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        急診科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的精細(xì)化管理效果評價(jià)*

        2015-02-09 07:51:00張建娜胡海
        西部醫(yī)學(xué) 2015年12期
        關(guān)鍵詞:院感急診科醫(yī)務(wù)人員

        張建娜 胡海

        (四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科,四川 成都 610041)

        手衛(wèi)生是指可清除或破壞手表皮膚微生物的任何方法,是一類包括洗手、殺菌洗手、殺菌手凝膠或外科手殺菌在內(nèi)的通用術(shù)語[1]。手衛(wèi)生的有效實(shí)施是預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染與流行病爆發(fā)最簡單,也是最重要的措施之一[2,3]。急診科作為醫(yī)院的窗口科室,收治的病員數(shù)量大,病種多,病情危重,快速有效地?fù)尵蕊@得尤為重要。此時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生的觀念在許多醫(yī)務(wù)工作者心里顯得相對薄弱,也使得院感控制和管理措施很難落實(shí)。然而在繁雜的疾病種類中,不乏傳染病、合并耐藥菌株感染的情況,這使本來就步履維艱的院感控制形勢更為嚴(yán)峻。有資料顯示,急診科醫(yī)院感染率高達(dá)11.7%[4],因此預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染刻不容緩。作者通過比較2014年在我院急診科實(shí)施品管圈管理手衛(wèi)生前后急診科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率的變化情況,探討影響急診科手衛(wèi)生落實(shí)的可能影響因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 本研究納入2014年1~12月期間于四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科開展診療及護(hù)理工作的所有醫(yī)生、護(hù)士及工人。

        1.2 研究方案

        1.2.1 方案設(shè)計(jì) 通過前后對照的方法,比較2014年1~6月(精細(xì)化管理前)和7~12月(精細(xì)化管理后)我院急診科的所有醫(yī)務(wù)工作者完成手衛(wèi)生的依從性和準(zhǔn)確性的差異。具體為:首先觀察和記錄2014年1~6月(精細(xì)化管理前)急診科的所有醫(yī)務(wù)工作者完成手衛(wèi)生的依從性和準(zhǔn)確性;然后針對上述結(jié)果通過品管圈的方式尋找、分析和總結(jié)可能影響手衛(wèi)生實(shí)施的原因。針對上述原因,再通過精細(xì)化管理的方法,對所有醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后,于2014年7~12月期間再次觀察和記錄急診科所有醫(yī)生、護(hù)士及工人完成手衛(wèi)生的依從性和準(zhǔn)確性,比較精細(xì)化管理前后不同崗位醫(yī)務(wù)工作者完成手衛(wèi)生的依從性和準(zhǔn)確性的差異。

        1.2.2 觀察方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法抽查我院急診科的所有醫(yī)生、護(hù)士及工人,選擇其診療或護(hù)理操作較多時(shí)刻進(jìn)行觀察,持續(xù)時(shí)間約20min,并記錄其在被觀察期內(nèi)需要進(jìn)行、實(shí)際完成及正確完成手衛(wèi)生的頻次。所有觀察和記錄均由院感護(hù)士完成。

        1.2.3 精細(xì)化管理的實(shí)施

        1.2.3.1 成立QCC小組,選定主題 科室設(shè)有QCC小組,其中輔導(dǎo)員1名,圈長1名,成員10名。通過主題評價(jià)選定“提高急診科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性”為本次活動的主題,并用魚骨圖分析精細(xì)化管理前科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低的原因(圖1)。

        圖1 影響急診科醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生依從性的魚骨圖原因分析Figure 1 The factors that might affect hand hygiene compliance of emergency medical staffs

        1.2.3.2 根據(jù)分析結(jié)果,制定改進(jìn)措施,進(jìn)行精細(xì)化管理 ①增設(shè)手衛(wèi)生設(shè)施,加大宣傳力度,營造積極的、互相督促的手衛(wèi)生氛圍。具體做法如下:一是在各個(gè)洗手池上方張貼規(guī)范的6步洗手法圖片;電腦視屏循環(huán)播放手衛(wèi)生規(guī)范;治療車、辦公桌、移動工作站、患者床前均配備速干洗手液。二是護(hù)士在對患者進(jìn)行入急診科宣教時(shí),同時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生宣教,也可讓患者監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。三是為每位醫(yī)務(wù)工作者配備60ml的隨身攜帶式快速洗手液,保證其隨時(shí)可以進(jìn)行洗手消毒。②創(chuàng)新培訓(xùn)方法,擴(kuò)大培訓(xùn)影響力,提高培訓(xùn)效果和手衛(wèi)生執(zhí)行力??剖覍⒚恐芏拷话嗪?5min 設(shè)定為“院感培訓(xùn)時(shí)間”。每次院感培訓(xùn)前,院感護(hù)士通過短信、網(wǎng)絡(luò)平臺和公告欄等方式提前發(fā)布培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)和內(nèi)容。該培訓(xùn)通常是在院感護(hù)士的協(xié)助下,由不同的醫(yī)務(wù)工作者,通過PPT 宣講、多媒體播放音視頻文件及現(xiàn)場演練等多種方式完成。培訓(xùn)期間,院感護(hù)士還會通過照片、視頻等形式將前一周手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)。③采取“缺什么,補(bǔ)什么”的原則[5]。具體方法如下:一是院感護(hù)士將手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃、手衛(wèi)生資料整理成冊,供科室同事翻閱學(xué)習(xí)。二是入科培訓(xùn):在進(jìn)修、規(guī)范化培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)等醫(yī)生護(hù)士及實(shí)習(xí)生入科時(shí),開展集中入科培訓(xùn)。三是擴(kuò)大培訓(xùn)面,分層次培訓(xùn),對全科所有醫(yī)護(hù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修輪轉(zhuǎn)人員、護(hù)工等進(jìn)行分期、分批培訓(xùn)。針對不同層次人群對手衛(wèi)生知識掌握的差異性開展目標(biāo)、內(nèi)容、形式不同的教育。④加強(qiáng)考核監(jiān)督,建立監(jiān)管、指導(dǎo)、反饋的長效機(jī)制。具體方法如下:一是抓住關(guān)鍵人群:科室負(fù)責(zé)人的重視程度對手衛(wèi)生依從性的高低有決定性作用[6]。因此,要提高全科室醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生的依從性,首先需動員科室主任、書記、醫(yī)療組長、護(hù)士長、護(hù)理組長等人員積極參與到手衛(wèi)生的監(jiān)管工作中。二是完善制度,制定手衛(wèi)生相關(guān)的管理考核制度。首先建立《急診科醫(yī)院感染質(zhì)量考核情況反饋表》,進(jìn)而由科室感控小組采用該表每月進(jìn)行手衛(wèi)生自查。院感護(hù)士將自查結(jié)果總結(jié)后反饋至相關(guān)區(qū)域負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)人再根據(jù)反饋內(nèi)容,加強(qiáng)對手衛(wèi)生依從性差的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。

        1.3 評估指標(biāo) 參照WHO 2009年版《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊》[7]設(shè)計(jì)衛(wèi)生依從性調(diào)查表。以單次操作為單位進(jìn)行觀察。單次操作是指完成此次操作所需要洗手的機(jī)會,觀察醫(yī)務(wù)人員實(shí)洗手次數(shù)除以應(yīng)洗手次數(shù),即得到洗手依從率。在實(shí)洗手次數(shù)中,以其正確洗手次數(shù)除以實(shí)洗手次數(shù),即得到洗手正確率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入采用Microsoft Excel 2003軟件,統(tǒng)計(jì)推斷采用SPSS 17.0軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示,組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn),其中樣本量>40且1≤理論頻數(shù)<5時(shí),使用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn);當(dāng)樣本量<40或理論頻數(shù)<1時(shí)使用Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 精細(xì)化管理前后手衛(wèi)生依從性情況比較 本研究共隨機(jī)觀察626次手衛(wèi)生次數(shù),其中醫(yī)生232人次,護(hù)士334人次,工人60人次。結(jié)果顯示,精細(xì)化管理后手衛(wèi)生依從率高達(dá)74.9%,較精細(xì)化管理前的51.5%有明顯提高,兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.000),見表1。

        表1 精細(xì)化管理前后手衛(wèi)生依從性情況比較[n(×10-2)]Table 1 The comparison of compliance of hand hygiene done by emergency medical staffs before and after detailed management

        2.2 精細(xì)化管理前后手衛(wèi)生正確情況比較 結(jié)果顯示,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性差異不大,但是依從性低,精細(xì)化管理前后手衛(wèi)生正確與否的次數(shù)及構(gòu)成比見表2。

        2.3 精細(xì)化管理對不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、洗手正確率的影響 結(jié)果顯示,護(hù)士手衛(wèi)生依從率高于醫(yī)生和工人(P<0.05),但3組間手衛(wèi)生正確率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表2 精細(xì)化管理前后手衛(wèi)生正確次數(shù)比較[n(×10-2)]Table 2 The comparison of right times of hand hygiene times done by emergency medical staffs before and after detailed management

        表3 精細(xì)化管理前后不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、洗手正確率比較(×10-2)Table 3 The comparison of accuracy and compliance rate of hand hygiene done by emergency medical staffs before and after detailed management

        3 討論

        本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),精細(xì)化管理可提高手衛(wèi)生的依從性。究其原因,是精細(xì)化管理可有助于科室深層次挖掘手衛(wèi)生存在的問題,并進(jìn)行分析。急診手衛(wèi)生依從性差的主要原因有以下幾點(diǎn):①手衛(wèi)生意識不強(qiáng),缺乏自我防護(hù)意識。手衛(wèi)生的依從性受科室和工作負(fù)荷的影響,通常工作越忙,操作越多的科室,其醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性越低[8]。②執(zhí)行力欠缺:實(shí)際工作中,部分醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)霍桑效應(yīng),考慮現(xiàn)場檢查方法的主要缺陷,即當(dāng)醫(yī)務(wù)人員知道被觀察時(shí),可能會改變其手衛(wèi)生行為,增加手衛(wèi)生依從率[9]。③手衛(wèi)生的相關(guān)知識缺乏。④急診科醫(yī)護(hù)及工作人員數(shù)量眾多,流動快,培訓(xùn)及管理難度大。急診科醫(yī)生護(hù)士工人共計(jì)300 多人。作者所在的院感管理小組不僅承擔(dān)本科室人員的培訓(xùn)、監(jiān)督和管理任務(wù),還需完成科室內(nèi)流動性人員(包括進(jìn)修、規(guī)范化培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)等人員)的相關(guān)工作。這些客觀情況都加大了急診院感管理難度。⑤洗手設(shè)施等配備不齊全。由于急診科推床的特殊性,病人很多,床間距窄,不能像病房一樣可以在床旁固定快速洗手液。⑥手套使用方法不規(guī)范。在觀察過程中發(fā)現(xiàn)急診科醫(yī)務(wù)人員戴手套的比率較高,但是只戴手套而不及時(shí)更換或不注意手衛(wèi)生,并不能完全避免手被病原菌污染,手套破損或表面被污染亦可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的手污染,如不及時(shí)更換,仍可增加致病菌傳播機(jī)會[10]。因此,在精細(xì)化管理中,培養(yǎng)“如何正確合理使用手套”、“即使戴手套也要規(guī)范洗手”的理念,也是本研究中所采取的一項(xiàng)重要措施。

        不同崗位的手衛(wèi)生依從性不同,是由多因素造成。從表3 可以看出,護(hù)士手衛(wèi)生依從率相對較高(79%),這與護(hù)士對手衛(wèi)生的認(rèn)識及接受相關(guān)培訓(xùn)較多以及執(zhí)行力強(qiáng)有關(guān)。醫(yī)生手衛(wèi)生依從率相對較低(73%),主要與醫(yī)生對手衛(wèi)生的重視不足有關(guān)。工人的手衛(wèi)生意識較薄弱,與文化程度低,對手衛(wèi)生知識接受教育不足,導(dǎo)致手衛(wèi)生意識差有關(guān)[11]。美國疾病預(yù)防控制中心手衛(wèi)生指南中強(qiáng)調(diào),單獨(dú)的手衛(wèi)生培訓(xùn)是不夠的,還需要結(jié)合其他干預(yù)措施才能達(dá)到真正提高手衛(wèi)生依從性的效果[12]。因此,如何進(jìn)行分層次培訓(xùn)顯得很尤為重要。

        在當(dāng)今院感形勢空前嚴(yán)峻的大背景下,手部衛(wèi)生作為醫(yī)院感染控制中既簡單又十分重要的環(huán)節(jié),已在全世界范圍內(nèi)引起廣泛重視[13]。也是目前國際公認(rèn)的預(yù)防和控制醫(yī)院感染最重要、最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法之一,是患者與醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段[14,15]。手衛(wèi)生依從性受醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷的影響[16]。目前患者大多趨向于大中型醫(yī)院就診,特別是三甲醫(yī)院,這些醫(yī)院的人員大多都是超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn),從多個(gè)方面增加了醫(yī)療安全隱患[17]。而單純的宣傳教育可能暫時(shí)提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性,對行為的改變不一定能持久,規(guī)范洗手的關(guān)鍵在于落實(shí)與持久[18]。行為與習(xí)慣的改變是不易的事情,由“知”到“信”再到“行”是一個(gè)艱難的過程,需要管理者不斷探索、計(jì)劃、實(shí)踐、檢驗(yàn)、總結(jié),并將此過程不斷地循環(huán)推進(jìn),才能使手衛(wèi)生依從性達(dá)到并維持最佳效果,以此提高醫(yī)療質(zhì)量,保障患者安全,最終達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的[19]。

        4 結(jié)論

        通過對急診科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生實(shí)施有效地精細(xì)化管理,不僅顯著提高了手衛(wèi)生的依從性,而且進(jìn)一步深化了急診科醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識,改變了現(xiàn)存的手衛(wèi)生狀況。

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