趙麗華

(上海中醫(yī)藥大學(xué), 上海 201203)

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非酒精性脂肪肝中醫(yī)分型相關(guān)因素研究進展

趙麗華

(上海中醫(yī)藥大學(xué), 上海 201203)

目的：探討非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)中醫(yī)分型的相關(guān)因素研究進展。方法：搜集近幾年關(guān)于NAFLD分型的相關(guān)文獻，從個體一般情況、地區(qū)差異性、疾病相關(guān)性以及檢查方式等方面進行綜述。結(jié)果與結(jié)論：醫(yī)學(xué)研究者對非酒精性脂肪肝中醫(yī)分型的相關(guān)因素做了大量分析研究，取得了一定進展，在地區(qū)差異性上有待完善、疾病相關(guān)性上有待規(guī)范，在檢查方式上可繼續(xù)創(chuàng)新。

非酒精性脂肪肝；中醫(yī)分型；相關(guān)因素

非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)是一種與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，以肝細胞脂肪變性和脂肪蓄積為病理特征，但無過量飲酒史的臨床綜合征。疾病譜包括單純性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎(NASH)及其相關(guān)肝硬化和肝細胞癌[1]。本病早期無明顯體征，但隨著社會的發(fā)展，人們對自身健康的重視，疾病檢查手段的不斷提高，本病的早期發(fā)現(xiàn)率呈現(xiàn)上升趨勢。

中醫(yī)學(xué)雖無“脂肪肝”之名，但根據(jù)其主要癥狀大致歸為“脅痛”“痞滿”“積聚”“肝脹”“肝癖”等范疇，根據(jù)其特征可歸為“痰濁 ”“肥氣”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，本病多由于飲食失節(jié)、或外感濕熱毒邪、或情志失調(diào)、或久病體虛、或勞逸不調(diào)，引起肝失疏泄，脾失健運，痰濕內(nèi)生，血絡(luò)受阻則血行不暢，日久致瘀，痰瘀互結(jié)。病位在肝、脾、腎，病理因素為痰濁、濕熱、瘀血，病性為虛實夾雜，但各家觀點側(cè)重點不一。

非酒精性脂肪肝的分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響其分型因素多種多樣，現(xiàn)從個體一般情況、地區(qū)差異性、疾病相關(guān)性以及檢查方式等方面對非酒精性脂肪肝中醫(yī)分型綜述如下。

1 個體一般情況

1.1 年齡

陳陽等[2]對263例患者的年齡段做統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)41～60 歲非酒精性脂肪肝患者最多。痰濁壅阻證者40歲以下患者居多[3]，病程較短，程度較輕。徐文杰等[4]以60歲以上非酒精性脂肪肝患者為研究對象發(fā)現(xiàn)，肝腎不足、痰濁壅阻、濕熱內(nèi)蘊是老年人非酒精性脂肪肝常見的三個主要證型，此年齡段患者年老體弱，腎中精氣漸衰，脾胃功能減弱，脂肪肝發(fā)病日久，主要表現(xiàn)為脂肪肝中后期證候，因此以肝腎不足型多見，濕熱內(nèi)蘊型、痰濁壅阻型次之，痰瘀互結(jié)型、肝郁脾虛型較少，符合脂肪肝的發(fā)病演變規(guī)律，是老年人脂肪肝的證型特點。

1.2 性別

尹建鵬等[3]發(fā)現(xiàn)男性患者因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，痰濁壅阻證者居多；而女性較為感性，情緒易波動，若情志不遂、肝氣郁結(jié)，則七情致病，以肝郁脾虛證者多見。

1.3 職業(yè)

陳陽等[2]發(fā)現(xiàn)在非酒精性脂肪肝患者的職業(yè)中，無業(yè)和退休人員所占的比例最大，達 60.5%，腦力勞動者總體患病率明顯高于體力勞動者；腦力勞動者脾虛濕滯型較多，無業(yè)及退休人員肝郁脾虛型多見，這很有可能由于無業(yè)和退休人員、腦力勞動者的體力勞動較少，再加上與日常飲食等相關(guān)因素有關(guān)，濕熱困脾型患者并無偏重。

總之，非酒精性脂肪肝的辨證分型與年齡、性別、職業(yè)存在一定的相關(guān)性，其中年齡變化相對應(yīng)的分型更符合非酒精性脂肪肝的發(fā)病演變規(guī)律。

2 地區(qū)差異性

人與自然息息相關(guān)，相通相應(yīng)。地理位置的差異，使各地區(qū)的氣候具有特異性，各地飲食習(xí)慣和生活習(xí)性也各不相同，從而導(dǎo)致各地區(qū)非酒精性脂肪肝的分型側(cè)重點不同。

蔣俊民[5]將非酒精性脂肪肝分為脾虛濕蘊型、肝郁氣滯型、痰濕蘊結(jié)型、痰瘀互結(jié)型、濕熱蘊結(jié)型，并將廣州與西寧地區(qū)的患者分型做統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：廣州屬東南沿海地區(qū)，常年溫度較西寧高，濕氣重，當(dāng)?shù)厝讼矚g吃冷飲，敗傷脾胃，脾失健運，濕阻中焦，加之當(dāng)?shù)貪裥爸兀淄飧袧裥?，?nèi)外濕邪久羈，故多見脾虛濕蘊證；西寧地處西北高原，氣候寒冷，寒凝則氣滯，氣滯則血瘀，加之該地區(qū)人們多食肥甘厚味，易生痰，故痰瘀互結(jié)型多見。

林昕頤[6]的研究收集港、廣深兩地非酒精性脂肪肝病例207例。將其辨證分型為五類，按所占比例從高到低依次為肝郁脾虛型、肝腎不足型、痰濕內(nèi)阻型、痰瘀互結(jié)型、濕熱內(nèi)蘊型?？ǚ綑z驗得出港粵兩地的分型比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與港粵兩地距離較近，氣候無特別差異，加上交通方便，社會交際圈達到共享化、普及化，使其飲食及生活習(xí)性相似有關(guān)。

林威君[7]對臺灣高雄地區(qū) 247例非酒精性脂肪肝患者進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)患者分型主要有肝郁脾虛、 濕熱內(nèi)蘊、腎陽虛衰、脾虛濕蘊、腎陰虧虛、肝郁氣滯等類型。與大陸相比， 臺灣地區(qū) NAFLD患者濕熱和脾虛的比例高于大陸地區(qū)。這是因為臺灣四面環(huán)海，氣候濕熱， 痰濕為患較甚，而諸臟腑之中， 痰濕侵犯脾臟，脾失健運，脾虛濕阻。因此， 相對而言，臺灣地區(qū)的 NAFLD患者更多地表現(xiàn)出脾臟病變的癥狀，病位主要在脾，而不是以肝為主。

雷秋娥等[8]共收集永州地區(qū)550例非酒精性脂肪肝患者進行統(tǒng)計分析，將其分為六個主要證型，肝郁脾虛證患者比例最大，占115例，其次是痰濕困脾證，占96例，其余依次為肝腎陰虛證、氣滯血瘀證、脾腎陽虛證、陰虛陽亢證。其中肝郁脾虛證患者占比例最大， 考慮與社會壓力大有關(guān)；痰濕困脾證多發(fā)可能與永州地處丘陵地帶，屬中亞熱帶大陸性季風(fēng)濕潤氣侯區(qū)有關(guān)。

韓海喻等[9]分析北京地區(qū)200例非酒精性脂肪肝患者的四診信息，進行辨證分型發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛氣滯證>濕熱內(nèi)蘊證>痰瘀互結(jié)證>肝腎陰虛證。

胡偉[10]對武漢地區(qū)270例脂肪肝患者進行流行病學(xué)問卷調(diào)查，將其分型細分為九類，發(fā)現(xiàn)其中肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾虛濕阻型、肝氣郁滯型者較多，肝郁脾虛型患者所占比例最大。

靳瑾[11]通過對100 例本病患者中醫(yī)證型的歸納與分析發(fā)現(xiàn)，新疆地處西北地區(qū)，當(dāng)?shù)鼐用裣矚g吃牛、羊肉等高脂、高蛋白制品，蔬菜等副食吃得少，從中醫(yī)角度來說：嗜食肥甘厚味，損傷脾胃， 脾失健運，水濕內(nèi)停則易化生痰濁，痰濁內(nèi)阻導(dǎo)致氣機運行不暢，久則痰阻血瘀，所以肝瘀痰阻型多見。

綜合上述研究，可以看出，東南部地區(qū)中肝郁脾虛證所占比例最高，西北部地區(qū)則以痰瘀互結(jié)證所占比例高，而各地區(qū)所占比例排在第二位的證型，則受氣候及飲食、生活習(xí)性等因素的影響又各有不同，地區(qū)相鄰、生活習(xí)慣相似地區(qū)的分型相似，反應(yīng)了非酒精性脂肪肝分型的共性及地區(qū)差異性。

3 疾病相關(guān)性

3.1 II型糖尿病

早有研究指出糖尿病患者非酒精性脂肪肝的患病率高于常人，20%～75%的II型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝[12]。所以在此先討論非酒精性脂肪肝合并II型糖尿病時的分型變化。

高天舒等[13]指出II型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的中醫(yī)證型以虛實夾雜為主，以濕熱困脾證、氣陰兩虛證多見，其次為陰虛熱盛證，血瘀脈絡(luò)證，陰陽兩虛、血瘀水停證。此二病， 多由飽食肥甘厚味， 損傷脾胃，濕熱內(nèi)蘊，濕邪內(nèi)阻氣機，氣滯聚而為積，或致血行不暢而致瘀， 濕瘀交阻而致病。

張強等[14]對200例II型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者進行分型統(tǒng)計，將合并這兩種疾病的中醫(yī)證型分為四型，其所占比例分別為：腎陰虧虛型占34%，濕熱內(nèi)蘊型占33%，痰瘀互結(jié)型占22%，肝郁氣滯型占11%。其認(rèn)為就本質(zhì)而言，消渴、肝癖同病，核心在于腎陰虧虛、肝郁氣滯， 久病又可致瘀血內(nèi)生。因此不難解釋，腎陰虧虛證組例數(shù)占總比例最高。

由此可見，濕熱證和陰虛證是II型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的常見證型。

3.2 頸動脈粥樣硬化或斑塊形成

研究發(fā)現(xiàn)NAFLD患者血清膽紅素降低、 TG 升高與頸動脈粥樣硬化(CAS) 的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。張毅[15]研究NAFLD合并CAS患者74例，觀察其分型，發(fā)現(xiàn)各分型中脾虛痰濕證最多， 肝腎陰虛證少見。趙智龍[16]對合并兩病的60例患者進行辨證分型，認(rèn)為痰瘀互結(jié)為其主要分型。

辛世卿等[17]收集NAFLD患者150例，觀察其與頸總動脈斑塊的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)當(dāng)脂肪肝進展為中、重度時，合并頸總動脈斑塊者增多，導(dǎo)致發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增加，NAFLD可能是動脈粥樣硬化的獨立危險因素。

非酒精性脂肪肝伴頸動脈粥樣硬化或頸動脈斑塊形成，其分型雖不一致，但總不離痰濕二字。

3.3 肝纖維化

目前認(rèn)為非酒精性脂肪肝炎是進展的，且其中NAFLD 患者有 5%～15%已經(jīng)合并肝纖維化[18]。鄧鐵濤教授[19]近年研究發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝患者均有不同程度的肝纖維化傾向，認(rèn)為其分型主要以氣虛血瘀為主。因此，以健脾為主、活血為輔的中藥處方可起到從整體上調(diào)節(jié)瘦素、 脂質(zhì)代謝功能，從而發(fā)揮抗肝纖維化的作用。

樊冬梅等[20]在鄧鐵濤教授治療非酒精性脂肪肝經(jīng)驗處方的基礎(chǔ)上組成軟肝消脂方，以健脾為主，活血為輔，治療非酒精性脂肪肝合并肝纖維化患者40例，療效明顯，從而證實氣虛血瘀為其主要證型，其中脾氣虛更為兩者之重。

3.4 其他

高脂血癥：非酒精性脂肪肝是以肝細胞脂肪變性和脂肪蓄積為病理特征的一種疾病，高脂血癥又稱脂質(zhì)代謝紊亂或異常，因此兩者容易合而為病。李斌[21]將脂肪肝伴高脂血癥分為四型，濕熱蘊結(jié)型多為中青年，肝郁脾虛型多為女性，痰瘀互結(jié)型多為久病失治，肝腎虧虛型多為中老年人。

冠心病：王鳳榮[22]教授認(rèn)為， 冠心病患者在合并脂肪肝后，其證型以痰瘀互結(jié)為主，治法以健脾益氣、祛痰化瘀療效良好。

多囊卵巢綜合征(PCOS)：流行病學(xué)研究表明糖脂代謝紊亂是NAFLD 高患病率的主要原因， 也是PCOS 的臨床表現(xiàn)之一[23]， 此種現(xiàn)象可能與胰島素抵抗有關(guān)。黃瑩瑋[24]通過對177例多囊卵巢綜合征且伴有常見并發(fā)癥的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，該病腎虛肝郁型易高發(fā)的常見并發(fā)癥是非酒精性脂肪肝?，F(xiàn)代人精神壓力大、生活節(jié)奏不規(guī)律，人體臟腑功能受損，久必傷腎，故腎虛肝郁可致NAFLD高發(fā)。

非酒精性脂肪肝是一種代謝性疾病，可合并多種疾病，病情復(fù)雜，可根據(jù)其合并疾病來研究其辨證分型，各有側(cè)重。

4 檢查方法

4.1 實驗室檢查

非酒精性脂肪肝尚無實驗診斷方法，少部分脂肪肝有一項或幾項以上血清酶學(xué)指標(biāo)異常，且無特異性，故實驗室檢查并不能確診脂肪肝，但在確診脂肪肝后，研究顯示不同證型的NAFLD多項實驗室指標(biāo)存在特異性。

血清TFAR19：龔向京等[25]研究非酒精性脂肪肝血清 TFAR19 蛋白表達與中醫(yī)證型的關(guān)系，觀察證型間血清 TFAR19 含量，發(fā)現(xiàn)與脾虛濕蘊型和痰濕蘊結(jié)型比較，肝郁氣滯型顯著升高，而脾虛濕蘊型和痰濕蘊結(jié)型比較無顯著差異。說明肝郁氣滯型存在重要的血清 TFAR19 蛋白變化，可為肝郁氣滯型的干預(yù)提供參考。

生化：田立群等[26]對B 超初步診斷脂肪肝的患者進行中醫(yī)辨證分型，并進行總膽固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白 (HDL-C)及低密度脂蛋白 (LDL-C) 的檢測。血脂分析表明， 肝腎陰虛型 TC 明顯升高，肝郁脾虛型和脾虛濕阻型TG 升高明顯， 脾虛濕阻型和肝郁氣滯型 LDL-C 升高明顯， 脂肪肝程度比較， 重度脂肪肝 TC、 TG、 LDL-C 均明顯升高。

董柳等[27]觀察不同證型非酒精性脂肪肝患者的體脂水平、代謝特征。結(jié)果實證組患者 FINS、ALT、AST、TG 以及抵抗素與對照組比較均明顯升高，虛證組 FGB、FINS、ALT、AST、TG 以及抵抗素與對照組比較均明顯升高。相關(guān)性分析顯示，實證組脂聯(lián)素與 VA/SA 存在負(fù)相關(guān)、與肝/脾存在正相關(guān)；虛證組肝/脾與 TG、ALT、FINS存在負(fù)相關(guān)。表明虛證患者有更明顯的糖脂代謝異常和胰島素抵抗存在。

RBP4和CK18：研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者RBP4水平顯著高于正常人[28]；Wieckowska等[29]檢測發(fā)現(xiàn)，NAFLD 患者中CK18水平明顯升高，與肝纖維化相關(guān)。RBP4和CK18是NAFLD前沿研究中新近發(fā)現(xiàn)的 NAFLD相關(guān)指標(biāo)。當(dāng)RBP4顯著增高，且高于健康人群時，表明肝臟損傷剛剛啟動；當(dāng)CK18升高時表明肝臟損害持續(xù)存在并有進展。張莉等[30]研究證實了NAFLD患者RBP4和CK18水平顯著高于健康人群。其對脾虛痰濕型、脾腎虧虛型、脾腎虧虛兼肝郁型進行比較，發(fā)現(xiàn)RBP4和CK18 在 NAFLD 與辨證分型進展具有相關(guān)性，RBP4以脾腎虧虛型最高，脾虛痰濕型與脾腎虧虛型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，脾腎虧虛兼肝郁型最低；CK18以脾腎虧虛型最高，脾腎虧虛兼肝郁次之，脾虛痰濕型最低。

垂體-甲狀腺軸激素：近年來國內(nèi)外均陸續(xù)有報道，通過對甲狀腺素的測定，可以預(yù)測肝臟的功能變化，對其臨床意義也逐漸增加了認(rèn)識[31]。王菲等[32]將100 例 NAFID 患者辨證分型為肝郁氣滯證、 肝郁脾虛證、痰濕內(nèi)阻證、濕熱內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證，分組檢測甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn) T3、T4按上述分型順序水平逐漸減低，且降低的幅度逐漸加大，反映了人體陽氣逐漸減弱衰退的趨勢，證明NAFID 中醫(yī)證型與血清垂體-甲狀腺軸激素有關(guān)。

4.2 超聲檢查

超聲檢查是目前較常用的非酒精性脂肪肝診斷方法之一，具有經(jīng)濟、簡便、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點，肝內(nèi)脂肪含量達 30%以上時，B 超就可以檢查出來。臨床上常按照超聲顯示的肝臟大小形態(tài)、肝臟輪廓是否清晰、 肝實質(zhì)點狀回聲增密、增高的程度、遠場回聲衰減的程度及肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)是否清晰等方面將脂肪肝分為輕度、中度、重度。

胡小娟等[33]用超聲檢測70例脂肪肝患者，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：輕度脂肪肝以肝氣郁滯型多見；中度脂肪肝以痰濕內(nèi)阻型為主；重度脂肪肝以痰瘀阻絡(luò)型為主。劉艷麗等[34]用超聲檢測60例常見中醫(yī)證型的脂肪肝患者，同樣證實了上述結(jié)論。

4.3 CT檢查

肝臟 CT 對密度差異有很高的敏感性，且 CT 定量準(zhǔn)確性優(yōu)于超聲波檢查[35]。脂肪肝的 CT 表現(xiàn)為肝臟密度降低， 可根據(jù)肝/脾 CT 值降低的程度初步判斷脂肪肝的嚴(yán)重程度， 肝內(nèi)脂肪含量越高，肝/脾 CT 值越低。

王凌云等[36]對各證型脂肪肝的CT與肝/脾 CT 比值進行定量分析，結(jié)果顯示，各證型之間肝 CT 值和肝/脾 CT 比值存在顯著性差異，肝郁脾虛型比值最高， 其余依次為肝腎不足型、 痰濁壅阻型、 濕熱內(nèi)蘊型， 痰瘀互結(jié)型最低。

宮媛媛[37]將229例非酒精性脂肪肝分為肝郁脾虛、痰濕內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)、肝腎不足、濕熱內(nèi)蘊等中醫(yī)證型，并通過超聲和 CT檢查將其分為輕、中、重度3級，結(jié)果兩種檢查方法分級的分布結(jié)果均顯示輕度脂肪肝以肝郁脾虛證為主，重度脂肪肝以肝腎不足證為主。

4.4 心臟超聲檢查

NAFLD 存在心臟舒張功能不全的趨勢，脂肪肝屬中醫(yī)“脅痛”“積聚”等范疇，病位本在肝木，這一趨勢與中醫(yī)五行中 “母病及子” 的理論相符。研究發(fā)現(xiàn)， NAFLD 患者心臟舒張功能不全與NAFLD 患者并存的代謝綜合征相關(guān)，也可能獨立與血清GGT水平升高有關(guān)[38]，NAFLD 可能是某些嚴(yán)重心血管疾病發(fā)生發(fā)展的早期信號。脂肪肝患者出現(xiàn)心臟舒張功能下降，與中醫(yī)五行“母子相及”理論不謀而合。

郭珊珊[39]對分型為脾虛濕蘊型、肝郁氣滯型、痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪肝患者進行心臟超聲檢查。結(jié)果顯示心臟舒張功能不全的發(fā)生率按脾虛濕蘊型>肝郁氣滯型>痰瘀互結(jié)型的規(guī)律逐漸升高。

5 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)學(xué)者對非酒精性脂肪肝中醫(yī)分型的相關(guān)因素做了大量分析研究，取得了一定進展。從患者一般情況如年齡、性別、職業(yè)的分型演變，又涉及不同地區(qū)氣候及生活習(xí)慣對分型側(cè)重點的影響因素，以及與其他疾病合并非酒精性脂肪肝時主要分型的變化，到不同的檢查方式在不同分型中的指標(biāo)改變，涵蓋了醫(yī)學(xué)的多個領(lǐng)域，而這些方面都與本病的分型相關(guān)。目前關(guān)于地區(qū)因素對分型的影響僅能以東南、西北來大致分界，如能在各省市、各少數(shù)民族所在區(qū)域進行全國范圍的普查，從而得出各地區(qū)非酒精性脂肪肝的分型特點，則更為精確。但這種研究花費人力物力太大，還有待其他地區(qū)的研究后再綜合分析。由于本病與胰島素抵抗以及脂代謝的密切關(guān)系，各種與這兩種因素相關(guān)的疾病都有可能與NAFLD合病，兩兩相合，或多種疾病相合，都會呈現(xiàn)出合病方的分型特色，目前我國還無這方面的分型規(guī)范，合病的種類也可在以后的研究中有所增加，有待研究人員補充。在實驗室檢查方面的研究值得認(rèn)可，各種分型的新型相關(guān)因素通過更為細致的研究被挖掘出來，讓我們處在不斷的學(xué)習(xí)中，相信在不久的將來，將會有更多NAFLD的相關(guān)實驗室因素被報道。

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(責(zé)任編輯：魏 曉)

2015-04-07

趙麗華(1983-)，女，上海中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科。

R256.4

A

1673-2197(2015)16-0045-04

10.11954/ytctyy.201516021