姜鳳舉 彭裕萍 李艷 申江江 王利亞

（1.榆林市第一醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 榆林 719000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安71004）

特發(fā)性突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾（ISSHL）為原因不明的感音神經(jīng)性聽力損傷。臨床多全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，但是部分患者由于伴有糖尿病等疾病無法應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，且部分全身應(yīng)用后效果不佳［1－3］。對于治療無效的ISSHL，可能與糖皮質(zhì)激素滲透血液－迷路屏障的能力不足，從而導(dǎo)致藥物在內(nèi)耳濃度不高有關(guān)［4］。近幾年，經(jīng)鼓室給藥治療ISSHL取得了令人振奮的療效，有研究表明對于有全身用藥禁忌癥的患者，鼓室給藥效果更好。本文探討經(jīng)鼓室給藥、全身給藥（靜脈注射和口服）對治療ISSHL的不同療效，為后續(xù)的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年5月～2014年5月的ISSHL患者300例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中華耳鼻喉頭頸外科學(xué)會在濟南制定的突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除不能全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，如果患者患有高血壓或（和）糖尿病等疾病應(yīng)在治療前控制在正常范圍內(nèi)。不能控制高血壓及糖尿病的患者應(yīng)排除。其中，男183例，女性117例；靜脈給藥組100例，其中低中頻型22例、中高頻型21例、平坦型9例、全聾型48例；男性63例，女性37例，平均年齡為（41.25±11.21）歲，發(fā)病到接受治療平均時間為（8.60±3.41）h；9 例患者患有高血壓，7 例患者患有糖尿病，合并高血壓、糖尿病患者2 例。鼓室給藥組100例，其中低中頻型30例、中高頻型16例、平坦型12例、全聾型42例；男性58例，女性42例，平均年齡為（44.61±13.27）歲，發(fā)病到接受治療平均時間為（9.62±4.11）h；12例伴高血壓病，5例伴糖尿病。口服給藥組100 例，其中低中頻型30 例、中高頻型27例、平坦型10 例、全聾型36 例；男性64 例，女性36例，平均年齡為（43.18±12.37）歲，發(fā)病到接受治療平均時間為（10.12±4.31）h；10例伴高血壓病，6 例伴糖尿病。三組患者臨床資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 聽力分型 根據(jù)測試的純音聽閾圖形進行分型：250、500、1000HZ 任意頻率下降15dBHL 以上為低中頻下降型；2000HZ 以上頻率聽力下降15dBHL以上為中高頻下降型；所有頻率聽力都下降且平均聽閾≤80dBHL為平坦型；所有頻率下降≥81dBHL 為全聾型。

1.3 治療方法 鼓室內(nèi)給藥組：常規(guī)檢查患耳無明顯異常。患者取仰臥位躺于床上，頭偏向一側(cè)，用醫(yī)用酒精消毒外耳道，用1%丁卡因?qū)哪け砻孢M行麻醉。在內(nèi)窺鏡的幫助下從近蝸窗處穿刺入鼓室，緩慢注入0.5～0.6ml甲潑尼龍?；颊弑苊馔萄始罢f話等動作保持此頭位30min左右。每兩日注射一次，至聽力恢復(fù)或注射三次停藥。靜脈注射組：每日靜脈注射甲潑尼龍40mg，1次／d，連續(xù)5d，之后每日減4mg，至減完停用。口服給藥組：晨起口服甲潑尼龍片4mg×12，連用5d，之后每隔2d 減8mg?；颊呷缬衅渌膊?，應(yīng)維持治療。比較3組不同給藥方式對各種聽力曲線類型ISSHL患者的臨床有效率及治愈率。

1.4 臨床評定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者都應(yīng)在治療前與治療10天后進行純音測定，結(jié)果參照2005年中華耳鼻咽喉科學(xué)會突發(fā)性聾的診斷和治療指南。痊愈是指受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或者達到健耳水平，后者恢復(fù)到患病前水平；顯效，受損頻率平均聽力提升30dB；有效，受損頻率平均聽力提高15～30dB；無效，受損頻率平均改善不足15dB?？傆行剩饺剩@效率＋有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進行分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05表示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼓室內(nèi)給藥組療效比較結(jié)果 鼓室內(nèi)給藥組，低中頻下降型治愈率高于中高頻下降型與全聾型治愈率（P＜0.05）。其余各組有效率與總有效率之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 鼓室內(nèi)給藥組療效的比較［n（×10－2）］Table 1 Comparison of the efficacy of intratympanic administration group

2.2 靜脈注射治療組與口服組療效結(jié)果 兩種方法四型患者的痊愈率與總有效率，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），靜脈注射組與口服組低中頻下降型痊愈率均較鼓室給藥組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、3。

2.3 不同給藥方式總有效率的比較 鼓室內(nèi)給藥組、靜脈注射組與口服組在總有效率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表2 靜脈注射組療效結(jié)果［n（×10－2）］Table 2 Results of the efficacy of intravenous group

表3 口服組療效結(jié)果［n（×10－2）］Table 3 Results of the efficacy of the oral group

表4 三種不同方法總有效率的比較Table 4 The total efficiency of three different methods of comparison

2.4 治療的不良反應(yīng) 三組中均有高血壓、糖尿病的病人，鼓室給藥組治療過程中血壓、血糖控制良好。治療后觀察未發(fā)生感染等并發(fā)癥。靜脈注射組與口服組高血壓與糖尿病患者血壓或血糖有不同程度的升高，經(jīng)調(diào)整降壓或降糖藥物后，可恢復(fù)到激素治療前水平。

3 討論

糖皮質(zhì)激素是目前臨床上治療ISSHL 的主要手段之一，其作用機制還不清楚。糖皮質(zhì)激素主要通過與內(nèi)耳組織中糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合而實現(xiàn)抗炎、免疫抑制、穩(wěn)定細胞內(nèi)的溶酶體、清除自由基和抑制脂質(zhì)過氧化的作用，從而在治療中發(fā)揮作用［6，7］。也有研究認為糖皮質(zhì)激素通過減輕了由病毒感染所致的炎癥或控制內(nèi)耳發(fā)生的免疫反應(yīng)而發(fā)揮作用［8］。

甲潑尼龍的主要成分為甲潑尼龍琥珀酸鈉，是一種合成的糖皮質(zhì)激素，具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性［9］。有研究表明，糖皮質(zhì)激素的受體廣泛分布于耳蝸等部位，其通過基因和非基因作用來影響內(nèi)耳。Philip等選取ISSHL 患者，分別經(jīng)鼓室給藥、靜脈推注、靜脈滴注3種方法給藥并測定外淋巴的藥物濃度。結(jié)果顯示鼓室給藥組藥物濃度是靜脈推注組的126倍、靜脈滴注組的33倍［10］。Pames等對豚鼠的實驗也得出了類似的結(jié)論。經(jīng)鼓室給予甲潑尼龍后，于不同時間點，淋巴中的藥物濃度均高于口服給藥，并且其還有神經(jīng)保護作用［11］。鼓室內(nèi)局部給藥避免了全身給藥帶來的不良反應(yīng)，可用于全身激素禁用患者。因此，理論上鼓室內(nèi)給藥具有目的性強，淋巴液中濃度高，無全身不良反應(yīng)等優(yōu)點［12－14］。本文探討鼓室內(nèi)注射與全身給藥（口服、靜脈注射）對不同分型ISSHL病人的影響。

本研究結(jié)果顯示，鼓室內(nèi)給藥與靜脈注射、口服給藥在總有效率方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。但鼓室給藥未發(fā)生局部并發(fā)癥及全身不良反應(yīng)，而靜脈注射組與口服組高血壓、糖尿病患者血壓或（和）血糖均有不同程度的升高。鼓室內(nèi)給藥組低中頻下降型痊愈率較中高頻下降型、全聾型高（P＜0.05），鼓室內(nèi)給藥組低中頻下降型痊愈率比靜脈給藥組、口服組高（P＜0.05）。低中頻型的發(fā)病機制多認為是膜迷路積水，鼓室與內(nèi)耳由圓窗相隔，而圓窗有滲透作用。鼓室內(nèi)給藥，激素可以通過其深入外淋巴液，使內(nèi)耳中糖皮質(zhì)激素的有效濃度增加，從而減輕水腫［15］。

4 結(jié)論

對于ISSHL的治療，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況加以選擇不同的給藥途徑。對于低中頻型和伴有高血壓糖尿病的患者建議采用鼓室內(nèi)給藥方式。對于其他類型及無禁忌癥的患者可選擇靜脈注射或口服給藥。

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