劉琦 陳一杰 江濤

（解放軍第180醫(yī)院普外科，福建 泉州 362000）

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma）是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床上以肝細(xì)胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最多見(jiàn)，占90%以上［1］。HBV感染與肝細(xì)胞癌的發(fā)生密切相關(guān)，大部分患者有慢性乙肝病毒感染史，我國(guó)的肝癌患者約90%合并有HBV 感染［2］。在乙肝病毒致肝細(xì)胞癌的演變過(guò)程中，HBV－DNA 載量扮演著重要的角色。有報(bào)道表明，肝癌的發(fā)生率隨HBV－DNA 的水平呈劑量相關(guān)性增加［3］。目前肝癌的治療多采用以外科手術(shù)治療為主的綜合治療，手術(shù)在去除腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也予患者機(jī)體以沉重打擊而使其免疫力下降，若此時(shí)HBV 復(fù)制程度升高，將加重患者的肝功能損害，很可能引發(fā)嚴(yán)重后果而危及患者生命。本研究為明確手術(shù)干預(yù)對(duì)病毒載量以及肝功能變化的影響，特選取本院普外科82 例肝癌病人為研究對(duì)象，觀(guān)察圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的變化，以指導(dǎo)臨床治療，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院普外科2010年2月～2013年10月收治的82 例乙肝相關(guān)性肝癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)前患者血清中HBV－DNA 水平分為高復(fù)制組（≥105IU／ml）29例、低復(fù)制組（≤105IU／ml）46例及病毒陰性組（＜50IU／ml）7 例。高復(fù)制組中男性23例，女性6 例，年齡27～69 歲，平均（50.8±7.2）歲；腫瘤最大直徑（6.2±2.9）cm；術(shù)中出血量（252±90.7）ml。低復(fù)制組中男性37例，女性9例，年齡32～72歲，平均（52.9±9.6）歲；腫瘤最大直徑（5.7±3.1）cm；術(shù)中出血量（278±102.7）ml。病毒陰性組中男性6例，女性1 例，年齡34～65 歲，平均（49.1±6.6）歲；腫瘤最大直徑（5.3±2.3）cm；術(shù)中出血量（228±110.2）ml。3組病人在性別、年齡、病情等方面差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合原發(fā)性肝細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。②乙肝表面抗原陽(yáng)性。③術(shù)前未進(jìn)行抗腫瘤化療。④?chē)中g(shù)期未接受抗病毒治療。⑤腫瘤為單發(fā)且符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并丙型肝炎者。②存在其他器官或系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病如心力衰竭、腎衰竭。③術(shù)前肝功能分級(jí)為Child B 級(jí)。④術(shù)中出血量超過(guò)1000ml或術(shù)中接受輸血。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法 采集患者術(shù)前及術(shù)后7天的清晨空腹靜脈血，分離血清，采用PCR 熒光探針?lè)ǎㄖ猩酱髮W(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)的乙型肝炎病毒核酸擴(kuò)增熒光定量檢測(cè)試劑盒）定量檢測(cè)血清HBVDNA。于術(shù)前及術(shù)后1、3、7天采集患者清晨空腹靜脈血，在Hitachi7600自動(dòng)生化儀上測(cè)定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）及前白蛋白（AP）等肝功能指標(biāo)，按儀器和試劑說(shuō)明書(shū)設(shè)置參數(shù)并檢測(cè)，ALT、AST 采用速率法，TBIL 采用終點(diǎn)法，前白蛋白采用免疫比濁法。測(cè)試結(jié)果超過(guò)檢測(cè)儀器線(xiàn)性范圍者，用去離子水稀釋一定倍數(shù)后測(cè)定，結(jié)果報(bào)告時(shí)乘以相應(yīng)稀釋倍數(shù)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比各組患者圍手術(shù)期（術(shù)前3 天至術(shù)后1周）病毒載量（HBV－DNA）和肝功能（ALT、AST、TBIL及前白蛋白）的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，定性資料采用獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者病毒載量的變化 3 組患者手術(shù)前后病毒載量變化例數(shù)見(jiàn)表1。血清中乙肝病毒核酸陽(yáng)性的病例占90%以上，低復(fù)制組比例最大，占二分之一以上，高復(fù)制水平者也超過(guò)了三分之一，而手術(shù)前后患者的各病毒載量水平組分布無(wú)明顯差異（u＝－1.13，P＝0.129＞0.05）。比較所有患者手術(shù)前的血清HBV－DNA 平均拷貝數(shù)為（1.62×106±4.45×106）IU／ml，而手術(shù)后的血清HBV－DNA 平均拷貝數(shù)為（8.92×105±2.37×106）IU／ml，手術(shù)前后差異無(wú)顯著性（t＝1.308，P＝0.193＞0.05），表明手術(shù)治療后病毒DNA 拷貝數(shù)的下降不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組患者手術(shù)前后病毒載量變化例數(shù)（n）Table 1 The different replication levels of HCC patients before and seven－day after surgery

2.2 3組患者肝功能的變化 不同血清病毒載量組術(shù)前3天及術(shù)后1、3、7 天時(shí)的肝功能測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)后1天時(shí)血清ALT 及AST 水平達(dá)最高值，之后逐漸回落，術(shù)后7天時(shí)基本恢復(fù)術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)；TBIL 水平在術(shù)后3天達(dá)到峰值，隨后恢復(fù)到術(shù)前水平；AP在術(shù)后3天降至最低，之后逐漸升高。對(duì)手術(shù)前后3組患者的各項(xiàng)指標(biāo)采用隨機(jī)分組設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果顯示，術(shù)前不同乙肝病毒核酸載量患者的ALT、AST及PA 在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的峰值或低谷存在差異，術(shù)前病毒載量越高的患者術(shù)后出現(xiàn)的ALT 和AST 峰值越高，PA 的下降程度也越大（均P＜0.05）；而在TBIL的反應(yīng)性上，3 組患者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

雖然外科手術(shù)治療是目前非終末期肝癌治療的主要方式，但是多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，攜帶有乙型肝炎病毒感染的肝細(xì)胞癌患者常常伴有不同程度的肝功能不全，外科手術(shù)帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉不良反應(yīng)、輸血反應(yīng)、疼痛應(yīng)激、并發(fā)感染和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良及患者心理情緒變化等可以加重肝功能的損害，術(shù)后一些患者甚至因此發(fā)生肝功能衰竭而導(dǎo)致死亡［5］。蒯迪文等［6］對(duì)60例HBV 攜帶者手術(shù)前后HBV－DNA變化的研究證實(shí)，外科手術(shù)對(duì)HBV 有再激活的作用。本研究中82例肝細(xì)胞癌患者按照術(shù)前乙肝病毒核酸拷貝數(shù)進(jìn)行分級(jí)，術(shù)后病毒復(fù)制狀態(tài)的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與蔡欣然等［7］的研究報(bào)告基本相符，表明肝癌的手術(shù)治療過(guò)程對(duì)患者體內(nèi)HBV－DNA 的復(fù)制狀態(tài)并無(wú)太大影響。但是大多數(shù)患者血清中都觀(guān)察到了病毒載量的下降，這可能與肝癌切除術(shù)過(guò)程中肝門(mén)的阻斷使肝臟血流供應(yīng)受阻，甚至發(fā)生缺血再灌注損傷導(dǎo)致肝細(xì)胞所處環(huán)境變化，不利于病毒的復(fù)制有關(guān)。另有報(bào)道肝細(xì)胞癌患者癌組織內(nèi)的HBVDNA 水平要遠(yuǎn)高于癌旁組織及遠(yuǎn)處肝組織的HBVDNA 水平［8］，因此可認(rèn)為手術(shù)切除了高HBV－DNA含量的癌組織降低了患者體內(nèi)DNA 復(fù)制的模板，從而使病毒載量下降。但本研究中病毒載量下降并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此尚不能肯定其作用結(jié)果及機(jī)制。

表2 3組患者手術(shù)前后肝功能生化指標(biāo)情況（）Table 2 Biochemical markers of liver function before and after surgery

表2 3組患者手術(shù)前后肝功能生化指標(biāo)情況（）Table 2 Biochemical markers of liver function before and after surgery

引起術(shù)后肝功能損害的因素很多，包括術(shù)前的肝功能分級(jí)、肝功能儲(chǔ)備狀態(tài)、手術(shù)過(guò)程中肝門(mén)阻斷時(shí)間、肝切除范圍、肝硬化狀態(tài)以及圍手術(shù)期處理等［9］。本研究將患者按術(shù)前HBV－DNA 水平分為3組，探討術(shù)后肝功能變化與術(shù)前病毒載量之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，術(shù)前HBV－DNA 復(fù)制水平較高的患者中，其AST、ALT 和TBIL 的水平也較高而PA 的值較低，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前病毒載量越高的患者，其術(shù)后ALT 和AST 的峰值越高，各組間峰值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而術(shù)后TBIL 的升高至恢復(fù)過(guò)程中，盡管高復(fù)制組的平均膽紅素水平一直高于低復(fù)制組和陰性組，但是3組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡艿慕忉屖牵篈LT 和AST 存在于肝細(xì)胞胞漿中，肝細(xì)胞的急性損傷及炎癥反應(yīng)可使其釋放入血，有較高的靈敏度，是直接反映肝細(xì)胞受損壞死的指標(biāo)；而相對(duì)來(lái)說(shuō)膽紅素較酶的變化速度慢，而且受影響的因素也較多，不僅反映了肝細(xì)胞的攝取、合成和排泄功能，手術(shù)過(guò)程中的創(chuàng)傷對(duì)紅細(xì)胞的擠壓破壞等機(jī)械性損傷也可使膽紅素升高而掩蓋了由肝細(xì)胞功能變化引起的膽紅素變化。盡管ALT、AST 和TBIL的升高程度及峰值出現(xiàn)的時(shí)間不一致，但手術(shù)7天后基本都恢復(fù)至術(shù)前水平，說(shuō)明這種肝功能損傷是一過(guò)性的。血清前白蛋白是反映早期肝功能損傷的指標(biāo)，比白蛋白有更高的靈敏性，本研究中術(shù)后3 天各組PA 的值降至最低，其差異也具有顯著性（P＜0.05），說(shuō)明不同病毒載量患者術(shù)后PA 降低的程度有差異。但是PA 的降低不僅表示肝功能受損，還可能與手術(shù)后胃腸應(yīng)激使?fàn)I養(yǎng)吸收不良有關(guān)?？傊?，本研究結(jié)果表明，術(shù)前患者體內(nèi)病毒的復(fù)制程度與術(shù)后肝功能變化有一定聯(lián)系。

乙肝病毒的致病機(jī)制主要是通過(guò)機(jī)體的免疫系統(tǒng)對(duì)其清除過(guò)程中造成的免疫損傷實(shí)現(xiàn)，因此乙肝患者體內(nèi)病毒活躍狀態(tài)及是否引起肝臟損傷與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。Wu LC等研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于低病毒載量患者，高病毒載量患者的Ishak肝臟炎癥評(píng)分和肝纖維化得分更高［10］，這與本研究的結(jié)果相一致。但也有研究報(bào)道稱(chēng)，不同HBV－DNA 復(fù)制水平的患者術(shù)后肝功能無(wú)顯著性差異，如沈秀娟等［11］在對(duì)HBVDNA 陽(yáng)性、但是無(wú)臨床癥狀體征、肝功能檢測(cè)指標(biāo)正常的一組患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)半年的隨訪(fǎng)研究顯示，HBVDNA 含量水平與血清AST、ALT 指標(biāo)數(shù)值大小無(wú)顯著性差異（P＜0.05）。所以有學(xué)者認(rèn)為，雖然許多乙肝患者體內(nèi)HBV－DNA 含量很高，由于機(jī)體此時(shí)處于免疫耐受狀態(tài)，不產(chǎn)生免疫應(yīng)答，也就不會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷［12］。

4 結(jié)論

HBV－DNA 是乙肝相關(guān)性肝癌預(yù)后的重要影響因素，術(shù)后病毒的活躍狀態(tài)對(duì)肝功能的恢復(fù)存在一定影響。為防止其對(duì)患者的治療和恢復(fù)造成不利影響，建議圍手術(shù)期針對(duì)患者的具體情況選擇合適的抗病毒方案進(jìn)行抗病毒治療，協(xié)同手術(shù)降低病毒拷貝數(shù)的作用，對(duì)改善患者病情，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命具有積極意義。但本研究分組依據(jù)較局限，可以通過(guò)進(jìn)一步細(xì)化分組和長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)來(lái)探討術(shù)后病毒載量和肝功能的變化，從而為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供更確切的證據(jù)。

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