姚鳴華

近年來隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變以及人口的老齡化，全球糖尿病患病率迅速增加。糖尿病患者易并發(fā)感染，特別是肺部感染，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重且并發(fā)癥多，易導(dǎo)致重癥肺炎，是糖尿病患者死亡的重要原因之一。重癥肺炎激發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血糖升高，而高血糖又會(huì)加重感染，損害組織和臟器功能，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，如此惡性循環(huán)，使得病情難以控制，威脅生命。臨床上抗炎、對(duì)癥、支持等治療的同時(shí)，密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案，是搶救生命的關(guān)鍵。我們對(duì)2010年1月至2014年3月收住我院呼吸科、內(nèi)分泌科及ICU的老年重癥肺炎患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2014年3月本院診斷為老年重癥肺炎患者，根據(jù)有無糖尿病史，分為合并2型糖尿病組與無2型糖尿病組，每組各隨機(jī)選出30例。糖尿病組男13例，女17例，年齡65～91歲，平均(79±6)歲。非糖尿病組男19例，女11例，年齡65～97歲，平均(80±7)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。重癥肺炎參照2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂的重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。主要標(biāo)準(zhǔn):(1)需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣;(2)需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)呼吸頻率＞30次/min;(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜250;(3)多肺葉受累;(4)意識(shí)障礙;(5)尿毒癥(尿素氮＞20 mg/dl);(6)白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L);(7)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L);(8)體溫降低(中心體溫＜36℃);(9)低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)的定義與SCAP相近。

1.3 治療根據(jù)患者具體的身體狀況與病情輕重程度，給予積極控制感染治療，改善通氣，合并呼吸衰竭時(shí)給予面罩吸氧，必要時(shí)予機(jī)械通氣，合并2型糖尿病患者予胰島素降糖治療，同時(shí)給予化痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

1.4 療效判斷治愈:癥狀、體征消失，體溫、血常規(guī)正常，X線復(fù)查肺部炎癥完全吸收;好轉(zhuǎn):癥狀、體征大部分消失，體溫、血常規(guī)基本正常，X線復(fù)查肺部炎癥部分吸收;無效:癥狀、體征無改善或加重。治愈或好轉(zhuǎn)為有效［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者中，合并2型糖尿病組中出現(xiàn)腎功能衰竭者8例，肝功能衰竭者4例，循環(huán)衰竭者9例，機(jī)械通氣治療者16例，而無2型糖尿病組中腎功能衰竭者6例，肝功能衰竭者2例，循環(huán)衰竭者6例，機(jī)械通氣治療者11例。

無2型糖尿病組與合并2型糖尿病組有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組老年重癥肺炎療效比較(n=30)

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的快速發(fā)展及細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的日益嚴(yán)重，老年重癥肺炎作為臨床上常見的急危重病之一，越來越受到人們的重視。由于患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，往往合并癥多，治療難度大，死亡率較高［4］，尤其合并2型糖尿病的患者［5］。2型糖尿病是由多種原因引起的以慢性血糖增高為特征的代謝紊亂性疾病。2型糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的紊亂，機(jī)體免疫功能低下，加上呼吸器官功能減退，呼吸道的清除和防御功能低下，肺部感染發(fā)生率較高。2型糖尿病患者易發(fā)生肺部感染，感染本身又加重糖尿病病情，尤其是老年患者，其主要原因如下［6］:(1)老年人免疫功能下降，特別是血糖升高時(shí)，免疫細(xì)胞吞噬功能下降，有利于細(xì)菌的侵襲、繁殖。(2)老年糖尿病患者大多病程較長(zhǎng)，高血糖又為致病菌提供了良好的生長(zhǎng)、繁殖環(huán)境。長(zhǎng)期血糖控制不良，易造成肺部慢性感染，更易反復(fù)發(fā)作。(3)老年病人消化、吸收功能減退，大多有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步削弱機(jī)體的免疫力。

2型糖尿病患者各主要臟器功能都可能受到不同程度損害，伴有多種基礎(chǔ)性疾病，使其對(duì)感染造成的代謝壓力代償能力下降，易發(fā)生功能衰竭，肺部感染多屬重癥肺炎，在慢性合并癥的基礎(chǔ)上，易發(fā)生多臟器功能衰竭，死亡率增高。本研究中合并2型糖尿病患者出現(xiàn)臟器衰竭的可能性更大，同時(shí)機(jī)械通氣的需求更高，增加了治療難度與費(fèi)用。

而從治療效果上來看，無2型糖尿病組與合并2型糖尿病組治療有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在治療方面，我們要注意以下幾點(diǎn):(1)控制血糖是老年重癥肺炎治療的首要措施［7］。高血糖不但是各種并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，也是機(jī)體免疫功能降低的重要因素。一般采用胰島素治療，療效明顯。胰島素劑量根據(jù)血糖水平而定。目前的研究表明，持續(xù)皮下胰島素輸注治療控制血糖更有效，血糖波動(dòng)小，可以延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。(2)積極有效控制感染。在痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗革蘭陰性桿菌為主的藥物，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告后再根據(jù)不同情況選擇敏感的抗菌藥物。常需要聯(lián)合足量及足療程用藥，并注意藥物不良反應(yīng)及抗生素對(duì)降糖藥物代謝的影響等因素，同時(shí)還需注意防治特殊菌種及真菌感染。療程一般2～4周。(3)要注意改善機(jī)體其他器官的功能狀態(tài)，2型糖尿病患者各主要器官功能都可能受到不同程度的損害，易并發(fā)功能衰竭，特別是老年患者，肺部感染更嚴(yán)重，易發(fā)生序貫型器官功能衰竭，病死率高［8］。

總之，2型糖尿病合并老年重癥肺炎患者逐漸增多，往往影響預(yù)后。診治的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)，早診斷，合理治療?？股剡x擇宜廣譜，聯(lián)合和全程。同時(shí)應(yīng)及時(shí)作血糖監(jiān)測(cè)，病原體檢查，并發(fā)癥處理，二者兼顧，標(biāo)本兼治，才能取得滿意療效。

［1］向紅丁，張化冰.ADA:糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2010，18(3):164-171.

［2］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44(2):S27-S72.

［3］岑興鳴，姜玲，李曉莉.抗生素階梯治療糖尿病合并重癥肺炎患者療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(22):103-104.

［4］胡家安.老年社區(qū)獲得性肺炎抗菌治療進(jìn)展［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26(2):99-102.

［5］Ehrlich SF，Quesenberry CP Jr，Van Den Eeden SK，et al.Patients diagnosed with diabetes are at increased riskforasthma，chronicobstructive pulmonary disease，pulmonary fibrosis，and pneumonia but not lung cancer［J］.Diabetes Care，2010，33(1):55-60.

［6］吳曄，陳芳，嚴(yán)德鈞.老年2型糖尿病合并肺部感染臨床分析［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2003，9(3):171-172.

［7］時(shí)艷，劉偉.血糖水平對(duì)老年2型糖尿病伴社區(qū)獲得性肺炎療效的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2008，19(28):1960-1961.

［8］方放，齊玉琴，萬文輝，等.80歲以上老年多種致病菌肺部感染合并多器官功能不全綜合征的臨床分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(2):131-133.