性生理慢性健康評(píng)分Ⅱ比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 撤機(jī)成功組與失敗組一般臨床數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of general clinical data

2.2 撤機(jī)成功組與失敗組兩個(gè)撤機(jī)指標(biāo)的比較 成功組P0.1P0.1（airway occlusion pressure）：氣道閉合壓和RSBI（rapid shallow breathing index）：淺快呼吸指數(shù)明顯小于失敗組，其差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 撤機(jī)成功組與失敗組撤機(jī)指標(biāo)比較（）Table 2 Clinical data of ventilator success and failure group

表2 撤機(jī)成功組與失敗組撤機(jī)指標(biāo)比較（）Table 2 Clinical data of ventilator success and failure group

2.3 兩個(gè)撤機(jī)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值比較 以P0.1＜4.5cmH2O、RSBI＜105 次／（min·L）為臨界參考閾值。P0.1預(yù)測(cè)機(jī)械通氣的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者能否成功撤機(jī)的價(jià)值優(yōu)于RSBI，靈敏度為93.5%，特異度為75%，高于RSBI的準(zhǔn)確性、靈敏度和特異度。RSBI的準(zhǔn)確性為91.8%、靈敏度為86.2%，但其特異度在兩者中較低，為44.4%。

3 討論

對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者行機(jī)械通氣（MV）治療中，掌握安全撤機(jī)時(shí)機(jī)十分重要，也是機(jī)械通氣（MV）成敗關(guān)鍵。撤機(jī)是一個(gè)逐步減少呼吸機(jī)做功，逐漸恢復(fù)患者自主呼吸，直至完全脫離呼吸機(jī)的過程。Yang 等［3］于1991年提出RSBI的概念即呼吸頻率與潮氣量之比f／VT，以f／VT≤105 次／（min· L）作為撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)能較準(zhǔn)確地指導(dǎo)撤機(jī)，其靈敏度為97%，特異度為64%。RSBI作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)具有測(cè)定方法簡(jiǎn)單，結(jié)果可靠、重復(fù)性好、無創(chuàng)傷性并與呼吸作功相關(guān)性好等優(yōu)點(diǎn)。目前大多仍以f／VT≤105次／（min· L）作為撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。RSBI反映了呼吸衰竭和撤機(jī)失敗時(shí)常有的呼吸淺快現(xiàn)象。由于RSBI測(cè)量簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、不限呼吸機(jī)型號(hào)，又無需患者配合，目前應(yīng)用較為普遍，是預(yù)測(cè)能否成功撤機(jī)的一個(gè)較好參數(shù)。在SBT 中，以RSBI≤105 次／（min· L）為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)撤機(jī)優(yōu)于最大吸氣壓和每分通氣量。本研究顯示，撤機(jī)成功組RSBI與失敗組相比，差異有顯著性；說明其預(yù)測(cè)的正確性較高，但并非特異參數(shù)，故而應(yīng)考慮患者臨床情況，以RSBI結(jié)合其他撤機(jī)參數(shù)綜合判斷更為可靠［4－7］。

P0.1是吸氣開始0.1秒時(shí)氣道突然閉塞所測(cè)得的壓力。1975年由Whitelaw 等［8］通過研究發(fā)現(xiàn)：測(cè)試者最早會(huì)在阻斷呼吸通路0.15秒后才會(huì)有意識(shí)或無意識(shí)的做出相應(yīng)的反應(yīng)。因此P0.1是一項(xiàng)可以較好的獨(dú)立反映呼吸中樞驅(qū)動(dòng)的指標(biāo)。測(cè)定P0.1可作為一種無創(chuàng)、可重復(fù)的床旁測(cè)定中樞通氣驅(qū)動(dòng)力的方法，不受呼吸道阻力與肺的彈性所致的肺通氣力學(xué)影響，故而只反映呼吸中樞興奮性及通氣驅(qū)動(dòng)力的強(qiáng)弱，成人正常參考值為≤4.5cmH2O。P0.1過低提示支持壓力不足，過高提示中樞通氣驅(qū)動(dòng)力不足，預(yù)示隨后可能出現(xiàn)呼吸衰竭［9，10］。本研究顯示，撤機(jī)成功組P0.1與失敗組相比，差異有顯著性，且一般都小于4.5cmH2O；并且對(duì) RSBI 正?；颊撸訮0.1≤4.5cmH2O 為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的特異性為75.0%，表明P0.1可彌補(bǔ)RSBI特異性低的不足，P0.1是一項(xiàng)重要的撤機(jī)指標(biāo)［11－17］。綜合來看，P0.1的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于RSBI，但RSBI更易在臨床獲得［18］。

撤機(jī)過程受到諸多因素影響，例如呼吸肌長(zhǎng)期廢用、長(zhǎng)時(shí)間MV 產(chǎn)生并發(fā)癥、心理依賴、原發(fā)病未緩解、氣道狹窄、吸痰不耐受、發(fā)熱和感染控制不佳、腹脹、全身氧耗增加、營(yíng)養(yǎng)代謝支持不足、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、倉(cāng)促撤機(jī)等均可致撤機(jī)失?。?9］。單憑幾項(xiàng)量化參數(shù)指導(dǎo)撤機(jī)難免有一定局限性。因此，唯有充分評(píng)估患者病情，結(jié)合以上撤機(jī)參數(shù)，綜合判斷，制定個(gè)體化撤機(jī)方案，做好撤機(jī)拔管前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，才能提高撤機(jī)成功率。

4 結(jié)論

在撤機(jī)過程中，P0.1和RSBI對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的撤機(jī)均具有指導(dǎo)意義，其中P0.1的價(jià)值較大。

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