沈玉霞，肖文金

(1. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215151；2. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

物理診斷

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者高危斑塊的超聲特征

沈玉霞1，肖文金2

(1. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215151；2. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

目的探討冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者高危斑塊的血管內(nèi)超聲特征。方法選擇不穩(wěn)定性心絞痛患者110例，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為嚴(yán)重病變組(管腔狹窄率>70%)40例以及臨界病變組(管腔狹窄50%～70%)70例。應(yīng)用血管內(nèi)超聲(IVUS)檢測(cè)并比較2組患者的冠脈斑塊的性質(zhì)、外彈力膜的面積、管腔面積、斑塊面積(PA)、斑塊負(fù)荷(PB)以及血管重構(gòu)指數(shù)等。結(jié)果IVUS發(fā)現(xiàn)臨界病變組主要為脂質(zhì)斑塊，占65%，嚴(yán)重病變組脂質(zhì)斑塊占43%，嚴(yán)重病變組病灶處的血管EEMA、PA以及PB均明顯大于臨界病變組(P均<0.05)。結(jié)論冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者具有典型的高危斑塊特征，IVUS能夠引導(dǎo)冠脈介入治療。

血管內(nèi)超聲檢查；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；高危斑塊

急性冠脈綜合征多出現(xiàn)在冠脈輕中度狹窄的臨界病變患者中，急性心肌梗死前患者的近期冠脈造影結(jié)果顯示超過(guò)50%冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄程度<50%，80%冠狀動(dòng)脈狹窄程度<70%[1-2]，說(shuō)明動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)穩(wěn)定期以及不穩(wěn)定期的交替過(guò)程，穩(wěn)定的斑塊患者可無(wú)任何臨床癥狀，而高危斑塊可導(dǎo)致心臟性猝死以及急性冠脈癥狀[3]。通過(guò)血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查可以對(duì)冠脈血管的管腔、斑塊大小以及其組成予以清晰地顯示，為冠脈的臨界病變 治療提供重要的指導(dǎo)作用[4]。本研究對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者高危斑塊的超聲特征進(jìn)行了探討，以為冠脈臨界病變的診斷以及進(jìn)一步治療提供幫助。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年1月—2013年12月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者110例，其中男84例，女26例，年齡38～83(63.26±9.64)歲，根據(jù)患者的心絞痛癥狀以及AHA診斷標(biāo)準(zhǔn)均可明確診斷不穩(wěn)定型心絞痛。所有患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查，根據(jù)CAG檢查結(jié)果將患者分為嚴(yán)重病變組(管腔狹窄率>70%)40例以及臨界病變組(管腔狹窄50%～70%)70例，所有患者無(wú)各類感染性疾病、腫瘤性疾病以及結(jié)締組織疾病。

1.2方法 對(duì)患者進(jìn)行IVUS檢查。應(yīng)用飛利浦V2000型心血管造影儀，通過(guò)CAG檢查確定狹窄的具體部位以及觀察狹窄的程度，CAG檢查完畢后，應(yīng)用Boston Scientific iLab型IVUS檢測(cè)儀對(duì)病變部位進(jìn)行進(jìn)一步檢查，同一血管段的病變位置以及相應(yīng)參考部位予以測(cè)量，參考部位按文獻(xiàn)[6]方法選取原則為距離病變部位10 mm內(nèi)的遠(yuǎn)端以及近端的血管部分。IVUS測(cè)量項(xiàng)目：測(cè)量病變部位以及參考部位的血管外彈力膜面積(EEMA)、斑塊面積(PA)、管腔面積(LA)、斑塊最厚處的直徑(Dmax)以及斑塊最薄處的直徑(Dmin)，計(jì)算出偏心指數(shù)(EI)、斑塊負(fù)荷(PB)以及重構(gòu)指數(shù)(RI):RI=病灶處EEMA/參考部位近端以及遠(yuǎn)端的EEMA平均值。EI=(Dmax-Dmin)/Dmax，PB=PA/EEMA×100%。EI>0.5可診斷為偏心斑塊；RI=0.95～1.05為無(wú)重構(gòu)，RI>1.05為正性重構(gòu)，RI<0.95為負(fù)性重構(gòu)。參考文獻(xiàn)[7]方法根據(jù)斑塊的回聲特點(diǎn)將斑塊進(jìn)行分類：①脂質(zhì)性斑塊，斑塊的回聲低于外膜組織回聲；②纖維性斑塊，回聲以及外膜組織回聲相似；③鈣化斑塊，斑塊回聲強(qiáng)度超過(guò)外膜組織，并伴有斑塊后方聲影。CAG以及IVUS檢查均由有2位有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.12組基本臨床特性比較 2組患者年齡、性別、家族史、吸煙史等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但嚴(yán)重病變組的高血脂、糖尿病比例以及中性粒細(xì)胞比率明顯高于臨界病變組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組CAG檢查結(jié)果比較 臨界病變組70例中，61例為1支血管病變，9例為2支血管病變；嚴(yán)重病變組40例中，14例為1支血管病變，18例為2支血管病變，8例為3支血管病變。

2.32組IVUS檢查結(jié)果比較 臨界病變組共檢出斑塊81處，主要為脂質(zhì)斑塊，占65%(53/81)；嚴(yán)重病變組共檢出病變斑塊74處，脂質(zhì)斑塊只占43%(32/74)。2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.228,P<0.05)。嚴(yán)重病變組病灶處血管EEMA、PA以及PB均明顯大于臨界病變組(P均<0.05)。2組IVUS測(cè)定指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

3 討 論

表1 2組臨床基本特征比較

表2 2組IVUS測(cè)定指標(biāo)比較

隨著社會(huì)的發(fā)展及生活質(zhì)量的提高，冠心病的發(fā)病率日益增高，因此，冠心病的診斷越來(lái)越受到人們及醫(yī)生們的關(guān)注，準(zhǔn)確估測(cè)冠脈病變狹窄嚴(yán)重程度在冠心病的診斷及治療中至關(guān)重要。CAG可顯示冠心病患者的冠脈管腔狹窄程度，長(zhǎng)期以來(lái)，一直被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，這種技術(shù)只能提供管腔的二維圖像而不能顯示管壁斑塊特征和血管重構(gòu)情況，而且受投照角度的限制，CAG可能低估冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，甚至不能正確診斷病變的存在，在評(píng)價(jià)冠脈病變方面存在不可避免的缺陷。IVUS彌補(bǔ)了以上缺陷，以高頻超聲探頭插入到冠狀動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)超聲實(shí)時(shí)顯像可充分地顯示冠狀動(dòng)脈的橫截面圖像，可以顯示冠狀動(dòng)脈的管腔、血管壁組織、冠脈管腔的大小，還可以更清楚地顯示冠脈血管管腔、斑塊大小、組成成分及形態(tài)情況，為冠脈病變的診斷及治療提供重要指導(dǎo)作用，因此有“活體組織學(xué)”之稱。

在臨床上探討斑塊的易損性對(duì)于冠脈臨界病變的診斷以及治療有著十分重要的意義。IVUS應(yīng)用于臨界斑塊穩(wěn)定性的診斷有著巨大的優(yōu)勢(shì)，其可以觀察斑塊的大小以及偏心程度，同時(shí)還可以對(duì)血管腔的面積進(jìn)行直接測(cè)量，進(jìn)而更加準(zhǔn)確地判斷冠脈的狹窄程度，特別是對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈中度狹窄的病例,可明確下一步的治療方案。具有薄纖維帽、大脂質(zhì)核的斑塊更容易出現(xiàn)破裂[8]，不穩(wěn)定型心絞痛患者的斑塊多為呈偏心分布的脂質(zhì)斑塊，病變部位血管多出現(xiàn)正性重構(gòu)[9]。研究表明冠脈動(dòng)脈硬化高危斑塊的特征為：脂質(zhì)核較大，纖維帽較薄、平滑肌以及膠原纖維減少，纖維帽的厚度<0.7mm，脂質(zhì)核心面積>1.0mm，脂質(zhì)核心占斑塊總面積的20%，偏心斑塊以及斑塊內(nèi)未探及回聲，但是IVUS僅能夠區(qū)分纖維帽厚度70μm以上的高危斑塊，而對(duì)于70μm以下的高危斑塊則難以區(qū)分[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)臨界病變組主要為脂質(zhì)斑塊，占65%，而嚴(yán)重病變組的脂質(zhì)斑塊占43%，同時(shí)嚴(yán)重狹窄病變患者的血管EEMA、PA以及PA明顯大于臨界病變患者，2組病變部位的斑塊均以偏心斑塊為主，且呈現(xiàn)明顯的正性重構(gòu)，可以看出不穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈病變雖為臨界病變，但是斑塊具有明顯的高危斑塊特性，即脂質(zhì)斑塊、斑塊負(fù)荷明顯增加、呈現(xiàn)偏心分布以及病變血管正性重構(gòu)。

IVUS引導(dǎo)下的介入治療已經(jīng)受到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度重視[11]。有研究發(fā)現(xiàn)將IVUS顯示的最小管腔面積<4mm2作為缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷心肌缺血的敏感性以及特異性分別可以達(dá)到90%以及92%，與CAG相比其診斷的準(zhǔn)確率大大提高[12]，而IVUS的最小管腔面積<4mm2是遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該分界值在臨床上得到公認(rèn)。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨界病變具有明顯的高危斑塊特征：偏心分布的具有較大脂質(zhì)核的低回聲脂質(zhì)斑塊，病變處呈現(xiàn)正性重構(gòu)，而IVUS可以清晰顯示冠狀動(dòng)脈斑塊特征，且在其引導(dǎo)下可以進(jìn)行冠脈臨界病變的介入治療,所以IVUS在冠脈臨界病變的臨床治療具有非常重要的指導(dǎo)價(jià)值，具有冠狀動(dòng)脈造影無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，值得臨床上的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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肖文金，E-mail：xwj19840507@126.com

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1008-8849(2015)36-4083-03

2015-03-10