黃陸榮(綜述)，宋巖峰(審校)

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州350025)

女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)指各種原因造成的盆底支持功能薄弱導(dǎo)致子宮及其相鄰的膀胱和直腸發(fā)生下移引起的一系列臨床癥狀，包括陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、穹窿或子宮脫垂、腸疝以及會(huì)陰下降。POP發(fā)病率為30%～50%，其中有2%的女性出現(xiàn)臨床癥狀［1］，嚴(yán)重影響著女性的生活質(zhì)量。POP的復(fù)雜性通過(guò)單純臨床檢查很難獲得完整診斷證據(jù)。臨床上為客觀了解POP患者盆底形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)變化，應(yīng)用多種影像學(xué)手段，包括X線、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和超聲［2-3］，這都是建立在POP相關(guān)理論及解剖學(xué)基礎(chǔ)之上的?，F(xiàn)對(duì)影像學(xué)在POP的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 POP理論及解剖學(xué)基礎(chǔ)

1990年P(guān)etros和 Woodman［4］提出了整體理論，即盆底是由肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)組成的相互關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)。不同平面的韌帶筋膜損傷可引起不同癥狀，從而解釋了盆底功能障礙疾病癥狀的復(fù)雜多樣。該理論的基本原則是“形態(tài)重建導(dǎo)致功能恢復(fù)”，強(qiáng)調(diào)了結(jié)締組織的物理學(xué)和生物力學(xué)基本知識(shí)是理解盆底功能障礙、診斷程序和手術(shù)的前提條件。DeLancey［5］于1994年提出陰道支持結(jié)構(gòu)三個(gè)水平的理論，該理論將支持女性尿道和膀胱頸的盆腱弓筋膜、肛提肌腱弓和陰道前壁比喻成吊床。三個(gè)腔室理論認(rèn)為，前盆腔功能障礙常表現(xiàn)為下尿道功能障礙;中盆腔功能障礙表現(xiàn)為盆腔器官膨出性疾病;后盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙主要表現(xiàn)為直腸膨出和會(huì)陰體缺陷。

肛提肌損傷與盆底功能紊亂高度相關(guān)［6］。肛提肌及盆內(nèi)筋膜的相互作用支撐盆腔器官，肛提肌關(guān)閉泌尿生殖裂孔產(chǎn)生陰道高壓帶，類同于尿道和肛門(mén)括約肌產(chǎn)生的高壓帶。盆底肌肉及結(jié)締組織必須抵抗腹腔內(nèi)臟器及由于蹦跳、打噴嚏等引起腹內(nèi)壓增加時(shí)對(duì)盆底的向下作用力，兩者共同分擔(dān)這一正常負(fù)荷。當(dāng)兩種成分(肌肉、結(jié)締組織)之一受損傷時(shí)，另一成分要承受更大的負(fù)荷。當(dāng)負(fù)荷超過(guò)盆底組織承載強(qiáng)度會(huì)引起牽拉或斷裂，可能導(dǎo)致脫垂，即盆底肌損傷引起了POP。

2 影像技術(shù)在女性POP診斷中的應(yīng)用

影像學(xué)應(yīng)用于POP，使臨床醫(yī)師不再拘泥于單個(gè)器官功能結(jié)構(gòu)的評(píng)定，而是從錯(cuò)綜復(fù)雜盆底脫垂的病理解剖機(jī)制及整體的角度出發(fā)［7］，弄清各個(gè)器官、支持結(jié)構(gòu)的功能和其間的關(guān)系。

2.1 盆底靜態(tài)影像學(xué)

2.1.1 直腸腔內(nèi)超聲 使用直腸腔內(nèi)超聲評(píng)估肛門(mén)內(nèi)、外括約肌已經(jīng)成為診斷產(chǎn)后婦女出肛門(mén)括約肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。高分辨率內(nèi)置探頭增強(qiáng)其空間分辨率及減少探頭直徑，對(duì)于發(fā)現(xiàn)肛門(mén)括約肌的損傷十分敏感。二維超聲采集軸平面的圖像，然而現(xiàn)在更為先進(jìn)的三維超聲，采集及分析圖像可在矢狀面及冠狀面多平面進(jìn)行。正常典型的超聲圖像，內(nèi)括約肌為肛門(mén)上外的低回聲環(huán)，其外縱向的一層是由直腸平滑肌和盆底筋膜的彈性纖維組成，最外層高回聲環(huán)為外括約肌，它的厚度與放置探頭位置有關(guān)。根據(jù)探頭放置位置的不同，收集的肛門(mén)括約肌層面也不同。放置于肛門(mén)管上部為馬靴樣懸掛的恥骨直腸肌后部，無(wú)外括約肌環(huán);放置于肛門(mén)管中部，深部筋膜結(jié)構(gòu)的肛門(mén)平滑肌復(fù)合體可見(jiàn)最大厚度的內(nèi)括約肌及外括約肌環(huán)的前部;而放置于肛門(mén)管的最下部為內(nèi)括約肌的末端及外括約肌的皮下層［8-9］。研究表明，內(nèi)括約肌的厚度及缺陷與年齡、產(chǎn)次及直腸脫垂有關(guān)，未發(fā)現(xiàn)外括約肌的厚度具有相關(guān)性。單獨(dú)使用肛門(mén)括約肌復(fù)合體進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)并不可靠，需結(jié)合臨床資料綜合評(píng)定。基于717例陰道分娩的產(chǎn)婦的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，肛門(mén)括約肌缺陷在陰道分娩后的發(fā)生率為 30%［10］。

2.1.2 盆底超聲 超聲已成為診斷POP最為推薦的輔助檢查手段之一［11］。標(biāo)準(zhǔn)中矢狀面圖像包括恥骨聯(lián)合前部，尿道及膀胱頸緊接其后，陰道及宮頸位于中部，肛門(mén)及直腸居后，最后為肛門(mén)直腸連接，其中部高回聲區(qū)為肛提肌面。

2.1.2.1 前盆腔方面 最常用的為膀胱頸位置及移動(dòng)度。膀胱頸測(cè)量時(shí)的參考為恥骨聯(lián)合內(nèi)后側(cè)或恥骨聯(lián)合。在靜息及縮肛下測(cè)量，兩者的距離即為膀胱頸移動(dòng)度。目前沒(méi)有膀胱遷移確切數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)有數(shù)據(jù)參考的正常范圍為15～40 mm，＞40 mm被認(rèn)為是膀胱頸高遷移率，與患者膀胱容量、患者體位、尿管的放置、產(chǎn)傷及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)有關(guān)［12］。另外，超聲能夠用于區(qū)分前壁脫垂的類型［13］。臨床所定義陰道前壁脫垂有兩種不同的類型:第一類為膀胱脫垂尿道膀胱角完整，此類患者排尿困難出現(xiàn)尿失禁可能性不大，超聲下膀胱處于恥骨聯(lián)合水平線以下，尿道解剖位置正常，膀胱后角＜140°;第二類為膀胱尿道共同脫垂，此類患者出現(xiàn)尿失禁且尿流率正常，超聲下可見(jiàn)膀胱及尿道均處于恥骨聯(lián)合水平線以下，且膀胱后角 ＞140°，尿道旋轉(zhuǎn)角度在 45°～120°。

2.1.2.2 中盆腔方面 陰道壁厚度是一個(gè)生物學(xué)標(biāo)志，超聲測(cè)量的陰道壁厚度具有可靠性，可幫助臨床醫(yī)師區(qū)分先天性或生理結(jié)構(gòu)引起的初發(fā)或復(fù)發(fā)脫垂。

2.1.2.3 脫垂量化 經(jīng)會(huì)陰超聲還可以量化評(píng)估POP的程度，以恥骨聯(lián)合下緣為參考線，valsalva時(shí)測(cè)量膀胱脫出的最遠(yuǎn)端、子宮及宮頸部、盲腸和直腸壺腹部下降。值得關(guān)注的是影像學(xué)量化脫垂不是為了和POP-Q系統(tǒng)競(jìng)爭(zhēng)。POP-Q關(guān)注陰道不同的點(diǎn)的位移，而影像學(xué)量化關(guān)注盆腔各個(gè)器官的位置。影像學(xué)檢查的目的是彌補(bǔ)臨床檢查的不足，尤其適用于排便功能紊亂、癥狀體征不符、多臟器脫垂者及體格檢查很難發(fā)現(xiàn)的腸疝及乙狀結(jié)腸膨出，這正是脫垂量化的優(yōu)勢(shì)。

2.1.2.4 后盆腔方面 超聲圖像有助于區(qū)分后壁脫垂的不同類型。最常見(jiàn)的后壁脫垂為直腸陰道筋膜缺陷，直腸壺腹通過(guò)此缺陷進(jìn)入陰道。另一類為會(huì)陰高遷移率，此時(shí)會(huì)陰移動(dòng)度高但直腸陰道筋膜完整。后壁的脫垂還需與直腸套疊及會(huì)陰缺陷相區(qū)別。以直腸陰道筋膜缺陷為主者，陰道后壁脫垂多伴排便功能紊亂;而直腸陰道筋膜完整者主要為單純陰道后壁下移，此類患者一般無(wú)排便癥狀［14］。區(qū)別直腸陰道筋膜是否完整影響術(shù)式及預(yù)后。

2.1.3 盆底MRIMRI技術(shù)的進(jìn)步為盆底結(jié)構(gòu)缺陷病因?qū)W發(fā)展提供可能，如有限源研究。MRI在軟組織成像優(yōu)勢(shì)明顯，然而可觀的花費(fèi)使其無(wú)法普及。MRI需采集患者軸狀、矢狀面及冠狀面3個(gè)平面的影像。研究表明，MRI是診斷POP及分期的有效手段，它能診斷更為廣泛復(fù)雜的POP［15-16］。MRI在評(píng)價(jià)POP的程度時(shí)多需要參考平面，常用為恥尾線和恥骨中線，參考線及平面與讀者習(xí)慣有關(guān)，兩者在評(píng)價(jià)效能上無(wú)明顯差異［17］。

恥骨直腸肌在MRI上是獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，位于恥骨內(nèi)臟肌側(cè)方。恥骨內(nèi)臟肌和恥骨直腸肌在軸平面和矢狀面上顯示最好，尾骨肌在冠狀面上顯示良好。肛提肌形態(tài)和厚度的個(gè)體差異需MRI進(jìn)一步解釋［18］。順產(chǎn)對(duì)于肛提肌各個(gè)組分的影響已有所研究，順產(chǎn)時(shí)盆底用力引起肛提肌擴(kuò)張到320%［19］。20%以上的產(chǎn)婦有肛提肌的損傷，這可能與產(chǎn)鉗、括約肌撕裂及會(huì)陰切開(kāi)有關(guān)［20］。Dietz和 Steensma［21］使用三維超聲發(fā)現(xiàn)338例產(chǎn)婦中15.4%的恥骨直腸肌存在單邊或雙邊損傷，與MRI的研究相符。

2.2 盆底動(dòng)態(tài)影像學(xué)

2.2.1 X線盆腔器官造影術(shù) 20世紀(jì)90年代，X線盆腔造影術(shù)是伴有排泄癥狀陰道脫垂患者診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因其具有侵入性、放射性、無(wú)法同時(shí)顯示多個(gè)盆腔等缺點(diǎn)，目前較少應(yīng)用［22］。

2.2.2 盆底動(dòng)態(tài)三維超聲 盆底動(dòng)態(tài)三維超聲即在3種狀態(tài)下(靜息、valsalva及縮肛)記錄盆底動(dòng)態(tài)解剖學(xué)圖像，并通過(guò)4Dview軟件對(duì)所采圖像進(jìn)行后處理，多個(gè)角度對(duì)盆底進(jìn)行連續(xù)、詳細(xì)的觀察，在矢狀、橫切、冠狀面展示盆底的靜態(tài)和功能學(xué)解剖。三維動(dòng)態(tài)超聲近年來(lái)在多個(gè)大型泌尿婦科研究中心投入使用，更好地展示了接近于正常生理狀態(tài)下的盆底影像。盆底動(dòng)態(tài)三維超聲具有以下優(yōu)勢(shì):①清晰顯示觀察部位的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，精確測(cè)量長(zhǎng)度、容積和面積;②掃描時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，可縮短醫(yī)師診斷的時(shí)間且適合臨床的醫(yī)師進(jìn)行采集;③采樣時(shí)間短，患者一次屏氣期間即可完成;④重復(fù)性好，采樣結(jié)果不理想可重復(fù)采樣，選擇最佳圖像進(jìn)行分析;⑤經(jīng)濟(jì)方便，可行性高，無(wú)電離輻射及創(chuàng)傷性，患者的依從性好［23］。

正常盆底三維冠狀面上表現(xiàn)為菱形，由恥骨聯(lián)合與肛提肌內(nèi)側(cè)緣圍合而成。盆膈裂孔的最前方為兩側(cè)恥骨支及恥骨聯(lián)合形成倒“V”形強(qiáng)回聲，兩側(cè)緣及后緣為肛提肌，形成“V”或“U”形強(qiáng)回聲。盆膈裂孔內(nèi)的器官自前往后依次為尿道、陰道及直腸。尿道位于恥骨聯(lián)合后方，橫斷面尿道壁呈環(huán)形的低回聲，中間的尿道腔呈無(wú)回聲;陰道橫斷面因所在平面不同而呈現(xiàn)不同的形狀，陰道壁回聲強(qiáng)度接近尿道壁，陰道腔呈強(qiáng)回聲;直腸橫斷面呈圓形，直腸壁肌層呈低回聲，而黏膜呈高回聲。盆膈裂孔內(nèi)的器官之間以及器官與恥骨內(nèi)臟肌之間均有軟組織相間隔，且呈中等回聲［23］。

三維超聲評(píng)估盆底脫垂的類型，前、中、后盆腔的脫垂發(fā)生時(shí)，可見(jiàn)肛提肌裂孔的面積增大，失去正常解剖學(xué)位置，尿道、陰道及直腸將分別被脫出的膀胱、子宮及直腸上段取代。三維重建后可測(cè)量肛提肌的面積及使用斷層超聲對(duì)肛提肌斷裂的平面及程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。以收縮狀態(tài)下的肛提肌裂孔平面為參考平面，通過(guò)4Dview超聲分析軟件設(shè)定2.5 mm的斷層圖像間隔，獲取肛提肌裂孔平面及上方2.5 mm平面、5 mm平面的斷層超聲圖像共3張，當(dāng)3個(gè)斷層超聲圖像均發(fā)現(xiàn)肛提肌斷裂，診斷肛提肌完全斷裂，肛提肌斷裂層面＞1 mm而＜3 mm考慮肛提肌部分?jǐn)嗔?。研究證實(shí)，前中盆腔脫垂與肛提肌斷裂相關(guān)［6］。有效的盆底重建術(shù)將盆底網(wǎng)片橫向張開(kāi)填補(bǔ)整個(gè)肛提肌間隙，已達(dá)到支撐盆底器官的目的。在盆底超聲的三維平面下能夠發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片的折疊，對(duì)膀胱脫垂復(fù)發(fā)、術(shù)后尿失禁的發(fā)生、疼痛的相關(guān)機(jī)制及預(yù)測(cè)網(wǎng)片暴露提出指導(dǎo)意見(jiàn)［24-25］。

2.2.3 動(dòng)態(tài)MRIMRI也能應(yīng)用于動(dòng)態(tài)影像學(xué)。動(dòng)態(tài)MRI采集平面為中矢狀面，此平面上所有的盆腔器官均可見(jiàn)，收集患者在不同狀態(tài)下的圖像。動(dòng)態(tài)MRI被用于發(fā)現(xiàn)盆底功能紊亂，如脫垂、肛提肌缺陷及肛門(mén)括約肌的撕裂。由于MRI對(duì)與組織的高分別率能夠識(shí)別臨床上難以診斷的復(fù)雜盆底缺陷。Lienemann等［26］通過(guò)三維重建肛提肌立體模型模擬分娩過(guò)程，研究不同分支的損傷程度發(fā)現(xiàn)，恥骨內(nèi)臟肌受牽拉程度最大因而受損傷最常。通過(guò)指導(dǎo)患者做正確的模擬日常生活的活動(dòng)，動(dòng)態(tài)MRI能夠發(fā)現(xiàn)前、中、后盆底的復(fù)雜性脫垂，并對(duì)脫垂的類型進(jìn)行鑒別，尤其是在后盆腔與直腸套疊的鑒別上，直腸套疊位置的高低是由嵌入的黏膜壁厚薄所決定的，MRI對(duì)軟組織成像的優(yōu)勢(shì)在診斷直腸套疊的程度和位置上優(yōu)于X線盆腔器官造影術(shù)［27］。

3 結(jié)語(yǔ)

盆底功能障礙的流行病學(xué)及機(jī)制復(fù)雜，醫(yī)師需結(jié)合臨床檢查及新的影像學(xué)手段，從而全面了解POP的機(jī)制、程度及缺陷定位，建立更好更準(zhǔn)確的盆底治療方案及完善的術(shù)后隨訪體系。盆底影像學(xué)技術(shù)尤其是盆底超聲及MRI的發(fā)展能夠更好地探索盆底功能障礙性疾病，成為診治盆底功能障礙性疾病的有力工具，然而，現(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)存在診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、普及率低等問(wèn)題，仍待解決。

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