喬祥社，張志松，李夏魯

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)展

喬祥社1，張志松1，李夏魯2

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

結(jié)直腸癌；圍手術(shù)期；營(yíng)養(yǎng)支持

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率較高，分別位于惡性腫瘤中的第三位和第四位，并仍呈上升趨勢(shì)[1]。惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其有益，并成為腫瘤綜合治療的重要部分，這已成為醫(yī)師們的共識(shí)[2]?，F(xiàn)就國(guó)內(nèi)外關(guān)于結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療做一綜述。

1 營(yíng)養(yǎng)不良原因

引起惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的因素及機(jī)制非常復(fù)雜，既有腫瘤本身的因素，又可因抗腫瘤治療時(shí)所造成的不良反應(yīng)所致。目前腫瘤負(fù)荷、疾病進(jìn)展、細(xì)胞類型及抗腫瘤治療等相關(guān)，認(rèn)為引起惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良主要與其常見因素有如下幾種。

1.1食欲不振、厭食 這是惡性腫瘤患者的臨床表現(xiàn)之一，同時(shí)也是引起營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。惡性腫瘤患者往往易出現(xiàn)食欲不振、厭食、飽脹感、惡心嘔吐等，其發(fā)生機(jī)制主要與大腦進(jìn)食調(diào)節(jié)中樞中色氨酸系統(tǒng)功能增強(qiáng)有關(guān)。Donohoe等[3]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者中色氨酸濃度增加，引發(fā)下丘腦內(nèi)5-羥色胺合成增加進(jìn)而刺激相應(yīng)的神經(jīng)元活性增強(qiáng)，對(duì)厭食發(fā)生機(jī)制有重要影響。腫瘤本身局部作用也是另一原因，由于腸道中腫瘤的生長(zhǎng)可以導(dǎo)致腸道的機(jī)械性梗阻，影響腸道中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和腸內(nèi)容物排出。其他如化療藥物的不良反應(yīng)、味覺改變、患者心理恐懼及無望感等也是引發(fā)食欲不振的原因。Tisdale等[4]在對(duì)腫瘤惡病質(zhì)發(fā)生機(jī)制中的研究中發(fā)現(xiàn)僅有15%～40%的患者發(fā)生厭食，提示其并不是腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的唯一因素。

1.2物質(zhì)代謝異常 腫瘤細(xì)胞能量獲取的重要方式是通過葡萄糖酵解，而其在為腫瘤細(xì)胞提供能量的同時(shí)也浪費(fèi)了機(jī)體的能量。因?yàn)槠咸烟鞘菣C(jī)體內(nèi)的能源物質(zhì)，腫瘤細(xì)胞通過葡萄糖酵解產(chǎn)生乳酸，而后經(jīng)過糖異生生成葡萄糖，故增加了機(jī)體的能量消耗。Vander等[5]研究發(fā)現(xiàn)正常機(jī)體約1/5的葡萄糖轉(zhuǎn)化是經(jīng)過Cori循環(huán)，但在有惡病質(zhì)的惡性腫瘤患者機(jī)體中，這一比例則上升至1/2。在蛋白質(zhì)代謝方面，惡性腫瘤惡病質(zhì)期骼肌蛋白消耗增加，蛋白質(zhì)合成減少而分解增加，骨骼肌萎縮，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡，實(shí)驗(yàn)室檢查為嚴(yán)重低蛋白血癥。由于骨骼肌是瘦組織群的主要成分，占人體體質(zhì)量的40%，是惡性腫瘤患者內(nèi)源性氮丟失的主要部位[6]。在脂肪代謝改變方面，脂肪消耗為惡性腫瘤患者惡病質(zhì)的重要特征之一，表現(xiàn)為脂肪分解及脂肪酸增加，體脂存儲(chǔ)下降。Batista等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤發(fā)生的早期已經(jīng)出現(xiàn)脂肪代謝的改變，即使給予外源性的營(yíng)養(yǎng)支持也不能抑制其繼續(xù)分解和氧化。腫瘤患者機(jī)體內(nèi)脂肪代謝改變具體機(jī)制尚未完全闡明。

1.3機(jī)體能量消耗增加 能量代謝改變也是引起營(yíng)養(yǎng)不良的可能因素。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的病理類型不同，其機(jī)體的能量消耗也不同，惡性腫瘤患者大體上處于高代謝狀態(tài)，且瘦組織群及體脂下降[7]。

1.4抗腫瘤綜合治療影響 對(duì)于腫瘤的治療通常采用手術(shù)、化療、放療等綜合方法，在取得療效的同時(shí)也對(duì)患者的身體造成不良影響。圍手術(shù)期處理如術(shù)前禁食及術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無法正常進(jìn)食，也不同程度影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.5手術(shù)治療的創(chuàng)傷應(yīng)激 創(chuàng)傷應(yīng)激促進(jìn)機(jī)體對(duì)能量需求的增加，機(jī)體呈現(xiàn)高分解代謝狀態(tài)，體內(nèi)氮大量丟失，加重了營(yíng)養(yǎng)障礙[8]。

1.6放化療不良反應(yīng) 化療不良反應(yīng)發(fā)生率高，其中消化系統(tǒng)反應(yīng)最為常見。于雪等[9]研究發(fā)現(xiàn)抗腫瘤的化療藥物應(yīng)用引發(fā)不良反應(yīng)概率較高，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀最常見。放射治療主要是利用X射線直接殺死腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)也會(huì)對(duì)正常組織器官造成損害。放療所引起的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)也同樣可以影響其機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況[2]。對(duì)不同部位的放療可產(chǎn)生不同的癥狀，但引起的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)如食欲不振、厭食等均會(huì)使患者進(jìn)食減少，營(yíng)養(yǎng)供給不足、免疫力及耐受性下降，最終導(dǎo)致化療劑量降低，甚至不得不終止治療[10]。

1.7其他 腫瘤患者對(duì)癌癥的恐懼心理及由于惡性腫瘤中晚期所引起的疼痛刺激等均可對(duì)患者心理造成不良影響。王欣怡等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)文化程度低的患者情況對(duì)腫瘤疾病的認(rèn)識(shí)往往不足，極易出現(xiàn)盲目恐懼、失眠、抑郁、食欲不振等情況，進(jìn)而影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入及消化吸收，說明患者本人的知識(shí)水平等社會(huì)因素也可造成一定的影響。

2 結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持

2.1術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持 任何手術(shù)成功的關(guān)鍵不僅與術(shù)者的手術(shù)技能有關(guān)，更與患者的身體體質(zhì)有著密切的關(guān)系，對(duì)于惡性腫瘤患者尤其重要。對(duì)于結(jié)直腸癌患者來說要想獲得較滿意的療效，其術(shù)前的綜合體質(zhì)如營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能與術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生率有著直接的關(guān)系。因此，對(duì)于接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者來說，術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況需要做認(rèn)真的篩查評(píng)定，并給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持以改善其營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況，提高手術(shù)耐受性。臨床篩查及評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況常用以下工具:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)[12]、患者主觀整體評(píng)估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、主觀整體評(píng)估(subjective globe assessment，SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mini nutritional assessment，MNA)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具 (screening tools，MUST)等[13]。目前常用的由歐洲營(yíng)養(yǎng)代謝學(xué)會(huì)推薦的NRS2002，該方案簡(jiǎn)單、便捷，又易于掌握，其指出在結(jié)直腸癌患者入院后24～48 h應(yīng)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，以確定有無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。由于腫瘤的病理生理特點(diǎn)，結(jié)直腸癌患者中的大多數(shù)術(shù)前已存有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能減退，術(shù)前腸道準(zhǔn)備和術(shù)后的早期禁食均影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，加之術(shù)后機(jī)體高分解代謝，又進(jìn)一步降低機(jī)體的免疫和應(yīng)激功能，手術(shù)耐受性下降[14]。因此，術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療是必要的綜合治療手段。如何進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給是需要根據(jù)具體情況實(shí)施的。若術(shù)前胃腸功能允許，應(yīng)盡量以經(jīng)口為主進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。ESPEN指南[15]推薦當(dāng)經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給不足則進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)與PN同時(shí)采用。隨著臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)的發(fā)展，Gustafsson等[16]在2102年提出了加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)，使得臨床醫(yī)師在對(duì)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)上有了新的認(rèn)識(shí)。王紅梅等[17]研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中應(yīng)用加速康復(fù)外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，可以促進(jìn)康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2術(shù)中營(yíng)養(yǎng)代謝與營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)中患者機(jī)體雖然是在麻醉狀態(tài)下，為了減少手術(shù)所造成的創(chuàng)傷反應(yīng)，機(jī)體內(nèi)部則處在應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝加強(qiáng)。此外，由于麻醉引起的血管擴(kuò)張，造成循環(huán)血容量相對(duì)不足，再加上腹腔暴露后液體蒸發(fā)及手術(shù)出血等因素，以至于造成機(jī)體循環(huán)不足，影響臟器的循環(huán)灌注。在術(shù)中為了最大限度地減少手術(shù)中麻醉所引起的不良反應(yīng)如嘔吐、誤吸等，術(shù)前患者需常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備包括禁食、禁飲，尤其結(jié)直腸癌患者的腸道準(zhǔn)備如灌腸等均可導(dǎo)致患者機(jī)體體液及能量不足，由此可見患者能量的供應(yīng)無法滿足正常新陳代謝的生理需求，術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于即將手術(shù)的患者來說是不利的，此外也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及感染概率的增加[18]。在術(shù)中給予葡萄糖及電解質(zhì)是常規(guī)補(bǔ)充能量的辦法，而不輸營(yíng)養(yǎng)制劑[19]。然而對(duì)于輸注葡萄糖尤其是對(duì)于合并糖尿病的患者更應(yīng)注意對(duì)血糖的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和調(diào)整，對(duì)于輸入葡萄糖的劑量應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)的血糖值進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。Osland等[20]建議術(shù)中血糖維持在8～10 mmol/L，則術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗的現(xiàn)象為之減少。

2.3術(shù)后營(yíng)養(yǎng)代謝及營(yíng)養(yǎng)支持 結(jié)直腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于其康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是至關(guān)重要的，患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持及如何進(jìn)行實(shí)施應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況和術(shù)后腸功能恢復(fù)情況而定。若患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)定無營(yíng)養(yǎng)不良或術(shù)后5 d左右腸功能恢復(fù)即能夠進(jìn)食者，則不需要給予PN或EN,尤其是PN，若在術(shù)后高分解代謝時(shí)給予則易加重機(jī)體內(nèi)的代謝紊亂[19]。因此，2009年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指南[21]中提到，對(duì)于手術(shù)或應(yīng)激患者在5 d內(nèi)不給予PN。對(duì)于術(shù)后EN的使用時(shí)間，若術(shù)后早期腸功能恢復(fù)，應(yīng)在術(shù)后24～48 h給予。韓芳等[22]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)，不僅能夠耐受而且安全，并極大促進(jìn)腸功能恢復(fù)，進(jìn)而改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高免疫力及降低并發(fā)癥的發(fā)生率。胡石奇等[23]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 h即可進(jìn)行EEN,且安全可行。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持途徑，美國(guó)(ASPEN 2009)[21]、歐洲(ESPEN2006)[24]的營(yíng)養(yǎng)支持指南都推薦首選EN，甚至膿毒癥治療指南(Shoch 2012)[25]也提出膿毒癥患者首選EN。這與EN能夠直接接觸腸黏膜，促進(jìn)其增生、修復(fù)及恢復(fù)腸黏膜屏障功能有關(guān),這是PN所不能及的，故在選擇支持途徑時(shí)，只要患者腸功能恢復(fù)且能耐受時(shí)就宜選擇EN。施章時(shí)等[26]研究證實(shí)EN在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用中，可加快術(shù)后腸功能恢復(fù)，提高其營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能。隨著EN在臨床中的應(yīng)用，為了更好地發(fā)揮療效，盡量避免在實(shí)施中的不良反應(yīng)，于健春[27]基于術(shù)后早期胃腸功能的特點(diǎn)，為了增加EN的耐受性及降低并發(fā)癥等，提出EN應(yīng)用新方法，即“腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”的序貫療法。在臨床實(shí)踐中往往只依賴于某一單純的營(yíng)養(yǎng)支持有時(shí)很難達(dá)到最佳效果，PN和EN的聯(lián)合應(yīng)用是必要的。黃迎春等[28]研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持療法有助于改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。合理地選擇營(yíng)養(yǎng)治療方式并及時(shí)地調(diào)整PN、EN的比例，可以使?fàn)I養(yǎng)支持治療更加合理,對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)有著重要的意義[29]。

3 小 結(jié)

隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)踐及研究，越來越多的新方法、新實(shí)踐應(yīng)用于臨床。如免疫營(yíng)養(yǎng)，有學(xué)者認(rèn)為其不僅可以提供熱量，還能增強(qiáng)患者免疫功能，從而降低術(shù)后感染發(fā)生率，但其應(yīng)用仍屬初級(jí)階段，其療效還有待于臨床進(jìn)一步的實(shí)踐證明。對(duì)于其他的一些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用，如谷氨酰胺、ε-3脂肪酸等還需要大量的臨床應(yīng)用研究證實(shí)其有效性及具體的適應(yīng)證。總之，營(yíng)養(yǎng)支持在臨床中的應(yīng)用越來越多地受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，尤其對(duì)于胃腸外科醫(yī)生。在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期中，營(yíng)養(yǎng)支持是一項(xiàng)重要的措施。營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、降低機(jī)體組織的消耗、提高機(jī)體抗腫瘤綜合治療的耐受性、降低抗腫瘤治療的不良反應(yīng)、提高其治療效果和患者的生存率及改善其生活質(zhì)量。盡管營(yíng)養(yǎng)支持的療效是肯定的，但如何為患者制定一個(gè)合理、恰當(dāng)、科學(xué)、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案是擺在臨床醫(yī)師面前的又一個(gè)問題。

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李夏魯，E-mai:2519901596@qq.com

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A

1008-8849(2015)36-4096-04

2015-04-02