狄朋桃，李兆福，劉維超，方春鳳△

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明650021；2.云南中醫(yī)學(xué)院，云南昆明650500）

因地制宜是中醫(yī)學(xué)重要的治則之一，是針對疾病發(fā)生在不同的地域環(huán)境而實(shí)施適宜的治療方法。人體的生理活動(dòng)、病理變化與地理環(huán)境、氣候特點(diǎn)、生活習(xí)慣等因素密切相關(guān)。在臨床辨證論治時(shí)，需根據(jù)這些具體因素具體分析，制定恰當(dāng)、合理的治法和方藥。

筆者曾于2012—2013 年在普洱市寧洱縣中醫(yī)醫(yī)院下鄉(xiāng)期間從事中醫(yī)醫(yī)療工作12 個(gè)月，該縣地處亞熱帶地區(qū)，一年四季雨量充沛，濕度較高，加之少數(shù)民族居多，民風(fēng)淳樸，平時(shí)喜食辛辣、涼拌，好飲酒。如此易損傷脾胃，痰濁、濕熱易內(nèi)生。因此，臨床患者發(fā)病規(guī)律和辨證用藥上有別于其他地區(qū)，常常以痰熱、痰濕之證多見，治療多從健脾燥濕化痰著手。筆者結(jié)合當(dāng)?shù)氐娘嬍沉?xí)慣和氣候特點(diǎn)，在臨床辨證基礎(chǔ)上，將溫膽湯化裁應(yīng)用于內(nèi)科多種疾病，取得一定療效?，F(xiàn)總結(jié)典型病案分享如下。

1 咳嗽

張某，72 歲，于2013 年1 月15 日因“反復(fù)咳嗽咯痰一周”就診。曾在私人診所靜滴抗生素治療，病情緩解不明顯，既往有“慢性支氣管炎”病史?？滔掳Y見：咳嗽、咯痰，痰粘難咯，色黃稠，晨起和夜間明顯，形體偏胖，腹脹悶，飲食睡眠差，大便干難解，小便正常，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈滑。證屬痰熱壅肺，治宜清熱化痰，理氣止咳，方選溫膽湯合千金葦莖湯加味：陳皮15g，法夏15g，茯苓20g，枳實(shí)10g，竹茹10g，桃仁10g，薏苡仁30g，冬瓜仁15g，桔梗10g，石菖蒲15g，大黃6g（后下），麥冬15g，甘草10g，3 劑，水煎服，每日1 劑。

二診：患者服3 劑后咳嗽癥狀緩解，痰易咯出，色黃，飲食稍改善，大便通暢，質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈滑。上方去大黃，加膽南星15g，雞內(nèi)金10g，連服7劑，諸癥消除。

按：患者年逾七旬，久病脾虛；平素過食辛辣、飲酒，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰熱內(nèi)生，壅阻于肺，肺失清肅，故咳嗽、咯痰，痰粘難咯，色黃稠，一派痰熱之像。治以健脾燥濕、化痰止咳，方中溫膽湯、薏苡仁、石菖蒲健脾、燥濕、化痰；千金葦莖湯、膽南星清熱化痰；桔梗開宣肺氣；肺與大腸相表里，大黃苦寒，瀉下通便，有利于清瀉肺熱。諸藥合用，痰熱消解。

2 腰痛

李某某，男，52 歲，農(nóng)民，因“腰部疼痛3 年，伴右下肢麻木半年”于2013 年6 月10 日初診。就診時(shí)見腰部疼痛，右下肢麻木脹痛，活動(dòng)或勞累后癥狀明顯，腰部及右下肢活動(dòng)欠利，飲食睡眠可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。查體：L4-L5、L5-S1椎體壓痛，右下肢“4”字試驗(yàn)（-），右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），右下肢感覺正常。腰椎MRI 檢查示：腰椎間盤突出，腰椎退行性改變。診斷為“腰椎間盤突出癥”，中醫(yī)證屬痰瘀互結(jié)。治宜健脾化痰、通絡(luò)止痛，方藥用溫膽湯合補(bǔ)陽還五湯加味：陳皮15g，法夏15g，茯苓20g，枳實(shí)10g，竹茹10g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，生地15g，桃仁10g，紅花10g，獨(dú)活15g，懷牛膝20g，炒杜仲15g，甘草10g。3 劑，水煎服，每日1 劑，同時(shí)囑患者忌勞累，注意休息。

二診：患者腰痛稍減輕，但仍感右下肢麻木。在原方基礎(chǔ)上加烏梢蛇15g、白芥子15g，服用半月，腰痛及右下肢麻木明顯減輕。

按：患者嗜好飲酒，濕熱內(nèi)生，濕聚生痰，痰熱內(nèi)結(jié)；加之患者長期勞作，損傷筋骨，又有《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“勞則氣耗”，使人體氣血不暢，形成氣血瘀滯，發(fā)病日久，痰瘀相互夾雜痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，故見腰部疼痛，經(jīng)脈失養(yǎng)，則下肢麻木脹痛。以溫膽湯健脾化痰，補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)，獨(dú)活、懷牛膝、炒杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，同時(shí)引藥物直達(dá)病所，烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)，白芥子化痰通絡(luò)。經(jīng)絡(luò)通暢，氣血調(diào)和，痹證則解。

3 痹證

杜某某，男，55 歲，因“頸部、肩背部及雙上肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛1 年余”于2013 年6 月14 日初診。既往患者曾在私人診所和寧洱縣中醫(yī)院門診診治，口服中草藥和“血塞通膠囊”治療，癥狀無緩解，且呈逐漸加重之勢?？滔掳Y見：頸部、肩背部、雙上肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛，活動(dòng)不利，畏寒喜暖，面色 白，形寒肢冷，精神欠佳，飲食睡眠差，大小便正常，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)滑。查體：頸部、肩背部、雙上肢關(guān)節(jié)、肌肉輕疼痛，無明顯腫脹，四肢不溫，肌力正常。中醫(yī)診斷為痹證，辨證為痰濕壅盛，寒濕痹阻，治宜化痰通絡(luò)、溫陽散寒，方藥用溫膽湯合附子桂枝湯加味：陳皮15g，法夏15g，茯苓20g，枳實(shí)10g，竹茹10g，白附子15g（舂碎），桂枝15g，白芍15g，羌活10g，葛根30g，生姜3 片，大棗10g，甘草10g，3 劑，水煎服，每日1 劑。

二診：患者訴上述癥狀明顯減輕，精神轉(zhuǎn)佳，飲食好轉(zhuǎn)，守上方服用10 余劑，諸癥告愈。

按：該患者因經(jīng)商由外地移居于此，不習(xí)慣當(dāng)?shù)厣盍?xí)慣，飲食不慎，損傷脾胃，內(nèi)生痰濕，阻礙中焦氣機(jī)；由于居住環(huán)境潮濕，起居不慎，感受寒濕邪氣，痹阻經(jīng)絡(luò)，則不通則痛，見關(guān)節(jié)肌肉疼痛、怕冷喜暖，雖已6 月份，但仍著毛衣。從而形成痰濕壅盛、寒濕痹阻之證，故在溫膽湯基礎(chǔ)上加附子桂枝湯以溫陽散寒除濕，其中白附子劑量相對偏小，舂碎后直接一起煎煮，可節(jié)約患者煎藥時(shí)間，同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；配羌活、葛根引藥上行，可祛上肢和頸肩部之寒濕邪氣。全方配伍，藥證相符，起效甚捷。

4 舌痛癥

李某某，男，62 歲，因“舌體疼痛2 年”于2013年1 月12 日就診，既往曾到多家私人診所和當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診治，病情無好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：舌體疼痛，呈灼痛，無口腔潰瘍和破潰，心情煩躁，納食少，睡眠差，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷為舌痛癥，證屬痰熱壅盛，治宜清熱化痰、瀉火解毒，方藥用溫膽湯加味：陳皮15g，法夏15g，茯苓20g，枳實(shí)10g，竹茹10g，黃連10g，炒梔子15g，薏苡仁30g，淡竹葉10g，火麻仁15g，郁李仁15g，甘草10g。3 劑，水煎服，每日1 劑。

二診：服上述3 劑后，患者舌痛明顯減輕，睡眠改善，大便通暢。上方去火麻仁、郁李仁，再服3 劑后舌痛全消。

按：該例患者舌痛多年而醫(yī)治無效，“怪病多由痰作祟”，由于平時(shí)過食油膩、辛辣和嗜好飲酒，損傷中焦脾土，運(yùn)化失司，痰熱內(nèi)生，痰熱內(nèi)擾于心，舌為心之苗，“心者，君主之官，神明出焉”，導(dǎo)致舌體疼痛、心情煩躁而發(fā)病。治療在溫膽湯理氣化痰基礎(chǔ)上加苦寒之黃連入心經(jīng)以泄火解毒，淡竹葉、梔子瀉火除煩，薏苡仁健脾利濕，加強(qiáng)健脾化痰之功，火麻仁、郁李仁潤腸通便。全方謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本同治，效如桴鼓。

5 小結(jié)

溫膽湯出自《三因極一病證方論》，源于唐代孫思邈《備急千金要方》溫膽湯基礎(chǔ)上加茯苓、大棗，減生姜之量衍化而來，由半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)、茯苓、生姜、甘草、大棗8 味藥組成，具有有理氣化痰、清膽和胃之功效，原方臨床主要用于治療癥見虛煩不眠、驚悸不寧，或嘔吐呃逆及癲癇等膽胃不和、痰熱內(nèi)擾之證[1-2]，該方作為一個(gè)具有健脾燥濕化痰功效的經(jīng)典方藥，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精良，化裁靈活，衍變出黃連溫膽湯、十味溫膽湯、蒿芩溫膽湯等臨床常用方劑，臨床廣泛應(yīng)用于兒科、婦科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、五官科等疾病[3-7]，大大擴(kuò)展了溫膽湯運(yùn)用范圍，常獲較好療效。

因地制宜作為中醫(yī)學(xué)重要的法則，是臨床治療疾病所必須遵循的基本原則，體現(xiàn)了中醫(yī)治療上的整體觀念以及辨證論治在應(yīng)用中的原則性和靈活性[8]，具有很好的臨床指導(dǎo)作用。在不同的地域環(huán)境、氣候特點(diǎn)、飲食習(xí)慣等因素影響下運(yùn)用溫膽湯，需緊扣溫膽湯痰濕、痰熱偏盛之關(guān)鍵病機(jī)，方從法出，施之以溫膽湯加減，既突出了中醫(yī)學(xué)“因地制宜”辨證論治特點(diǎn)，亦體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“異病同治”之精神。

[1] 孫潔. 溫膽湯臨證機(jī)理分析[J]. 四川中醫(yī)，2011，2（9）：56.

[2] 周叔平. 論溫膽湯之功效與主治 [J]. 中國中藥雜志，2003，4（3）：97.

[3] 呂蔭. 劉建博運(yùn)用溫膽湯治療慢性咳嗽驗(yàn)案4 則[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2014，46（1）：53-54.

[4] 湯倩玨，陳錦黎，王珍貞，等. 王大增運(yùn)用溫膽湯治療婦科疾病體會[J]. 2014，30（2）：4，18.

[5] 張旭杰，張景鳳. 溫膽湯的臨床應(yīng)用[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，5（2）：126.

[6] 許啟蒙. 熊繼柏運(yùn)用溫膽湯治療心腦病證經(jīng)驗(yàn)[J]. 中醫(yī)雜志，2003，44（3）：177-178.

[7] 樊凌杉，譙鳳英. 譙鳳英運(yùn)用溫膽湯治療耳鼻咽喉疾病經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2014，22（3）：230-231.

[8] 孫廣仁. 中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M]. 2 版. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：297-298.