張建娜 胡海

（四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，四川 成都 610041）

手衛(wèi)生是指可清除或破壞手表皮膚微生物的任何方法，是一類包括洗手、殺菌洗手、殺菌手凝膠或外科手殺菌在內(nèi)的通用術(shù)語［1］。手衛(wèi)生的有效實(shí)施是預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染與流行病爆發(fā)最簡單，也是最重要的措施之一［2，3］。急診科作為醫(yī)院的窗口科室，收治的病員數(shù)量大，病種多，病情危重，快速有效地?fù)尵蕊@得尤為重要。此時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生的觀念在許多醫(yī)務(wù)工作者心里顯得相對薄弱，也使得院感控制和管理措施很難落實(shí)。然而在繁雜的疾病種類中，不乏傳染病、合并耐藥菌株感染的情況，這使本來就步履維艱的院感控制形勢更為嚴(yán)峻。有資料顯示，急診科醫(yī)院感染率高達(dá)11.7%［4］，因此預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染刻不容緩。作者通過比較2014年在我院急診科實(shí)施品管圈管理手衛(wèi)生前后急診科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率的變化情況，探討影響急診科手衛(wèi)生落實(shí)的可能影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入2014年1～12月期間于四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科開展診療及護(hù)理工作的所有醫(yī)生、護(hù)士及工人。

1.2 研究方案

1.2.1 方案設(shè)計(jì) 通過前后對照的方法，比較2014年1～6月（精細(xì)化管理前）和7～12月（精細(xì)化管理后）我院急診科的所有醫(yī)務(wù)工作者完成手衛(wèi)生的依從性和準(zhǔn)確性的差異。具體為：首先觀察和記錄2014年1～6月（精細(xì)化管理前）急診科的所有醫(yī)務(wù)工作者完成手衛(wèi)生的依從性和準(zhǔn)確性；然后針對上述結(jié)果通過品管圈的方式尋找、分析和總結(jié)可能影響手衛(wèi)生實(shí)施的原因。針對上述原因，再通過精細(xì)化管理的方法，對所有醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，于2014年7～12月期間再次觀察和記錄急診科所有醫(yī)生、護(hù)士及工人完成手衛(wèi)生的依從性和準(zhǔn)確性，比較精細(xì)化管理前后不同崗位醫(yī)務(wù)工作者完成手衛(wèi)生的依從性和準(zhǔn)確性的差異。

1.2.2 觀察方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法抽查我院急診科的所有醫(yī)生、護(hù)士及工人，選擇其診療或護(hù)理操作較多時(shí)刻進(jìn)行觀察，持續(xù)時(shí)間約20min，并記錄其在被觀察期內(nèi)需要進(jìn)行、實(shí)際完成及正確完成手衛(wèi)生的頻次。所有觀察和記錄均由院感護(hù)士完成。

1.2.3 精細(xì)化管理的實(shí)施

1.2.3.1 成立QCC小組，選定主題 科室設(shè)有QCC小組，其中輔導(dǎo)員1名，圈長1名，成員10名。通過主題評價(jià)選定“提高急診科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性”為本次活動的主題，并用魚骨圖分析精細(xì)化管理前科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低的原因（圖1）。

圖1 影響急診科醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生依從性的魚骨圖原因分析Figure 1 The factors that might affect hand hygiene compliance of emergency medical staffs

1.2.3.2 根據(jù)分析結(jié)果，制定改進(jìn)措施，進(jìn)行精細(xì)化管理 ①增設(shè)手衛(wèi)生設(shè)施，加大宣傳力度，營造積極的、互相督促的手衛(wèi)生氛圍。具體做法如下：一是在各個(gè)洗手池上方張貼規(guī)范的6步洗手法圖片；電腦視屏循環(huán)播放手衛(wèi)生規(guī)范；治療車、辦公桌、移動工作站、患者床前均配備速干洗手液。二是護(hù)士在對患者進(jìn)行入急診科宣教時(shí)，同時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生宣教，也可讓患者監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。三是為每位醫(yī)務(wù)工作者配備60ml的隨身攜帶式快速洗手液，保證其隨時(shí)可以進(jìn)行洗手消毒。②創(chuàng)新培訓(xùn)方法，擴(kuò)大培訓(xùn)影響力，提高培訓(xùn)效果和手衛(wèi)生執(zhí)行力?？剖覍⒚恐芏拷话嗪?5min 設(shè)定為“院感培訓(xùn)時(shí)間”。每次院感培訓(xùn)前，院感護(hù)士通過短信、網(wǎng)絡(luò)平臺和公告欄等方式提前發(fā)布培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)和內(nèi)容。該培訓(xùn)通常是在院感護(hù)士的協(xié)助下，由不同的醫(yī)務(wù)工作者，通過PPT 宣講、多媒體播放音視頻文件及現(xiàn)場演練等多種方式完成。培訓(xùn)期間，院感護(hù)士還會通過照片、視頻等形式將前一周手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)。③采取“缺什么，補(bǔ)什么”的原則［5］。具體方法如下：一是院感護(hù)士將手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃、手衛(wèi)生資料整理成冊，供科室同事翻閱學(xué)習(xí)。二是入科培訓(xùn)：在進(jìn)修、規(guī)范化培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)等醫(yī)生護(hù)士及實(shí)習(xí)生入科時(shí)，開展集中入科培訓(xùn)。三是擴(kuò)大培訓(xùn)面，分層次培訓(xùn)，對全科所有醫(yī)護(hù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修輪轉(zhuǎn)人員、護(hù)工等進(jìn)行分期、分批培訓(xùn)。針對不同層次人群對手衛(wèi)生知識掌握的差異性開展目標(biāo)、內(nèi)容、形式不同的教育。④加強(qiáng)考核監(jiān)督，建立監(jiān)管、指導(dǎo)、反饋的長效機(jī)制。具體方法如下：一是抓住關(guān)鍵人群：科室負(fù)責(zé)人的重視程度對手衛(wèi)生依從性的高低有決定性作用［6］。因此，要提高全科室醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生的依從性，首先需動員科室主任、書記、醫(yī)療組長、護(hù)士長、護(hù)理組長等人員積極參與到手衛(wèi)生的監(jiān)管工作中。二是完善制度，制定手衛(wèi)生相關(guān)的管理考核制度。首先建立《急診科醫(yī)院感染質(zhì)量考核情況反饋表》，進(jìn)而由科室感控小組采用該表每月進(jìn)行手衛(wèi)生自查。院感護(hù)士將自查結(jié)果總結(jié)后反饋至相關(guān)區(qū)域負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)人再根據(jù)反饋內(nèi)容，加強(qiáng)對手衛(wèi)生依從性差的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。

1.3 評估指標(biāo) 參照WHO 2009年版《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊》［7］設(shè)計(jì)衛(wèi)生依從性調(diào)查表。以單次操作為單位進(jìn)行觀察。單次操作是指完成此次操作所需要洗手的機(jī)會，觀察醫(yī)務(wù)人員實(shí)洗手次數(shù)除以應(yīng)洗手次數(shù)，即得到洗手依從率。在實(shí)洗手次數(shù)中，以其正確洗手次數(shù)除以實(shí)洗手次數(shù)，即得到洗手正確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入采用Microsoft Excel 2003軟件，統(tǒng)計(jì)推斷采用SPSS 17.0軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，其中樣本量＞40且1≤理論頻數(shù)＜5時(shí)，使用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；當(dāng)樣本量＜40或理論頻數(shù)＜1時(shí)使用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精細(xì)化管理前后手衛(wèi)生依從性情況比較 本研究共隨機(jī)觀察626次手衛(wèi)生次數(shù)，其中醫(yī)生232人次，護(hù)士334人次，工人60人次。結(jié)果顯示，精細(xì)化管理后手衛(wèi)生依從率高達(dá)74.9%，較精細(xì)化管理前的51.5%有明顯提高，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.000），見表1。

表1 精細(xì)化管理前后手衛(wèi)生依從性情況比較［n（×10－2）］Table 1 The comparison of compliance of hand hygiene done by emergency medical staffs before and after detailed management

2.2 精細(xì)化管理前后手衛(wèi)生正確情況比較 結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性差異不大，但是依從性低，精細(xì)化管理前后手衛(wèi)生正確與否的次數(shù)及構(gòu)成比見表2。

2.3 精細(xì)化管理對不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、洗手正確率的影響 結(jié)果顯示，護(hù)士手衛(wèi)生依從率高于醫(yī)生和工人（P＜0.05），但3組間手衛(wèi)生正確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 精細(xì)化管理前后手衛(wèi)生正確次數(shù)比較［n（×10－2）］Table 2 The comparison of right times of hand hygiene times done by emergency medical staffs before and after detailed management

表3 精細(xì)化管理前后不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、洗手正確率比較（×10－2）Table 3 The comparison of accuracy and compliance rate of hand hygiene done by emergency medical staffs before and after detailed management

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，精細(xì)化管理可提高手衛(wèi)生的依從性。究其原因，是精細(xì)化管理可有助于科室深層次挖掘手衛(wèi)生存在的問題，并進(jìn)行分析。急診手衛(wèi)生依從性差的主要原因有以下幾點(diǎn)：①手衛(wèi)生意識不強(qiáng)，缺乏自我防護(hù)意識。手衛(wèi)生的依從性受科室和工作負(fù)荷的影響，通常工作越忙，操作越多的科室，其醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性越低［8］。②執(zhí)行力欠缺：實(shí)際工作中，部分醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)霍桑效應(yīng)，考慮現(xiàn)場檢查方法的主要缺陷，即當(dāng)醫(yī)務(wù)人員知道被觀察時(shí)，可能會改變其手衛(wèi)生行為，增加手衛(wèi)生依從率［9］。③手衛(wèi)生的相關(guān)知識缺乏。④急診科醫(yī)護(hù)及工作人員數(shù)量眾多，流動快，培訓(xùn)及管理難度大。急診科醫(yī)生護(hù)士工人共計(jì)300 多人。作者所在的院感管理小組不僅承擔(dān)本科室人員的培訓(xùn)、監(jiān)督和管理任務(wù)，還需完成科室內(nèi)流動性人員（包括進(jìn)修、規(guī)范化培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)等人員）的相關(guān)工作。這些客觀情況都加大了急診院感管理難度。⑤洗手設(shè)施等配備不齊全。由于急診科推床的特殊性，病人很多，床間距窄，不能像病房一樣可以在床旁固定快速洗手液。⑥手套使用方法不規(guī)范。在觀察過程中發(fā)現(xiàn)急診科醫(yī)務(wù)人員戴手套的比率較高，但是只戴手套而不及時(shí)更換或不注意手衛(wèi)生，并不能完全避免手被病原菌污染，手套破損或表面被污染亦可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的手污染，如不及時(shí)更換，仍可增加致病菌傳播機(jī)會［10］。因此，在精細(xì)化管理中，培養(yǎng)“如何正確合理使用手套”、“即使戴手套也要規(guī)范洗手”的理念，也是本研究中所采取的一項(xiàng)重要措施。

不同崗位的手衛(wèi)生依從性不同，是由多因素造成。從表3 可以看出，護(hù)士手衛(wèi)生依從率相對較高（79%），這與護(hù)士對手衛(wèi)生的認(rèn)識及接受相關(guān)培訓(xùn)較多以及執(zhí)行力強(qiáng)有關(guān)。醫(yī)生手衛(wèi)生依從率相對較低（73%），主要與醫(yī)生對手衛(wèi)生的重視不足有關(guān)。工人的手衛(wèi)生意識較薄弱，與文化程度低，對手衛(wèi)生知識接受教育不足，導(dǎo)致手衛(wèi)生意識差有關(guān)［11］。美國疾病預(yù)防控制中心手衛(wèi)生指南中強(qiáng)調(diào)，單獨(dú)的手衛(wèi)生培訓(xùn)是不夠的，還需要結(jié)合其他干預(yù)措施才能達(dá)到真正提高手衛(wèi)生依從性的效果［12］。因此，如何進(jìn)行分層次培訓(xùn)顯得很尤為重要。

在當(dāng)今院感形勢空前嚴(yán)峻的大背景下，手部衛(wèi)生作為醫(yī)院感染控制中既簡單又十分重要的環(huán)節(jié)，已在全世界范圍內(nèi)引起廣泛重視［13］。也是目前國際公認(rèn)的預(yù)防和控制醫(yī)院感染最重要、最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法之一，是患者與醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段［14，15］。手衛(wèi)生依從性受醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷的影響［16］。目前患者大多趨向于大中型醫(yī)院就診，特別是三甲醫(yī)院，這些醫(yī)院的人員大多都是超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，從多個(gè)方面增加了醫(yī)療安全隱患［17］。而單純的宣傳教育可能暫時(shí)提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性，對行為的改變不一定能持久，規(guī)范洗手的關(guān)鍵在于落實(shí)與持久［18］。行為與習(xí)慣的改變是不易的事情，由“知”到“信”再到“行”是一個(gè)艱難的過程，需要管理者不斷探索、計(jì)劃、實(shí)踐、檢驗(yàn)、總結(jié)，并將此過程不斷地循環(huán)推進(jìn)，才能使手衛(wèi)生依從性達(dá)到并維持最佳效果，以此提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，最終達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的［19］。

4 結(jié)論

通過對急診科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生實(shí)施有效地精細(xì)化管理，不僅顯著提高了手衛(wèi)生的依從性，而且進(jìn)一步深化了急診科醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識，改變了現(xiàn)存的手衛(wèi)生狀況。

［1］Boyce JM，PittetD.Guideline for Hand Hygiene in Health－Care－Settings.Recommendations of the Healthcare Infection Control－Practices Advisory Committee and the HICPAC／SHEA／APIC／IDSA Hand Hygiene Task Force［J］.Mmwr Recomm Rep，2002，51（RR－16）：1－45.

［2］胡必杰.手衛(wèi)生最佳實(shí)踐［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012：1.

［3］張幸國.醫(yī)院品管圈活動實(shí)戰(zhàn)與技巧［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：1－2.

［4］郭洪萍，黃健蘭.急診科在院內(nèi)感染管理中存在的問題與對策［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（3O）：149－150.

［5］楊錦，蔡麗華，何韶翔.加強(qiáng)手衛(wèi)生管理對急診醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（20）：3065－3066.

［6］劉春蘭.傳染病醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的調(diào)查分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2013，42（7）：758－759.

［7］Hand hygiene technical reference manual［EB／OL］.（2009）［2014－09］.http：／／apps.who.int／iris／handle／10665／44196.

［8］Pittet D.Hand hygiene among physieiorm：performance，be－lids，andperceptions［J］.Ann Intern Med，2004，141（1）：1－8.

［9］Haas J P，Larson E L.Measurement of compliance withhandhygiene［J］.J Hosp Infect，2007，66（1）：6－14.

［10］曾鐵英，錢媛，黃玉蘭，等.醫(yī)務(wù)人員相關(guān)研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（2）：172－174.

［11］榮麗娟，鐘振鋒，王宏，楊潔煒.某綜合醫(yī)院手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國感染控制雜志，2014，13（6）：359－361.

［12］Centers for Disease Control and Prevention.CDC guideline forhand hygiene in healthcare［S］.Atlanta：Centers for DiseaseControl and Prevention，2002：11－14.

［13］干玎竹，丁小英，孫美農(nóng).母嬰同室產(chǎn)婦手衛(wèi)生現(xiàn)狀及阻礙洗手因素分析［J］.中國護(hù)理管理，2011，11（1）：76－77.

［14］De Wandel D，Maes L，Labeau S，et al.Behavioral determinants of hand hygiene compliance in intensive care units.［J］.Am J Crit Care，2010，19（3）：230－239.

［15］楊曉君.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（9）：1848－1849.

［16］惠錦林，劉瑞，楊錫瑤，等.全方位綜合干預(yù)措施對提高手衛(wèi)生依從性的影響［J］.中國感染控制雜志，2013，12（1）：62－63.

［17］趙瑛，韋松華.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（24）：4049－4050.

［18］倪棟梅.臨床護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查及在職培訓(xùn)效果評價(jià)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（9）：138－139.

［19］盧巖，張丹曄.醫(yī)院手衛(wèi)生質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)策略的成效分析［J］.中國感染控制雜志，2012，11（1）：37－40.