周紹勇 李獻(xiàn)和 唐林俊 鄭華 張航

（成都現(xiàn)代醫(yī)院手外科，四川 成都 610041）

自1992年Masquelet［1］首次報(bào)道腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣以來(lái)，已被廣泛應(yīng)用于小腿下段、踝足部軟組織缺損的修復(fù)重建。因手術(shù)時(shí)需要將皮瓣逆行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，蒂部軟組織不可避免發(fā)生扭轉(zhuǎn)，影響血液循環(huán)，所以蒂部張力成為關(guān)鍵部分。為此，很多學(xué)者對(duì)其做了不少改進(jìn)：如將蒂部做成水滴狀以覆蓋蒂部，減小張力；結(jié)扎小隱靜脈或?qū)⑵渑c受區(qū)靜脈吻合，以減少皮瓣靜脈危象發(fā)生；旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移的超大腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣等［2～5］。因皮瓣不損傷主干血管、手術(shù)操作簡(jiǎn)單迅速、皮瓣易成活等諸多優(yōu)點(diǎn)，使得這一皮瓣的應(yīng)用更加廣泛，現(xiàn)已成為踝足部軟組織缺損修復(fù)的常用皮瓣［6～8］。有學(xué)者認(rèn)為［9］，該皮瓣臨床應(yīng)用應(yīng)在16cm×10cm 以下較為安全。盡管如此，術(shù)后仍有部分病例發(fā)生皮瓣部分壞死、腫脹明顯等現(xiàn)象。我們采用蒂部曠置法處理腓腸神經(jīng)皮瓣，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年4月～2014年12月治療的187例患者為研究對(duì)象，其中男性129例，女性58例，年齡4～69歲，平均29.8歲。病程最長(zhǎng)10年，創(chuàng)傷致軟組織缺損肌腱骨外露156 例，慢性潰瘍31例，146例創(chuàng)面伴不同程度感染，全部采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。將187例患者隨機(jī)分成觀(guān)察組93例（男68例，女25例，平均年齡27.5歲）和對(duì)照組94例（男61例，女33例，平均年齡31.4歲），兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別、年齡分布（n，）Table 1 Distribution of age and gender

表1 兩組患者性別、年齡分布（n，）Table 1 Distribution of age and gender

1.2 手術(shù)方法 觀(guān)察組行硬膜外麻醉，氣壓止血帶下操作，以腘窩中點(diǎn)與外踝和跟腱邊線(xiàn)中點(diǎn)為軸線(xiàn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上4～7cm［10～12］；皮瓣兩側(cè)不超過(guò)側(cè)中線(xiàn)，上界可達(dá)腘窩下方（小腿上段），皮瓣面積大于缺損面積，皮瓣長(zhǎng)約5～25cm，寬約4～14cm。先切開(kāi)皮瓣上緣及兩側(cè)皮膚達(dá)深筋膜層，找到小隱靜脈腓腸神經(jīng)，結(jié)扎血管，皮瓣下緣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)沿軸心線(xiàn)切開(kāi)，于淺筋膜淺層，向兩側(cè)銳性解剖保留3～5cm 寬筋膜蒂，盡可能保留皮下組織與深筋膜，切取皮瓣越大，保留蒂部越寬［13～15］，為防止蒂部受壓，蒂部皮膚切成“V”形瓣，蒂部寬松，筋膜組織曠置，在蒂部放置油紗填塞，使得蒂部形成弧形隆起，過(guò)道周?chē)つw邊緣縫掛保留較長(zhǎng)的縫合線(xiàn)，術(shù)后7～10 日去除油紗，收緊縫線(xiàn)閉合創(chuàng)面。供區(qū)面積小可直接縫合，較大則兩端縫合，縮小面積后行植皮修復(fù)。術(shù)后常規(guī)抗感染換藥處理。對(duì)照組：麻醉及手術(shù)步驟同觀(guān)察組，不同點(diǎn)在于蒂部處理，一期通過(guò)直接縫合或者植皮閉合創(chuàng)面。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及時(shí)間 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣術(shù)后早期的變化是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，決定了治療效果。觀(guān)察指標(biāo)包括皮瓣存活率（L，%）、皮瓣腫脹持續(xù)時(shí)間（T，天）、皮瓣壞死面積（S，%）、皮瓣質(zhì)地及皮瓣痛覺(jué)觀(guān)察時(shí)間3～4周，平均3.5周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)數(shù)據(jù)做正態(tài)性與方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，組間比較選擇t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和（或）率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組中2例皮瓣1／3壞死（系脛骨慢性骨髓炎伴鋼板骨外露），重新出現(xiàn)鋼板骨外露，采用肌皮瓣覆蓋后修復(fù)；3例系皮瓣靜脈危象壞死。對(duì)照組中7例皮瓣壞死，經(jīng)換藥植皮治療后愈合；5 例皮瓣1／2 壞死，采用其它皮瓣修復(fù)。組間皮瓣存活率、皮瓣腫脹持續(xù)時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；皮瓣壞死面積、皮瓣質(zhì)地比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組痛覺(jué)比較，差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義（F ＝10.755，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后L、T、S及質(zhì)地、痛覺(jué)比較［，×10－2］Table 2 The survival rate of flap，duration of swelling，necrosis areas，texture and pain

表2 兩組患者術(shù)后L、T、S及質(zhì)地、痛覺(jué)比較［，×10－2］Table 2 The survival rate of flap，duration of swelling，necrosis areas，texture and pain

3 討論

3.1 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣的解剖 腓腸神經(jīng)血管皮瓣是腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管內(nèi)的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，1992年，Masquelet［1］首次報(bào)道皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用，皮神經(jīng)有一條皮動(dòng)脈軸，在營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的同時(shí)，發(fā)出皮支營(yíng)養(yǎng)相應(yīng)區(qū)域的皮膚，依靠皮支可形成神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂的皮瓣。1998年，Nakajima在研究中發(fā)現(xiàn)四肢淺靜脈干旁亦有營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)，它在營(yíng)養(yǎng)靜脈的同時(shí)，亦發(fā)出皮支營(yíng)養(yǎng)相應(yīng)區(qū)域的皮膚，因?yàn)樵谳^大皮神經(jīng)附近常有一條與之相伴行的淺靜脈干，故皮瓣具有雙重血供系統(tǒng)，這一點(diǎn)為皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣提供了可靠的供血系統(tǒng)，且該皮瓣血管走行較恒定，變異較少，在小腿下1／3 段腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈發(fā)出許多細(xì)小分支供養(yǎng)相應(yīng)區(qū)域的皮膚，外踝后上4～7cm 外有腓動(dòng)脈穿支2～3支。

3.2 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證 ①優(yōu)點(diǎn)：本手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，不犧牲主干動(dòng)脈，神經(jīng)血管蒂長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)靈活，術(shù)前不需要血管造影，且不需要吻合動(dòng)脈血管，屬于生理性皮瓣，成功率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低［16］；皮膚質(zhì)地好，皮下脂肪少，皮瓣質(zhì)地厚薄合適，彈性及皮色與足部相近；供區(qū)損傷小，不破壞供區(qū)外形與功能；在同一肢體手術(shù)，解剖層次淺，手術(shù)一次完成，成功率高，可縮短病程，減輕患者痛苦；容易推廣普及，移位組織與受區(qū)相近，適應(yīng)性好。②缺點(diǎn)：需犧牲淺靜脈和喪失淺神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺(jué)是其缺點(diǎn)［17，18］；由于不帶主干血管，大面積切取皮瓣遠(yuǎn)端血液循環(huán)較差，抗感染能力明顯較帶主干血管的皮瓣和肌瓣差，需謹(jǐn)慎使用；小腿大片皮膚組織逆行轉(zhuǎn)位，靜脈與淋巴回流遭到破壞，術(shù)后可能出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的腫脹。③適應(yīng)證：腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣適合于小腿、踝部、足跟部、足背、足底部軟組織缺損伴骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、肌腱及內(nèi)固定外露、足跟部瘢痕或潰瘍反復(fù)復(fù)發(fā)者，足部主要血管損傷者［19，20］。

3.3 術(shù)后皮瓣脹腫的原因及處理 手術(shù)后保持皮瓣充分的血液循環(huán)，減輕靜脈回流障礙是重要環(huán)節(jié)。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣經(jīng)過(guò)逆行倒轉(zhuǎn)后皮瓣的蒂部不可避免發(fā)生扭曲、重疊，靜脈回流通道進(jìn)一步減少。一期完全閉合蒂部創(chuàng)面勢(shì)必增加血液循環(huán)外周阻力而出現(xiàn)術(shù)后腫脹，這與皮瓣大小及蒂部組織量的多少有關(guān)。事實(shí)上蒂部的血流通路上內(nèi)壓大于外壓就不會(huì)發(fā)生組織壞死，但在手術(shù)中這種平衡是很難準(zhǔn)確把握，因此術(shù)后常發(fā)生皮瓣壞死及腫脹較重病例。采用皮瓣蒂部曠置后可以顯著減輕蒂部筋膜組織的腫脹壓迫，滲出液能充分引流，故可以減輕水腫程度。本文觀(guān)察組中皮瓣術(shù)后僅有輕度腫脹，毛細(xì)血管反應(yīng)好，沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)快反應(yīng)。對(duì)于小面積的低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂筋膜皮瓣，可以保留腓腸神經(jīng)于供瓣區(qū)，使其支配的足外側(cè)區(qū)皮膚感覺(jué)得以保全，從而減輕供區(qū)損傷的代價(jià)。解剖腓腸神經(jīng)時(shí)，要求盡量減少對(duì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)的破壞，但對(duì)較大的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂筋膜瓣及長(zhǎng)段的神經(jīng)解剖，很難保證腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的完整性，故對(duì)較大的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂筋膜瓣還是要帶上腓腸神經(jīng)。術(shù)后皮瓣軟組織腫脹、血液回流欠佳、皮瓣蒂部受壓是影響皮瓣血液循環(huán)的重要因素；但也不排除是皮瓣內(nèi)血管解剖變異、腓動(dòng)脈穿支細(xì)小或切取皮瓣時(shí)未包含在皮瓣內(nèi)等因素。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng) ①多數(shù)皮瓣旋轉(zhuǎn)達(dá)180°，故蒂部極易因扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致血運(yùn)障礙，蒂部的處理尤其重要。皮瓣旋轉(zhuǎn)蒂盡量不扭曲，以保證血供充分，注意觀(guān)察皮瓣血循環(huán)，皮瓣選擇明道轉(zhuǎn)移可以減少對(duì)蒂部的卡壓，減輕蒂部水腫及降低皮瓣壞死的概率，因?yàn)樽沲撞寇浗M織較薄，很難形成有效的暗道；施行開(kāi)放隧道并根據(jù)創(chuàng)面位置選擇合適的旋轉(zhuǎn)方向和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，術(shù)后包扎時(shí)，要避免蒂部受壓；皮瓣點(diǎn)線(xiàn)面的設(shè)計(jì)力求準(zhǔn)確，皮瓣的面積要能夠無(wú)張力覆蓋創(chuàng)面。②創(chuàng)面要徹底清創(chuàng)，清除炎性肉芽組織和壞死組織，尤其是死骨及嚴(yán)重?cái)伩s失去功能之瘢痕組織，必要時(shí)取出外露內(nèi)固定及骨質(zhì)。③防止蒂部受壓，可將蒂部皮膚切成“V”形皮瓣或設(shè)計(jì)時(shí)在蒂部留一皮橋。④避免損傷滋養(yǎng)血管，蒂部應(yīng)向兩側(cè)銳性分離。⑤術(shù)后患肢石膏制動(dòng)，防止蒂部牽拉損傷。⑥血管蒂的正確處理是穿支皮瓣成活的關(guān)鍵之一，術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察皮瓣血運(yùn)，一旦皮瓣出現(xiàn)血管危象，應(yīng)查明原因，及時(shí)處理。⑦小腿外側(cè)部嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，該皮瓣不能應(yīng)用。

4 結(jié)論

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)小腿下段踝部及足部創(chuàng)面蒂曠置法對(duì)一期閉合蒂部創(chuàng)面而言，能顯著提高皮瓣成活率并減輕腫脹程度，改善臨床療效。我們認(rèn)為，該法操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，容易掌握，成活率高。在修復(fù)小腿下段、踝及足部創(chuàng)面時(shí)能獲得較高的存活率，尤其適于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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