段亞敏，崔慧敏，安東輝，趙樹(shù)霞

(1. 河北省保定市骨科醫(yī)院,河北 保定 071000；2. 河北省榮軍醫(yī)院，河北 保定 071000)

瑞替普酶治療急性肺栓塞的臨床研究

段亞敏1，崔慧敏1，安東輝1，趙樹(shù)霞2

(1. 河北省保定市骨科醫(yī)院,河北 保定 071000；2. 河北省榮軍醫(yī)院，河北 保定 071000)

目的評(píng)價(jià)瑞替普酶溶栓治療急性大面積肺栓塞的臨床療效及安全性。方法將確診為急性大面積肺栓塞患者60例隨機(jī)分為瑞替普酶治療組30例和尿激酶治療組30例，觀察溶栓治療前后的臨床效果及安全性。結(jié)果溶栓后2組臨床癥狀均大部分改善，且瑞替普酶組較尿激酶組改善更明顯(P<0.05)；溶栓后2組p(O2)及p(CO2)均明顯升高，且瑞替普酶組較尿激酶組升高更明顯(P均<0.05)；溶栓后2組PAP、SBP、HR均明顯改善，且瑞替普酶組改善效果優(yōu)于尿激酶組(P均<0.05)；瑞替普酶組總有效率明顯高于尿激酶組(P<0.05)，但2組總出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論瑞替普酶溶栓治療APTE療效確切，溶栓迅速且并發(fā)癥少，安全可靠。

急性肺栓塞；溶栓；瑞替普酶；尿激酶

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而導(dǎo)致機(jī)體功能障礙的病理生理綜合征，是常見(jiàn)的致死性疾病[1]。急性肺血栓栓塞癥(acutepulmonarythrombembolism,APTE)是急性肺栓塞的最常見(jiàn)的類型。急性大面積肺栓塞指超過(guò)2個(gè)肺葉的栓塞[2]，對(duì)于大面積肺栓塞的治療，目前主張如無(wú)溶栓禁忌證應(yīng)盡早溶栓治療。本研究通過(guò)對(duì)大面積肺栓塞患者進(jìn)行瑞替普酶溶栓治療，并以尿激酶作為對(duì)照，旨在評(píng)價(jià)瑞替普酶治療APTE的臨床療效及安全性。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2010年10月—2013年11月在保定市骨科醫(yī)院確診為APTE的患者60例，將患者隨機(jī)分為2組：瑞替普酶組30例，男21例，女9例；年齡21～73(55.17±14.23)歲。尿激酶組30例，男20例，女10例；年齡23～70(53.21±15.47)歲。2組性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)PTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組2010年制定的《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》[3]。具備如下適應(yīng)證：①2個(gè)肺葉以上的大塊PTE者；②不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；③并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注者(如低血壓、乳酸酸中毒和或心排血量下降等)；④PTE后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者；⑤有呼吸窘迫癥狀的PTE患者(包括呼吸頻率增加、動(dòng)脈血氧飽和度下降等)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 有明確的冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺病、糖尿病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤病史； 2個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；10d內(nèi)的胃腸道出血；難以控制的重度高血壓；15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；血小板計(jì)數(shù)低于100×109L-1；近期曾行心肺復(fù)蘇；嚴(yán)重肝腎功能不全；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；左心房血栓；動(dòng)脈瘤；年齡大于75歲。

1.4治療方法 瑞替普酶治療組： 瑞替普酶18mg+0.9%氯化鈉注射液10mL2～5min靜推，30min后重復(fù)1次。尿激酶溶栓治療組：給予尿激酶20000IU/(kg·2h)靜脈滴注。

1.5觀察指標(biāo) 觀察患者溶栓前及溶栓后4h的臨床表現(xiàn)，記錄HR、SBP，檢測(cè)尿常規(guī)，行下肢動(dòng)靜脈彩超記錄深靜脈血栓(DVT)情況，未吸氧或停吸氧30min后記錄p(O2)及p(CO2)。行超聲心動(dòng)檢查估測(cè)肺動(dòng)脈最大收縮壓，以三尖瓣最大反流速度估測(cè)最大跨瓣壓差，加15mmHg(1mmHg=0.133kPa)為肺動(dòng)脈最大收縮壓，以此代表PAP。所有患者入組前及溶栓后36h行CT肺動(dòng)脈造影及超聲心動(dòng)檢查，以明確診斷及判斷溶栓效果。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。治愈：呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失；好轉(zhuǎn)：呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50%；顯效：呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%；無(wú)效：呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示無(wú)明顯變化；惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段較前增加；死亡。有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀比較 2組患者溶栓后呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、心動(dòng)過(guò)速等臨床癥狀均大部分改善，且瑞替普酶治療組較尿激酶治療組改善更明顯(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組癥狀改善情況比較 例

注：①與尿激酶組比較，P<0.05。

2.22組治療前后p(O2)、p(CO2)比較 溶栓后2組p(O2)及p(CO2)均明顯升高，且瑞替普酶治療組較尿激酶治療組升高更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組血?dú)夥治鲎兓容^

注：①與溶栓前比較，P<0.05;②與尿激酶組比較，P<0.05。

2.32組治療前后PAP、SBP、HR比較 溶栓后2組PAP、SBP、HR均明顯改善，瑞替普酶組改善效果明顯優(yōu)于尿激酶組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

2.42組療效比較 瑞替普酶組治愈15例，顯效8例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效1例，惡化2例，有效率為90%；尿激酶組治愈14例，顯效4例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效3例，惡化7例，有效率為67%。瑞替普酶組有效率顯著高于尿激酶組(P<0.05)。

表3 2組溶栓治療前后肺動(dòng)脈壓、收縮壓及心率比較

注：①與溶栓前比較，P<0.05;②與尿激酶組比較，P<0.05。

2.52組出血率比較 瑞替普酶組牙齦出血2例，肉眼或鏡下血尿2例，鼻黏膜出血1例，嘔血1例，總出血率18%；尿激酶組牙齦出血2例，肉眼或鏡下血尿1例，血痰1例，鼻黏膜出血1例，嘔血1例，總出血率18%。2組總出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

APTE目前已成為我國(guó)常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率高，僅次于急性冠脈綜合征及腦卒中。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年新發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的患者有65萬(wàn)～70萬(wàn)，其中約1/3為APTE患者，每年死于靜脈血栓栓塞癥的患者有25萬(wàn)～30萬(wàn)，歐洲發(fā)病率更高[4]。據(jù)國(guó)內(nèi)資料顯示，16976182例住院患者中確診APTE18206例，年發(fā)病率為0.1%，其中男性高于女性，南方低于北方地區(qū)，病死率為8.7%[5]。APTE時(shí)，患者可無(wú)任何臨床癥狀，也可有極少的臨床癥狀，也可能出現(xiàn)心源性休克甚至死亡，危及患者生命，因此及時(shí)正確的診斷對(duì)于APTE患者至關(guān)重要。目前CT肺動(dòng)脈造影是診斷APTE的金標(biāo)準(zhǔn)，特異性敏感性都很高。因此，本研究采用肺動(dòng)脈造影作為APTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

APTE治療的主要目的是使栓塞的肺動(dòng)脈重新恢復(fù)血流，減少閉塞血管的數(shù)量。快速溶栓可迅速改善氣體交換及血流動(dòng)力學(xué)障礙，改善肺組織血流，改善肺毛細(xì)血管血流量，逆轉(zhuǎn)右心功能不全，同時(shí)，減少對(duì)左室舒張功能的影響，逆轉(zhuǎn)心源性休克，降低病死率。APTE的溶栓治療策略，國(guó)外早在70年代就已用于臨床[6]。目前認(rèn)為，溶栓治療的適應(yīng)證為有血流動(dòng)力學(xué)改變的APTE以及血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改變但超聲心動(dòng)圖檢查顯示右室壁運(yùn)動(dòng)障礙或右室擴(kuò)大的次大塊APTE患者[7]。在藥物的選擇上，目前應(yīng)用于臨床的溶栓藥物主要為尿激酶和瑞替普酶。瑞替普酶為第三代溶栓藥物，是重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，它使無(wú)活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使不溶性網(wǎng)狀纖維蛋白單體轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄缘睦w維蛋白降解產(chǎn)物。另外，纖溶酶可使凝血因子V、Ⅷ及纖維蛋白原降解，促進(jìn)血栓溶解。瑞替普酶在急性心肌梗死溶栓治療中的療效已經(jīng)被確認(rèn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其溶栓后的再通率為73.0%～86.7%[8]；我國(guó)進(jìn)行的瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗(yàn)[9]結(jié)果顯示，溶栓后90min梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通率為90%。瑞替普酶較尿激酶比較，可減少血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留時(shí)間，減少肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，減少血栓在靜脈瓣上的附著時(shí)間，降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓及下肢深靜脈瓣膜功能不全，降低早期病死率[10-11]。

大面積肺栓塞時(shí)氣道阻力增加，肺泡順應(yīng)性下降，出現(xiàn)低氧血癥及代償性低碳酸血癥，SBP降低、HR增快、PAP急劇增高，因此本研究將p(O2)、p(CO2)、HR、SBP、PAP作為APTE的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究顯示，2組患者溶栓后p(O2)及p(CO2)均有明顯升高，且瑞替普酶治療組較尿激酶治療組升高更明顯；溶栓后PAP、SBP、HR均有明顯改善，且瑞替普酶組改善效果顯著優(yōu)于尿激酶組；2組呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、心動(dòng)過(guò)速等癥狀均大部分改善，且瑞替普酶治療組較尿激酶治療組改善明顯。結(jié)合CT肺動(dòng)脈造影，瑞替普酶組總有效率明顯優(yōu)于尿激酶組。2組總出血率無(wú)顯著性差異，可能與樣本量較少有關(guān)，在以后研究中可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，瑞替普酶能短時(shí)間改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，治療APTE溶栓迅速，再通率高，且出血率低，安全可靠。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.024

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2014-04-20