龍結(jié)根(綜述)，徐永鴻(審校)

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 401320)

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腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

龍結(jié)根※(綜述)，徐永鴻(審校)

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 401320)

摘要：在胃癌手術(shù)中，過去以開腹手術(shù)為主，隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡胃癌手術(shù)得以廣泛開展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在早期胃癌手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用，療效得到證實，已是ⅠA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。對于進(jìn)展期胃癌,腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，療效仍需要臨床多中心大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究及相關(guān)基礎(chǔ)研究得出結(jié)論，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是未來微創(chuàng)胃腸外科發(fā)展的方向之一。

關(guān)鍵詞：胃癌；腹腔鏡手術(shù)；隨機(jī)對照試驗；達(dá)芬奇機(jī)器人

胃癌是消化道的常見腫瘤之一，隨著診斷及治療水平的提高，其病死率較前有所下降[1]。我國是胃癌高發(fā)的大國，發(fā)病率在惡性腫瘤中位于肺癌之后居第2位，病死率位于肺癌、肝癌之后居第3位，且早期胃癌患者比例低(僅10%左右)、進(jìn)展期患者多，治療效果差、病死率高，發(fā)病呈年輕化趨勢[2]。1994年，Kitano等[3]首次報道腹腔鏡輔助胃部分切除術(shù)(畢Ⅰ式吻合)治療早期胃癌，之后腹腔鏡在早期胃癌手術(shù)中得到了較為廣泛的發(fā)展，尤其在日韓等國更是將腹腔鏡手術(shù)作為治療ⅠA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[4]。Goh等[5]證實腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌中是安全、有效的，將腹腔鏡胃癌的手術(shù)指征從早期胃癌逐漸擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌，由于腹腔鏡操作的不習(xí)慣性以及胃周解剖的復(fù)雜性，使腹腔鏡胃癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，難度大，且缺乏統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，仍未被大多數(shù)臨床醫(yī)師所掌握，其安全性、可行性和遠(yuǎn)近期臨床療效仍是人們關(guān)注的重點。現(xiàn)就腹腔鏡結(jié)胃癌手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的適應(yīng)證及禁忌證

腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短、對腹盆腔干擾小等微創(chuàng)優(yōu)勢,攝像系統(tǒng)可將視野放大變清晰，可多角度觀察周圍解剖結(jié)構(gòu)，CO2氣腹使操作空間更大，組織間隙更容易識別，超聲刀的精確使用及氣化作用，可做到在正確外科解剖平面的無血化銳性分離，使組織間隙及層次更清晰，損傷更小。腹腔鏡胃切除術(shù)具有腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，而其與內(nèi)鏡手術(shù)相比，適應(yīng)證寬且又能對胃周區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，其應(yīng)用前景廣泛[6]。

腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證在國內(nèi)外仍未得到統(tǒng)一，我國腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)如下[7]。

適應(yīng)證：①已被廣泛認(rèn)可的腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證為胃腫瘤浸潤深度在T2以內(nèi)者；胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤； 胃癌的探查及分期；晚期胃癌的短路手術(shù)；胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期者。②可作為臨床探索性研究的適應(yīng)證為腫瘤侵及漿膜層，但漿膜受侵面積<10 cm2者；胃癌伴肝或腹腔轉(zhuǎn)移需姑息性胃切除術(shù)者。禁忌證：①胃癌伴大面積漿膜層受侵，或腫瘤直徑>10 cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管和(或)腫瘤與周圍組織廣泛浸潤者。②腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖、胃癌急癥手術(shù)和心、肺功能不良者為相對禁忌；全身情況不良，雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正者；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患，不能耐受手術(shù)者。但該指南制訂已過去7年，隨著對腹腔鏡胃癌手術(shù)操作的深入認(rèn)識以及對腹腔鏡手術(shù)操作的熟練程度增加，腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證較前均有所改變，我國各醫(yī)療中心結(jié)合其開展情況有其自身的認(rèn)識，但未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識，期待指南進(jìn)行早日更新。

越來越多的文獻(xiàn)報道，T2及以上進(jìn)展期胃癌患者采用腹腔鏡行胃癌根治術(shù)(D2)，遠(yuǎn)期、近期療效均較滿意，且并不增加手術(shù)的并發(fā)癥及病死率，因此，余佩武和羅華星[8]認(rèn)為對于腹腔鏡胃癌操作熟練的手術(shù)醫(yī)師來說，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌的手術(shù)適應(yīng)證可包含T2、T3及部分T4,對于部分T4進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡手術(shù)還可行擴(kuò)大根治及聯(lián)合臟器切除，來達(dá)到對胃癌的根治目的,對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不能完整切除或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法進(jìn)行根治性手術(shù)切除的患者，只要患者一般情況尚可，仍可在腹腔鏡下行姑息性手術(shù)，對于腫瘤較大、周圍浸潤明顯、合并有淋巴管網(wǎng)及脈管浸潤的胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)有較大難度，但腹腔鏡仍不是手術(shù)禁忌，因為在這種情況下行開腹手術(shù)難度同樣較大。雖然腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌的應(yīng)用報道較多，但病例數(shù)量較少，且數(shù)據(jù)多來源于回顧性研究，仍缺乏可信度高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，因此未得到廣泛共識，爭議較多。令人欣慰的是來自日本、韓國及我國的多個臨床中心正在積極開展針對進(jìn)展期胃癌的前瞻性隨機(jī)對照研究，其結(jié)果令人期待。

2腹腔鏡在胃癌手術(shù)應(yīng)用中的安全性

2.1氣腹的影響氣腹能增加腹內(nèi)壓，抬高膈肌，推壓腹腔內(nèi)臟器，使胸廓擴(kuò)張受限，肺順應(yīng)性降低，壓力維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，對機(jī)體影響較小，機(jī)體吸收CO2可造成高碳酸血癥，但通過加強(qiáng)呼吸管理，將CO2呼出即可得到糾正，但氣腹是否會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移一直存有爭議。 Tan[9]通過對大鼠肝癌細(xì)胞株進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CO2氣腹對腫瘤細(xì)胞的生長、凋亡以及壞死機(jī)制非常復(fù)雜，尤其在CO2濃度高且氣腹壓力>15 mmHg時較為明顯。石彥等[10]對人胃癌細(xì)胞MNK-45研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹對腫瘤細(xì)胞黏附影響短期內(nèi)可恢復(fù)。余佩武等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在臨床常用壓力范圍內(nèi)(≤10 mmHg),CO2對胃癌細(xì)胞增殖、凋亡無明顯影響,但在15 mmHg壓力下,CO2抑制細(xì)胞的增殖。目前這方面的研究結(jié)果不盡相同，但總體上氣腹是安全的，而且可以通過控制氣腹壓力等措施來降低氣腹對機(jī)體的影響。

在腹腔鏡胃癌手術(shù)過程中由于超聲刀的應(yīng)用、CO2氣體持續(xù)吹入使腹腔內(nèi)有一定量的胃癌細(xì)胞呈漂浮狀態(tài)，這些漂浮的胃癌細(xì)胞會隨著泄露的CO2一起種植并生長于Trocar損傷的周圍組織,其主要原因考慮與氣腹對胃癌細(xì)胞的霧化作用和煙囪效應(yīng)有關(guān)，但氣腹對胃癌細(xì)胞的霧化作用和煙囪效應(yīng)是否會導(dǎo)致腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移仍未得出一致結(jié)論，腹腔鏡胃癌手術(shù)操作中導(dǎo)致胃癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移可能與以下因素有關(guān)：①手術(shù)過程中腫瘤細(xì)胞黏附于腔鏡器械上隨操作直接種植于切口處[12]；②漂浮的腫瘤細(xì)胞隨著氣腹的漏氣直接種植于Trocar切口處；③當(dāng)手術(shù)過程中隨著CO2氣體的不斷充入，使漂浮的胃癌細(xì)胞造成腹腔轉(zhuǎn)移[13]。在實際過程中，可以通過一些有效措施來預(yù)防其發(fā)生，李國新和余江[14]在臨床工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下有其特有的無瘤技術(shù)，早期在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，人們并未認(rèn)識到成切口腫瘤種植問題，使切口腫瘤種植發(fā)生率在2%～4%，為開腹手術(shù)的3～4倍，且多發(fā)生在漏氣明顯的切口及標(biāo)本取出口，可通過一些措施進(jìn)行有效預(yù)防，如術(shù)中需嚴(yán)防漏氣、手術(shù)結(jié)束時從套管內(nèi)釋放氣體、所有穿刺套管盡量使用與周圍組織嵌合緊密、防滑脫的螺紋套管，以防術(shù)中漏氣時造成腫瘤細(xì)胞切口種植，其次，在取腫瘤標(biāo)本時，盡可能使用標(biāo)本取出袋，盡量避免在取出口過多地擠壓、接觸腫瘤組織 (特別是侵及漿膜面的腫瘤)。相信今后隨著經(jīng)驗的交流與積累，越發(fā)重視腹腔鏡下的無瘤技術(shù)，通過一系列有效措施來預(yù)防腹腔鏡切口腫瘤細(xì)胞的種植。

2.2機(jī)體免疫的影響腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，應(yīng)激反應(yīng)輕，免疫系統(tǒng)抑制較輕，較好地保留了機(jī)體的免疫功能，在胃癌手術(shù)中亦是如此。劉鵬等[15]通過對比腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)后機(jī)體一氧化氮、內(nèi)皮素、白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，得出腹腔鏡組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度低于開腹組，腹腔鏡胃癌根治術(shù)較開腹手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷小，應(yīng)激反應(yīng)小。王衛(wèi)軍等[16]通過對比檢測腹腔鏡和開腹胃癌根治術(shù)術(shù)后患者外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD19及自然殺傷細(xì)胞的活性，發(fā)現(xiàn)兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡胃癌根治術(shù)對機(jī)體免疫功能影響小、恢復(fù)快。總之，大多數(shù)隨機(jī)對照試驗結(jié)果均表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌手術(shù)對機(jī)體免疫功能的影響較小[16-17]。

2.3并發(fā)癥腹腔鏡胃手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、失血少、對周圍腸道干擾少、住院時間短、恢復(fù)快等眾多優(yōu)勢，而其與內(nèi)鏡手術(shù)相比，適應(yīng)證寬且又能對胃周區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，但仍有不少并發(fā)癥，一部分并發(fā)癥與腹腔鏡氣腹相關(guān)，如皮下氣腫、氣體栓塞、臍疝、腹腔轉(zhuǎn)移、切口種植、血栓形成等，另一部分并發(fā)癥與開腹手術(shù)相似，如吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、輸入襻及輸出襻梗阻、腹腔內(nèi)出血、十二指腸殘端瘺、術(shù)后胃癱等，關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率文獻(xiàn)報道不一，不盡相同，與手術(shù)者的操作熟練程度及病例選擇等有關(guān)，但總體來說，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與開腹胃癌根治術(shù)相當(dāng)或低于開腹手術(shù)。Kim等[18]對1998～2005年1485例腹腔鏡胃癌根治術(shù)進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)總的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別為14.0%、0．6%，并發(fā)癥的發(fā)生與患者有無合并癥及手術(shù)操作者的經(jīng)驗有關(guān)。Kunisaki等[19]對腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組間淋巴結(jié)清掃、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生存率等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其遠(yuǎn)期療效及近期療效均需大宗樣本得出結(jié)論。Huang等[20]通過對腹腔鏡與開腹胃癌手術(shù)病例進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)的并發(fā)癥及病死率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。余佩武等[21-22]亦報道了類似結(jié)果，隨著手術(shù)者經(jīng)驗的積累，手術(shù)并發(fā)癥及病死率呈下降趨勢，要降低腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)并發(fā)癥及病死率的發(fā)生率，一方面需要有熟練的開腹胃癌根治術(shù)經(jīng)驗，同時還需有熟練的腹腔鏡操作基礎(chǔ)以及能熟練使用各種腹腔鏡胃腸吻合器械，以此來減少胃癌手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及病死率的發(fā)生[23]，同時為了避免及減少不必要的手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)認(rèn)真作好術(shù)前評估，嚴(yán)把手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，對于不宜在腹腔鏡下完成的病例，應(yīng)選擇開腹手術(shù)或術(shù)中及早中轉(zhuǎn)開腹，不可片面地追求微創(chuàng)而違背手術(shù)操作原則。

3腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的療效

在早期胃癌中，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的微創(chuàng)性、根治性及安全性已經(jīng)得到了證實，在日本和韓國，腹腔鏡已經(jīng)是早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，經(jīng)過腹腔鏡早期胃癌手術(shù)的病例數(shù)積累、腹腔鏡操作經(jīng)驗積累及腹腔鏡技術(shù)改進(jìn)，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)正在世界各地同步開展試驗，與開腹胃癌手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、對周圍組織損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、患者滿意度高、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，其微創(chuàng)優(yōu)點明顯，遠(yuǎn)、近期療效好[24-25]。Park do等[26]對韓國多中心的1485例腹腔鏡胃切除手術(shù)進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其中有239例為進(jìn)展期胃癌患者，進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)后隨訪，中位隨訪時間55.4個月，5年總的生存率為78.8%，與開腹手術(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Gordon等[27]回顧性分析了201例進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與開腹手術(shù)的對比研究，中位隨訪49.2個月，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量相似，但腹腔鏡術(shù)后住院時間短，且并發(fā)癥發(fā)生率只有開腹手術(shù)的一半。有研究對腹腔鏡胃癌手術(shù)及開腹手術(shù)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示,腹腔鏡手術(shù)具有出血少、術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，與開腹手術(shù)相比，淋巴結(jié)清掃、手術(shù)切緣、病死率、遠(yuǎn)期效益等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[28]。Song等[29]回顧性分析了1417例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，其中早期胃癌1186例，進(jìn)展期胃癌231例，早期胃癌復(fù)發(fā)率為1.6%(19/1186)，進(jìn)展期胃癌復(fù)發(fā)率為13.4%(31/231)，復(fù)發(fā)的危險因素主要是腫瘤的T分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與開腹手術(shù)相似。Zhao等[30]對346例行腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的進(jìn)展期胃癌與313例開腹胃癌手術(shù)進(jìn)行圍術(shù)期安全性、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移等進(jìn)行對比研究，腹腔鏡手術(shù)對于進(jìn)展期胃癌是安全有效的，與開腹手術(shù)相比，生存率與復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但是,由于以上相關(guān)研究多為回顧性研究，且樣本量偏少，標(biāo)準(zhǔn)不甚相同，隨訪時間較短，最終結(jié)論仍需多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究才能確定。

4達(dá)芬奇機(jī)器人在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用

近年來，在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上興起了手術(shù)機(jī)器人技術(shù)，將手術(shù)的精度和可行性提升到了一個全新的高度，其中最主要、水平最高的就是達(dá)芬奇機(jī)器人，2002年，Hashizume等[31]首次報道達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助結(jié)腸切除、遠(yuǎn)端胃切除、脾切除，發(fā)現(xiàn)其比開腹手術(shù)更精準(zhǔn)、更安全、創(chuàng)傷更小，但由于開展較少、學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)操作難度大，設(shè)備及維修費(fèi)用昂貴，在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用較局限，文獻(xiàn)報道例數(shù)較少。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，逐漸證實達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治手術(shù)技術(shù)可行、安全、可靠、療效好[32],可達(dá)到開腹相同的效果，因為其有更大的放大系統(tǒng)及高清的三維圖像，更加清晰地顯示細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)，降低了手術(shù)難度，清掃淋巴結(jié)更徹底[33]。在我國，達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌手術(shù)開展較晚，2010年余佩武等[34]報道首例達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治手術(shù)，亦再次證實了達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌手術(shù)安全、可靠、有效。達(dá)芬奇機(jī)器人開創(chuàng)了新型人工智能微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，各操作臂放置較密集，相互干擾明顯，操作時變換體位困難，手術(shù)醫(yī)師在器械操作時沒有觸覺及力反饋,憑借經(jīng)驗進(jìn)行虛擬操作,操作用力過度可能引起機(jī)器故障或組織損傷，局部放大明顯，但整體感較差。另外,系統(tǒng)價格及維護(hù)費(fèi)用昂貴,無法推廣,這些缺點均有待于進(jìn)一步改進(jìn)。相信隨著器械的改進(jìn)、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的積累、操作技術(shù)的提高，達(dá)芬奇機(jī)器人在胃癌手術(shù)將具有良好的應(yīng)用前景。

5小結(jié)

隨著技術(shù)的發(fā)展與成熟，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)是胃癌根治術(shù)的必然發(fā)展趨勢。在胃癌高發(fā)的日本及韓國，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在早期胃癌手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用，療效得到證實，已是ⅠA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一 。對于進(jìn)展期胃癌，由于操作較復(fù)雜，現(xiàn)有病例較少，療效仍需要臨床多中心大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究及相關(guān)基礎(chǔ)研究得出結(jié)論。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)拉開了智能微創(chuàng)的序幕，但仍有一些缺點有待于進(jìn)一步改進(jìn)，是未來微創(chuàng)胃腸外科發(fā)展的方向之一?？傊S著開展例數(shù)的不斷增加、經(jīng)驗的不斷積累，將有越來越多的證據(jù)為腹腔鏡胃癌根治術(shù)提供理論依據(jù)，腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用前景值得期待。

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Application Progress of Laparoscopic in Gastric Cancer SurgeryLONGJie-gen，XUYong-hong.(DepartmentofGeneralSurgery,ChongqingBananPeople′sHospital,Chongqing401320，China)

Abstract:In gastric cancer surgery,open surgery was the main approach in the past,and with the development and progress of laparoscopic surgery,laparoscopic radical gastrectomy for early gastric cancer has been extensively carried out,with confirmed curative effect,and is already one of the standard treatment programs for stage ⅠA gastric cancer.For advanced gastric cancer,laparoscopic surgery is very difficult,while the curative effects still need large cases of randomized controlled trial from multicenter clinical and relevant basic studies to reach a conclusion.Da Vinci robot operation system is one of the development directions of minimally invasive gastrointestinal surgery in the future.

Key words:Gastric cancer; Laparoscopic surgery; Randomized controlled trial; Da Vinci robot

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-01-07編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.044

中圖分類號：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2614-04