劉琦 陳一杰 江濤

（解放軍第180醫(yī)院普外科，福建 泉州 362000）

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma）是我國常見的惡性腫瘤，臨床上以肝細胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最多見，占90%以上［1］。HBV感染與肝細胞癌的發(fā)生密切相關(guān)，大部分患者有慢性乙肝病毒感染史，我國的肝癌患者約90%合并有HBV 感染［2］。在乙肝病毒致肝細胞癌的演變過程中，HBV－DNA 載量扮演著重要的角色。有報道表明，肝癌的發(fā)生率隨HBV－DNA 的水平呈劑量相關(guān)性增加［3］。目前肝癌的治療多采用以外科手術(shù)治療為主的綜合治療，手術(shù)在去除腫瘤細胞的同時也予患者機體以沉重打擊而使其免疫力下降，若此時HBV 復(fù)制程度升高，將加重患者的肝功能損害，很可能引發(fā)嚴重后果而危及患者生命。本研究為明確手術(shù)干預(yù)對病毒載量以及肝功能變化的影響，特選取本院普外科82 例肝癌病人為研究對象，觀察圍手術(shù)期各項指標的變化，以指導(dǎo)臨床治療，減小手術(shù)風(fēng)險，提高患者生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院普外科2010年2月～2013年10月收治的82 例乙肝相關(guān)性肝癌患者為研究對象，根據(jù)術(shù)前患者血清中HBV－DNA 水平分為高復(fù)制組（≥105IU／ml）29例、低復(fù)制組（≤105IU／ml）46例及病毒陰性組（＜50IU／ml）7 例。高復(fù)制組中男性23例，女性6 例，年齡27～69 歲，平均（50.8±7.2）歲；腫瘤最大直徑（6.2±2.9）cm；術(shù)中出血量（252±90.7）ml。低復(fù)制組中男性37例，女性9例，年齡32～72歲，平均（52.9±9.6）歲；腫瘤最大直徑（5.7±3.1）cm；術(shù)中出血量（278±102.7）ml。病毒陰性組中男性6例，女性1 例，年齡34～65 歲，平均（49.1±6.6）歲；腫瘤最大直徑（5.3±2.3）cm；術(shù)中出血量（228±110.2）ml。3組病人在性別、年齡、病情等方面差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準：①所有患者均符合原發(fā)性肝細胞癌的診斷標準［4］。②乙肝表面抗原陽性。③術(shù)前未進行抗腫瘤化療。④圍手術(shù)期未接受抗病毒治療。⑤腫瘤為單發(fā)且符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標準：①合并丙型肝炎者。②存在其他器官或系統(tǒng)的嚴重疾病如心力衰竭、腎衰竭。③術(shù)前肝功能分級為Child B 級。④術(shù)中出血量超過1000ml或術(shù)中接受輸血。

1.3 檢測指標及方法 采集患者術(shù)前及術(shù)后7天的清晨空腹靜脈血，分離血清，采用PCR 熒光探針法（中山大學(xué)達安基因股份有限公司生產(chǎn)的乙型肝炎病毒核酸擴增熒光定量檢測試劑盒）定量檢測血清HBVDNA。于術(shù)前及術(shù)后1、3、7天采集患者清晨空腹靜脈血，在Hitachi7600自動生化儀上測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）及前白蛋白（AP）等肝功能指標，按儀器和試劑說明書設(shè)置參數(shù)并檢測，ALT、AST 采用速率法，TBIL 采用終點法，前白蛋白采用免疫比濁法。測試結(jié)果超過檢測儀器線性范圍者，用去離子水稀釋一定倍數(shù)后測定，結(jié)果報告時乘以相應(yīng)稀釋倍數(shù)。

1.4 觀察指標 對比各組患者圍手術(shù)期（術(shù)前3 天至術(shù)后1周）病毒載量（HBV－DNA）和肝功能（ALT、AST、TBIL及前白蛋白）的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗或方差分析，定性資料采用獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準：α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者病毒載量的變化 3 組患者手術(shù)前后病毒載量變化例數(shù)見表1。血清中乙肝病毒核酸陽性的病例占90%以上，低復(fù)制組比例最大，占二分之一以上，高復(fù)制水平者也超過了三分之一，而手術(shù)前后患者的各病毒載量水平組分布無明顯差異（u＝－1.13，P＝0.129＞0.05）。比較所有患者手術(shù)前的血清HBV－DNA 平均拷貝數(shù)為（1.62×106±4.45×106）IU／ml，而手術(shù)后的血清HBV－DNA 平均拷貝數(shù)為（8.92×105±2.37×106）IU／ml，手術(shù)前后差異無顯著性（t＝1.308，P＝0.193＞0.05），表明手術(shù)治療后病毒DNA 拷貝數(shù)的下降不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 3組患者手術(shù)前后病毒載量變化例數(shù)（n）Table 1 The different replication levels of HCC patients before and seven－day after surgery

2.2 3組患者肝功能的變化 不同血清病毒載量組術(shù)前3天及術(shù)后1、3、7 天時的肝功能測定結(jié)果見表2。術(shù)后1天時血清ALT 及AST 水平達最高值，之后逐漸回落，術(shù)后7天時基本恢復(fù)術(shù)前標準；TBIL 水平在術(shù)后3天達到峰值，隨后恢復(fù)到術(shù)前水平；AP在術(shù)后3天降至最低，之后逐漸升高。對手術(shù)前后3組患者的各項指標采用隨機分組設(shè)計的方差分析，結(jié)果顯示，術(shù)前不同乙肝病毒核酸載量患者的ALT、AST及PA 在術(shù)后恢復(fù)過程中的峰值或低谷存在差異，術(shù)前病毒載量越高的患者術(shù)后出現(xiàn)的ALT 和AST 峰值越高，PA 的下降程度也越大（均P＜0.05）；而在TBIL的反應(yīng)性上，3 組患者間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

雖然外科手術(shù)治療是目前非終末期肝癌治療的主要方式，但是多年來的臨床經(jīng)驗表明，攜帶有乙型肝炎病毒感染的肝細胞癌患者常常伴有不同程度的肝功能不全，外科手術(shù)帶來的手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉不良反應(yīng)、輸血反應(yīng)、疼痛應(yīng)激、并發(fā)感染和營養(yǎng)狀態(tài)不良及患者心理情緒變化等可以加重肝功能的損害，術(shù)后一些患者甚至因此發(fā)生肝功能衰竭而導(dǎo)致死亡［5］。蒯迪文等［6］對60例HBV 攜帶者手術(shù)前后HBV－DNA變化的研究證實，外科手術(shù)對HBV 有再激活的作用。本研究中82例肝細胞癌患者按照術(shù)前乙肝病毒核酸拷貝數(shù)進行分級，術(shù)后病毒復(fù)制狀態(tài)的變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與蔡欣然等［7］的研究報告基本相符，表明肝癌的手術(shù)治療過程對患者體內(nèi)HBV－DNA 的復(fù)制狀態(tài)并無太大影響。但是大多數(shù)患者血清中都觀察到了病毒載量的下降，這可能與肝癌切除術(shù)過程中肝門的阻斷使肝臟血流供應(yīng)受阻，甚至發(fā)生缺血再灌注損傷導(dǎo)致肝細胞所處環(huán)境變化，不利于病毒的復(fù)制有關(guān)。另有報道肝細胞癌患者癌組織內(nèi)的HBVDNA 水平要遠高于癌旁組織及遠處肝組織的HBVDNA 水平［8］，因此可認為手術(shù)切除了高HBV－DNA含量的癌組織降低了患者體內(nèi)DNA 復(fù)制的模板，從而使病毒載量下降。但本研究中病毒載量下降并無統(tǒng)計學(xué)意義，因此尚不能肯定其作用結(jié)果及機制。

表2 3組患者手術(shù)前后肝功能生化指標情況（）Table 2 Biochemical markers of liver function before and after surgery

表2 3組患者手術(shù)前后肝功能生化指標情況（）Table 2 Biochemical markers of liver function before and after surgery

引起術(shù)后肝功能損害的因素很多，包括術(shù)前的肝功能分級、肝功能儲備狀態(tài)、手術(shù)過程中肝門阻斷時間、肝切除范圍、肝硬化狀態(tài)以及圍手術(shù)期處理等［9］。本研究將患者按術(shù)前HBV－DNA 水平分為3組，探討術(shù)后肝功能變化與術(shù)前病毒載量之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，術(shù)前HBV－DNA 復(fù)制水平較高的患者中，其AST、ALT 和TBIL 的水平也較高而PA 的值較低，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前病毒載量越高的患者，其術(shù)后ALT 和AST 的峰值越高，各組間峰值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而術(shù)后TBIL 的升高至恢復(fù)過程中，盡管高復(fù)制組的平均膽紅素水平一直高于低復(fù)制組和陰性組，但是3組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。可能的解釋是：ALT 和AST 存在于肝細胞胞漿中，肝細胞的急性損傷及炎癥反應(yīng)可使其釋放入血，有較高的靈敏度，是直接反映肝細胞受損壞死的指標；而相對來說膽紅素較酶的變化速度慢，而且受影響的因素也較多，不僅反映了肝細胞的攝取、合成和排泄功能，手術(shù)過程中的創(chuàng)傷對紅細胞的擠壓破壞等機械性損傷也可使膽紅素升高而掩蓋了由肝細胞功能變化引起的膽紅素變化。盡管ALT、AST 和TBIL的升高程度及峰值出現(xiàn)的時間不一致，但手術(shù)7天后基本都恢復(fù)至術(shù)前水平，說明這種肝功能損傷是一過性的。血清前白蛋白是反映早期肝功能損傷的指標，比白蛋白有更高的靈敏性，本研究中術(shù)后3 天各組PA 的值降至最低，其差異也具有顯著性（P＜0.05），說明不同病毒載量患者術(shù)后PA 降低的程度有差異。但是PA 的降低不僅表示肝功能受損，還可能與手術(shù)后胃腸應(yīng)激使營養(yǎng)吸收不良有關(guān)?？傊?，本研究結(jié)果表明，術(shù)前患者體內(nèi)病毒的復(fù)制程度與術(shù)后肝功能變化有一定聯(lián)系。

乙肝病毒的致病機制主要是通過機體的免疫系統(tǒng)對其清除過程中造成的免疫損傷實現(xiàn)，因此乙肝患者體內(nèi)病毒活躍狀態(tài)及是否引起肝臟損傷與機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。Wu LC等研究發(fā)現(xiàn)，相對于低病毒載量患者，高病毒載量患者的Ishak肝臟炎癥評分和肝纖維化得分更高［10］，這與本研究的結(jié)果相一致。但也有研究報道稱，不同HBV－DNA 復(fù)制水平的患者術(shù)后肝功能無顯著性差異，如沈秀娟等［11］在對HBVDNA 陽性、但是無臨床癥狀體征、肝功能檢測指標正常的一組患者進行長達半年的隨訪研究顯示，HBVDNA 含量水平與血清AST、ALT 指標數(shù)值大小無顯著性差異（P＜0.05）。所以有學(xué)者認為，雖然許多乙肝患者體內(nèi)HBV－DNA 含量很高，由于機體此時處于免疫耐受狀態(tài)，不產(chǎn)生免疫應(yīng)答，也就不會導(dǎo)致肝細胞損傷［12］。

4 結(jié)論

HBV－DNA 是乙肝相關(guān)性肝癌預(yù)后的重要影響因素，術(shù)后病毒的活躍狀態(tài)對肝功能的恢復(fù)存在一定影響。為防止其對患者的治療和恢復(fù)造成不利影響，建議圍手術(shù)期針對患者的具體情況選擇合適的抗病毒方案進行抗病毒治療，協(xié)同手術(shù)降低病毒拷貝數(shù)的作用，對改善患者病情，提高生活質(zhì)量，延長患者生命具有積極意義。但本研究分組依據(jù)較局限，可以通過進一步細化分組和長期的隨訪來探討術(shù)后病毒載量和肝功能的變化，從而為指導(dǎo)臨床實踐提供更確切的證據(jù)。

［1］周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：611.

［2］陳濤，區(qū)慶嘉，陳積圣，等.感染乙型肝炎病毒肝癌患者體內(nèi)病毒活動狀態(tài)及對外科治療的反應(yīng)［J］.醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（8）：11－13.

［3］Chen CJ，Yang HI，Su J，et al.Risk of hepatacellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA Level［J］.J am ed Assoc，2006，295（1）：3.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范［J］.臨床肝膽病雜志，2011，16（10）：1141－1159.

［5］黃罡，王斌，傅思源，等.肝細胞癌患者術(shù)前HBV DNA 含量對術(shù)后肝功能影響的初步研究［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15（4）：300－304.

［6］蒯迪文，李碧娟.外科手術(shù)對HBV 再激活的影響因素分析［J］.中國輸血雜志，2012，25（3）：256－258.

［7］蔡欣然，黃長玉，周浩輝，等.HBV 感染肝癌患者血清HBV DNA 水平與手術(shù)近期療效的關(guān)系［J］.肝膽外科雜志，2007，15（3）：175.

［8］胡雙燁，徐晨，趙雨來，等.肝細胞癌患者石蠟包埋肝組織HBV ccc DNA 的檢測［J］.中華實驗和臨床感染病雜志，2013，（7）2：5－8.

［9］吳孟超.肝臟外科學(xué)［M］.上海：上海科技教育出版社，2000：310－312.

［10］Wu JC，Huang YH，Chau GY，et al.Risk Factors for Early and Late Recurrence in Hepatitis B－Related Hepatocellular Carcinoma［J］，J Hepatol，2009，51（5）：890－897.

［11］沈秀娟，陳珊.乙型肝炎患者血清HBV－DNA 含量與肝功能部分指標的關(guān)系［J］.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，21（3）：314－315.

［12］邵麗華，馬立憲，呂卉.慢性乙型病毒性肝炎患者肝組織HBV DNA 定量與炎癥活動度及細胞凋亡關(guān)系［J］.臨床檢驗雜志，2004，1（22）：2117.