張建娜 胡海
(四川大學華西醫(yī)院急診科,四川 成都 610041)
手衛(wèi)生是指可清除或破壞手表皮膚微生物的任何方法,是一類包括洗手、殺菌洗手、殺菌手凝膠或外科手殺菌在內的通用術語[1]。手衛(wèi)生的有效實施是預防和控制醫(yī)院內感染與流行病爆發(fā)最簡單,也是最重要的措施之一[2,3]。急診科作為醫(yī)院的窗口科室,收治的病員數(shù)量大,病種多,病情危重,快速有效地搶救顯得尤為重要。此時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生的觀念在許多醫(yī)務工作者心里顯得相對薄弱,也使得院感控制和管理措施很難落實。然而在繁雜的疾病種類中,不乏傳染病、合并耐藥菌株感染的情況,這使本來就步履維艱的院感控制形勢更為嚴峻。有資料顯示,急診科醫(yī)院感染率高達11.7%[4],因此預防和控制醫(yī)院內感染刻不容緩。作者通過比較2014年在我院急診科實施品管圈管理手衛(wèi)生前后急診科醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性、正確率的變化情況,探討影響急診科手衛(wèi)生落實的可能影響因素,現(xiàn)報告如下。
1.1 研究對象 本研究納入2014年1~12月期間于四川大學華西醫(yī)院急診科開展診療及護理工作的所有醫(yī)生、護士及工人。
1.2 研究方案
1.2.1 方案設計 通過前后對照的方法,比較2014年1~6月(精細化管理前)和7~12月(精細化管理后)我院急診科的所有醫(yī)務工作者完成手衛(wèi)生的依從性和準確性的差異。具體為:首先觀察和記錄2014年1~6月(精細化管理前)急診科的所有醫(yī)務工作者完成手衛(wèi)生的依從性和準確性;然后針對上述結果通過品管圈的方式尋找、分析和總結可能影響手衛(wèi)生實施的原因。針對上述原因,再通過精細化管理的方法,對所有醫(yī)務工作者進行培訓。培訓結束后,于2014年7~12月期間再次觀察和記錄急診科所有醫(yī)生、護士及工人完成手衛(wèi)生的依從性和準確性,比較精細化管理前后不同崗位醫(yī)務工作者完成手衛(wèi)生的依從性和準確性的差異。
1.2.2 觀察方法 采用隨機數(shù)字表法抽查我院急診科的所有醫(yī)生、護士及工人,選擇其診療或護理操作較多時刻進行觀察,持續(xù)時間約20min,并記錄其在被觀察期內需要進行、實際完成及正確完成手衛(wèi)生的頻次。所有觀察和記錄均由院感護士完成。
1.2.3 精細化管理的實施
1.2.3.1 成立QCC小組,選定主題 科室設有QCC小組,其中輔導員1名,圈長1名,成員10名。通過主題評價選定“提高急診科醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性”為本次活動的主題,并用魚骨圖分析精細化管理前科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性低的原因(圖1)。
圖1 影響急診科醫(yī)務工作者手衛(wèi)生依從性的魚骨圖原因分析Figure 1 The factors that might affect hand hygiene compliance of emergency medical staffs
1.2.3.2 根據(jù)分析結果,制定改進措施,進行精細化管理 ①增設手衛(wèi)生設施,加大宣傳力度,營造積極的、互相督促的手衛(wèi)生氛圍。具體做法如下:一是在各個洗手池上方張貼規(guī)范的6步洗手法圖片;電腦視屏循環(huán)播放手衛(wèi)生規(guī)范;治療車、辦公桌、移動工作站、患者床前均配備速干洗手液。二是護士在對患者進行入急診科宣教時,同時進行手衛(wèi)生宣教,也可讓患者監(jiān)督醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。三是為每位醫(yī)務工作者配備60ml的隨身攜帶式快速洗手液,保證其隨時可以進行洗手消毒。②創(chuàng)新培訓方法,擴大培訓影響力,提高培訓效果和手衛(wèi)生執(zhí)行力??剖覍⒚恐芏拷话嗪?5min 設定為“院感培訓時間”。每次院感培訓前,院感護士通過短信、網(wǎng)絡平臺和公告欄等方式提前發(fā)布培訓時間、地點和內容。該培訓通常是在院感護士的協(xié)助下,由不同的醫(yī)務工作者,通過PPT 宣講、多媒體播放音視頻文件及現(xiàn)場演練等多種方式完成。培訓期間,院感護士還會通過照片、視頻等形式將前一周手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行通報。③采取“缺什么,補什么”的原則[5]。具體方法如下:一是院感護士將手衛(wèi)生培訓計劃、手衛(wèi)生資料整理成冊,供科室同事翻閱學習。二是入科培訓:在進修、規(guī)范化培訓、輪轉等醫(yī)生護士及實習生入科時,開展集中入科培訓。三是擴大培訓面,分層次培訓,對全科所有醫(yī)護人員、實習進修輪轉人員、護工等進行分期、分批培訓。針對不同層次人群對手衛(wèi)生知識掌握的差異性開展目標、內容、形式不同的教育。④加強考核監(jiān)督,建立監(jiān)管、指導、反饋的長效機制。具體方法如下:一是抓住關鍵人群:科室負責人的重視程度對手衛(wèi)生依從性的高低有決定性作用[6]。因此,要提高全科室醫(yī)務工作者手衛(wèi)生的依從性,首先需動員科室主任、書記、醫(yī)療組長、護士長、護理組長等人員積極參與到手衛(wèi)生的監(jiān)管工作中。二是完善制度,制定手衛(wèi)生相關的管理考核制度。首先建立《急診科醫(yī)院感染質量考核情況反饋表》,進而由科室感控小組采用該表每月進行手衛(wèi)生自查。院感護士將自查結果總結后反饋至相關區(qū)域負責人,負責人再根據(jù)反饋內容,加強對手衛(wèi)生依從性差的醫(yī)務人員的培訓。
1.3 評估指標 參照WHO 2009年版《手衛(wèi)生技術參考手冊》[7]設計衛(wèi)生依從性調查表。以單次操作為單位進行觀察。單次操作是指完成此次操作所需要洗手的機會,觀察醫(yī)務人員實洗手次數(shù)除以應洗手次數(shù),即得到洗手依從率。在實洗手次數(shù)中,以其正確洗手次數(shù)除以實洗手次數(shù),即得到洗手正確率。
1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)錄入采用Microsoft Excel 2003軟件,統(tǒng)計推斷采用SPSS 17.0軟件。計數(shù)資料以構成比表示,組間比較采用Pearsonχ2檢驗,其中樣本量>40且1≤理論頻數(shù)<5時,使用連續(xù)校正χ2檢驗;當樣本量<40或理論頻數(shù)<1時使用Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 精細化管理前后手衛(wèi)生依從性情況比較 本研究共隨機觀察626次手衛(wèi)生次數(shù),其中醫(yī)生232人次,護士334人次,工人60人次。結果顯示,精細化管理后手衛(wèi)生依從率高達74.9%,較精細化管理前的51.5%有明顯提高,兩者間差異有統(tǒng)計學意義(P =0.000),見表1。
表1 精細化管理前后手衛(wèi)生依從性情況比較[n(×10-2)]Table 1 The comparison of compliance of hand hygiene done by emergency medical staffs before and after detailed management
2.2 精細化管理前后手衛(wèi)生正確情況比較 結果顯示,醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性差異不大,但是依從性低,精細化管理前后手衛(wèi)生正確與否的次數(shù)及構成比見表2。
2.3 精細化管理對不同崗位醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率、洗手正確率的影響 結果顯示,護士手衛(wèi)生依從率高于醫(yī)生和工人(P<0.05),但3組間手衛(wèi)生正確率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。
表2 精細化管理前后手衛(wèi)生正確次數(shù)比較[n(×10-2)]Table 2 The comparison of right times of hand hygiene times done by emergency medical staffs before and after detailed management
表3 精細化管理前后不同崗位醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率、洗手正確率比較(×10-2)Table 3 The comparison of accuracy and compliance rate of hand hygiene done by emergency medical staffs before and after detailed management
本研究結果發(fā)現(xiàn),精細化管理可提高手衛(wèi)生的依從性。究其原因,是精細化管理可有助于科室深層次挖掘手衛(wèi)生存在的問題,并進行分析。急診手衛(wèi)生依從性差的主要原因有以下幾點:①手衛(wèi)生意識不強,缺乏自我防護意識。手衛(wèi)生的依從性受科室和工作負荷的影響,通常工作越忙,操作越多的科室,其醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性越低[8]。②執(zhí)行力欠缺:實際工作中,部分醫(yī)護人員出現(xiàn)霍桑效應,考慮現(xiàn)場檢查方法的主要缺陷,即當醫(yī)務人員知道被觀察時,可能會改變其手衛(wèi)生行為,增加手衛(wèi)生依從率[9]。③手衛(wèi)生的相關知識缺乏。④急診科醫(yī)護及工作人員數(shù)量眾多,流動快,培訓及管理難度大。急診科醫(yī)生護士工人共計300 多人。作者所在的院感管理小組不僅承擔本科室人員的培訓、監(jiān)督和管理任務,還需完成科室內流動性人員(包括進修、規(guī)范化培訓、輪轉、實習等人員)的相關工作。這些客觀情況都加大了急診院感管理難度。⑤洗手設施等配備不齊全。由于急診科推床的特殊性,病人很多,床間距窄,不能像病房一樣可以在床旁固定快速洗手液。⑥手套使用方法不規(guī)范。在觀察過程中發(fā)現(xiàn)急診科醫(yī)務人員戴手套的比率較高,但是只戴手套而不及時更換或不注意手衛(wèi)生,并不能完全避免手被病原菌污染,手套破損或表面被污染亦可導致醫(yī)務人員的手污染,如不及時更換,仍可增加致病菌傳播機會[10]。因此,在精細化管理中,培養(yǎng)“如何正確合理使用手套”、“即使戴手套也要規(guī)范洗手”的理念,也是本研究中所采取的一項重要措施。
不同崗位的手衛(wèi)生依從性不同,是由多因素造成。從表3 可以看出,護士手衛(wèi)生依從率相對較高(79%),這與護士對手衛(wèi)生的認識及接受相關培訓較多以及執(zhí)行力強有關。醫(yī)生手衛(wèi)生依從率相對較低(73%),主要與醫(yī)生對手衛(wèi)生的重視不足有關。工人的手衛(wèi)生意識較薄弱,與文化程度低,對手衛(wèi)生知識接受教育不足,導致手衛(wèi)生意識差有關[11]。美國疾病預防控制中心手衛(wèi)生指南中強調,單獨的手衛(wèi)生培訓是不夠的,還需要結合其他干預措施才能達到真正提高手衛(wèi)生依從性的效果[12]。因此,如何進行分層次培訓顯得很尤為重要。
在當今院感形勢空前嚴峻的大背景下,手部衛(wèi)生作為醫(yī)院感染控制中既簡單又十分重要的環(huán)節(jié),已在全世界范圍內引起廣泛重視[13]。也是目前國際公認的預防和控制醫(yī)院感染最重要、最經(jīng)濟實用的方法之一,是患者與醫(yī)務人員雙向保護的有效手段[14,15]。手衛(wèi)生依從性受醫(yī)護人員工作負荷的影響[16]。目前患者大多趨向于大中型醫(yī)院就診,特別是三甲醫(yī)院,這些醫(yī)院的人員大多都是超負荷運轉,從多個方面增加了醫(yī)療安全隱患[17]。而單純的宣傳教育可能暫時提高護理人員手衛(wèi)生依從性,對行為的改變不一定能持久,規(guī)范洗手的關鍵在于落實與持久[18]。行為與習慣的改變是不易的事情,由“知”到“信”再到“行”是一個艱難的過程,需要管理者不斷探索、計劃、實踐、檢驗、總結,并將此過程不斷地循環(huán)推進,才能使手衛(wèi)生依從性達到并維持最佳效果,以此提高醫(yī)療質量,保障患者安全,最終達到持續(xù)質量改進的目的[19]。
通過對急診科醫(yī)護人員手衛(wèi)生實施有效地精細化管理,不僅顯著提高了手衛(wèi)生的依從性,而且進一步深化了急診科醫(yī)護人員對手衛(wèi)生重要性的認識,改變了現(xiàn)存的手衛(wèi)生狀況。
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