□王桂英WANG Gui-ying

醫(yī)院藥房作為向患者提供用藥服務的部門, 肩負著監(jiān)督、指導患者安全、有效、合理用藥的責任；它是藥師和患者及家屬進行有效交流溝通的主要場所，其服務質(zhì)量好壞直接影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院形象。患者用藥安全是現(xiàn)代醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容之一，重視患者安全是社會文明在醫(yī)療衛(wèi)生領域的體現(xiàn)，表達醫(yī)院和醫(yī)務工作者對患者生命權利的尊重。更是醫(yī)務人員的職責和義務，也是衡量醫(yī)學發(fā)展的重要標志之一。

2011年1月衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中將用藥錯誤(medication error，ME)定義為:合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當[1]。從定義可知用藥錯誤在藥物治療過程的任何一個環(huán)節(jié)都有可能發(fā)生,卻是可以防范的。它既是醫(yī)療技術問題，又是醫(yī)院管理問題，是多個學科的、復雜的研究課題。目前，世界上沒有一個國家和組織可以做到完全避免用藥錯誤。用藥錯誤已經(jīng)成為一個普遍存在、并且影響和威脅到患者安全的重要問題[2]。因此，建立一個行之有效的安全用藥管理系統(tǒng)，避免或減少用藥錯誤的發(fā)生，是擺在我們醫(yī)藥工作者面前的一個極為重要的課題。

用藥錯誤的分類

1.按照發(fā)生用藥錯誤的相關人員來分類?？煞譃獒t(yī)師失誤、藥師失誤、收費失誤、護士失誤等。本文主要討論與藥房管理工作相關的前二類。

醫(yī)師失誤一般表現(xiàn)為：（1）電子處方打錯病案號碼如患者號碼11245112錯打11245122；或A患者的病案號碼錯打成B患者的號碼。（2）開錯藥名：如諾和銳30特充開成諾和銳特充；安博維錯開成安博諾等。（3）開錯用法： 如克拉霉素緩釋片1#qd錯開成1#tid.（4）處方有配伍禁忌： 如糠尿病者用十味活血丸；阿莫西林克拉維酸鉀用5%葡萄糖作溶媒；胺碘酮用0.9%氯化鈉作稀釋液。（5）開錯劑量：如兒童用阿奇霉素片0.125/粒錯開成人用0.5/粒。（6）還有診斷與用藥不符；用法與劑型不符等。

藥師失誤涉及以下情況：（1）藥師拿錯藥：外包裝相似的藥品易出錯，如某廠生產(chǎn)的羅紅霉素與美洛昔康；商名相近的藥品，若為同類藥品更易錯如抗高血壓藥安博維和安博諾，魯南貝特與魯南欣康；一品二規(guī)、一品多規(guī)更易出錯，如阿奇霉素0.125g和0.5g，氨甲環(huán)酸0.5g和1g等；同種藥品不同劑型、廠家的藥品也易出錯。（2）藥師藥品數(shù)量多發(fā)或少發(fā)或漏發(fā)。（3）藥師藥品發(fā)錯患者，A患者藥發(fā)給了B患者。（4）藥師貼錯用法標簽；藥師未把審方關，把醫(yī)生差錯、收費錯誤處方照常發(fā)出。

2.按照用藥階段分類。在美國醫(yī)院藥師協(xié)會制定的預防用藥錯誤指南[3]中，對“錯誤用藥”有一個12項的分類：（1)處方差錯。藥物選擇錯誤，包括適應證、禁忌癥、已知的不良反應、現(xiàn)有的藥物治療等；藥物的相互作用以及藥物的劑型、劑量、給藥途徑、用藥速率、用藥頻率、用藥順序、用法。（2)遺漏給藥。（3)錯誤的給藥時間。未按規(guī)定的時間或間隔給藥。（4)未被授權給藥。（5)劑量不當，包括超量或用量不足、重復用藥。（6)劑型錯誤。給錯劑型。（7)藥物調(diào)配錯誤。（8)給藥技術錯誤，包括給藥程序、途徑、部位等不正確。（9)使用過期或變質(zhì)的藥品。（10)監(jiān)測錯誤。未按藥物治療方案監(jiān)測或評估用藥的適宜性，如對患者未作必要的實驗室檢查以評價患者對藥物的反應等。（11)依從性錯誤。用藥者不遵從醫(yī)囑用藥。（12)其它。除上述錯誤用藥外的任何用藥錯誤[2]。

引發(fā)用藥錯誤的原因

主要與管理質(zhì)量和人員素質(zhì)兩個重要因素相關聯(lián)。也所謂的組織錯誤[4]。組織錯誤是一個非常廣泛的概念，它從本質(zhì)上講也是一種由于人的原因產(chǎn)生的失誤(人誤)。我們可以將組織錯誤理解為個體在行為或決策時由于知識經(jīng)驗的缺乏而出現(xiàn)了錯誤，但這些錯誤沒有被及時發(fā)現(xiàn)、控制而轉(zhuǎn)化成的管理制度、規(guī)則程序、戰(zhàn)略決策方面的缺陷或錯誤。它表現(xiàn)在管理錯誤、制度缺陷、溝通不暢、不良的組織文化、培訓不足、協(xié)調(diào)不充分等各個方面[5]。

1.醫(yī)師處方差錯的原因?？赡芤蛏贁?shù)醫(yī)生基礎知識不扎實；用藥經(jīng)驗不足，或不熟悉一些藥品的配伍禁忌、用途、用法；醫(yī)師詢問病情不詳，造成錯誤用藥，沒有仔細詢問患者過敏史和家族史，而造成過敏反應及其他不良反應。其次在處方書寫或轉(zhuǎn)錄時不規(guī)范，甚至出現(xiàn)錯誤，如藥品的劑量、劑型、用法用量、給藥途徑、給藥次數(shù)等寫錯，造成用藥錯誤的發(fā)生。也有患者病情的復雜性、醫(yī)藥事業(yè)的迅猛發(fā)展，給醫(yī)生工作帶來諸多不便和難度等客觀原因。還有電腦系統(tǒng)問題：藥品拼音碼重碼多，一個拼音碼有多個藥物甚至十幾個藥物，給醫(yī)生開方帶來不便造成錯誤。藥品現(xiàn)狀問題：一種藥物多種劑型如復方丹參片與復方丹參滴丸、六味地黃丸與六味地黃膠囊、烏雞白鳳丸與烏雞白鳳液。如不注意劑型區(qū)別，造成差錯。再有就是近年來一些制藥企業(yè)為品牌效應在藥品包裝上和商品名上極為相似，很容易發(fā)生錯誤。

2.藥師錯誤的主要原因。個別藥師責任心不夠強，工作不認真，不能嚴格按照操作規(guī)程調(diào)配處方。少數(shù)藥師缺乏藥學基礎理論知識，又沒有及時學習更新知識，對不斷出現(xiàn)的新藥、新劑型和相應知識缺乏了解，以致對藥品劑量、配伍、用途、用法、禁忌等方面了解不夠。造成在調(diào)配過程中很難發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題，只是照單發(fā)藥，使在實際操作過程中用藥差錯的發(fā)生率大大增加。其客觀原因包括藥師工作繁重，容易出現(xiàn)疲勞，有時不能嚴格執(zhí)行“四查十對”原則，將藥品數(shù)量多發(fā)或少發(fā)或漏發(fā)、品種發(fā)錯，或者將藥品發(fā)錯患者如A患者藥發(fā)給了B患者。還有藥品一品二規(guī)，一品多規(guī)的同種藥品不同規(guī)格易出錯如0.1%氟美酮和0.02%氟美酮，氨溴素15mg和30mg等；外包裝相似如某廠生產(chǎn)的羅紅霉素與美洛昔康；藥名中有幾個相同漢字，若為同類藥品更易出錯如抗高血壓藥安博維和安博諾，魯南貝特與魯南欣康；相同藥品通用名，商品名不同也易出錯。還有藥品定期檢查不得當，已經(jīng)到期、變質(zhì)的藥品沒有及時從藥架上移走，調(diào)配發(fā)藥均未留意。還有藥房的管理、藥品的儲存、標示區(qū)隔。還有藥學服務不到位，患者依從性差等等。

討論

雖然用藥錯誤對患者的健康和醫(yī)院的聲譽產(chǎn)生很多不利的影響，但用藥錯誤是完全可以預防的。許多用藥錯誤可能未被發(fā)現(xiàn)，有些用藥錯誤對病人的影響很小甚至沒有表現(xiàn)，從而使我們忽視了那些錯誤。對于潛在的可能發(fā)生的用藥錯誤，我們應引起高度的重視。

醫(yī)師處方是發(fā)生用藥錯誤的源頭，因此，對醫(yī)務人員進行業(yè)務知識培訓非常必要。在用藥知識教育中，藥師應擔當起主要責任，為臨床醫(yī)師、護士、患者及家屬提供最新的藥物信息和知識教育。掌握豐富基礎理論知識、臨床實踐經(jīng)驗和藥物知識是預防用藥錯誤基本的前提。

處方錯誤還有許多人的因素，例如一品二規(guī)藥品的選擇錯誤，不同劑型的用法錯誤，用量錯誤等。所以，提高醫(yī)院的信息技術非常必要。加強藥學信息網(wǎng)絡系統(tǒng)建設也是防范用藥錯誤的一項重要舉措。合理用藥軟件應用不僅有效減少了許多人的因素造成的錯誤且能夠?qū)┝?、藥物相互作用和不良反應等進行匹配和提示，檢查藥物配伍禁忌。錯誤的用藥劑量可能會對病人產(chǎn)生嚴重的后果：劑量過少達不到應有的效果，劑量過多又可能發(fā)生嚴重的不良反應甚至中毒的危險。

不當?shù)挠盟幉坏珪颊叩慕】岛桶踩斐蓚Γ€會使醫(yī)院的聲譽受損。防止用藥錯誤發(fā)生首先應該正視錯誤，只有正確認識錯誤才能更好地防范錯誤。減少和避免用藥錯誤，促進合理用藥是一項長期而艱巨的工作，需要醫(yī)院管理者和醫(yī)、藥、護、以及患者和家屬的共同努力，只有這樣才能確?；颊哂盟幇踩?、有效。

減少用藥錯誤的防范措施

具體來說，實施以下工作制度，不僅減少了用藥錯誤的發(fā)生率，還不斷提升了醫(yī)院在當?shù)毓娭械男蜗螅瑯I(yè)務也蒸蒸日上，收效很大。

1.提高業(yè)務素質(zhì)。醫(yī)院非常注重職工業(yè)務素質(zhì)的培訓，定期邀請外院專家來院上課，院部每月至少組織一次職工業(yè)務培訓，科室每月不少于二次業(yè)務學習，提高醫(yī)護人員的整體素質(zhì)。在年末進行一次業(yè)務知識考試，并獎勵、鼓勵職工撰寫論文。這既提高職工的業(yè)務素質(zhì)，也提升了醫(yī)院的形象。

2.新藥閱讀制度。對引進醫(yī)院的新藥，要求藥劑人員必須仔細閱讀藥品說明書并在適當?shù)臅r候通過相關內(nèi)容考核，同時以藥學通報的形式，定期提供全院醫(yī)護人員學習。

3.處方點評制度。每月隨機抽查一定量處方進行處方點評，定期召開用藥錯誤案例討論會，對當月所出現(xiàn)的錯誤案例，進行討論分析，并總結(jié)經(jīng)驗。

4.不良反應報告制度。成立不良反應討論小組，每月定期召開不良反應案例討論會，對所出現(xiàn)的不良反應案例的原因進行分析總結(jié)，并上報當月不良反應案例。

5.糾錯登記制度。藥師在審方環(huán)節(jié)中，對存在用藥錯誤的醫(yī)生處方進行登記，并就所發(fā)現(xiàn)的錯誤與相關醫(yī)生進行有效溝通。此制度的實施，較大的提升了藥師的審方能力，增強了藥師與醫(yī)師的聯(lián)系，從而有效避免了可能發(fā)生的用藥錯誤。

6.高危藥品管理制度。高危藥品實行專柜存放，并設置醒目標識。調(diào)配發(fā)放過程實行雙人復核，確保藥品發(fā)放準確無誤。高危藥品在信息化管理系統(tǒng)中，以加粗紅色斜體標示高危藥品名稱，以起到警示作用，并在處方開具和藥品配發(fā)過程中進行特殊提示。

7.藥品養(yǎng)護制度。每日所有上架藥品進行藥品質(zhì)量檢查，對于存在質(zhì)量問題的藥品，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，報損處理。每月進行一次藥品的有效期檢查。對有效期4-6月的藥品貼放綠底黃色警示牌，對近期1-3月的藥品貼放黃底紅色警示牌，對近期一個月內(nèi)的藥品，進行下架待損處理。并將藥品近期情況登記在冊，上報上級主管。切實保證藥品的安全有效。

8.合理用藥管理系統(tǒng)。2012年3月醫(yī)院啟用了安全用藥監(jiān)測軟件，對不合理用藥情況，及時提示臨床醫(yī)生，避免處方開具錯誤。

9.合理用藥宣傳工作。醫(yī)院在門診藥房設立藥事咨詢窗口和溫馨提示欄，并定期通過宣傳欄和黑板報的形式，開展合理用藥宣傳工作，豐富病人的合理用藥知識，提高病人的安全用藥意識，減少患者因依從性原因引起的用藥錯誤。

10.營造良好的工作環(huán)境。對存在一品二規(guī)、一品多規(guī)、外觀相似、新到藥品等使用提示性標識，并盡量分開存放，以改善藥品管理秩序，減少調(diào)劑人員所受到的干擾因素，有效提高調(diào)劑人員工作效率和調(diào)配準確率。

11.建立藥房與臨床科室溝通的機制。一方面了解信息，提供服務，做好藥物咨詢工作。另一方面在發(fā)現(xiàn)處方上有疑問時立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系，并及時處理，避免用藥錯誤的發(fā)生。

12.健全監(jiān)督機制。建立用藥錯誤監(jiān)測管理制度，切實保證了各項制度的落實。通過對每項制度進行計劃、實施、檢查、處理，使得各項制度均收效顯著。到目前為止，此制度已執(zhí)行了3個周期，并在持續(xù)改進中。

1 衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定[EB／OL].(2011-03.30)[2013-04.44].http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201103,/51113.Shtml

2 梁海濤，施孝金，鐘明康.用藥錯誤及其預防[J].上海醫(yī)藥，2011,32(4)：161-163

3 American Society of Hospital Pharmacists．ASHP guidelineson preventing medication errors in hospital l J J．Am J HospPharm，1993,50(21)：305-314

4 Reason J．Human Error．Cambridge，UK：Cambridge UniversityPress，1990

5 張曉樂.加強用藥錯誤防范 提高安全用藥水平[J].藥物不良反應雜志，2013,15(2)：61-63