高 慧

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

王淑玲從腎治療疑難雜癥經(jīng)驗舉隅

高 慧

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

腎；疑難雜癥；中醫(yī)

王淑玲主任醫(yī)師為全國第四、五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，勤于臨床，苦研經(jīng)典，博采眾方，學(xué)驗俱豐，已從事臨床、教學(xué)工作50余載。筆者有幸成為其經(jīng)驗繼承人，師從于王老師，承老師全心教誨，受益匪淺?！毒霸廊珪分屑刺岢觥拔迮K之傷，窮必及腎”的理論，任何臟腑的陰虛或陽虛日久均會累及腎之陰陽。腎為先天之本，其精氣是機(jī)體生命之源，腎陰及腎陽為各臟腑陰陽的根本，基于此，王淑玲老師重視人體的先天之氣，擅用補(bǔ)腎法以“治病求本”治療各種疑難雜癥，現(xiàn)將老師的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 冠心病

冠心病為現(xiàn)代社會的常見病及多發(fā)病，屬于祖國醫(yī)學(xué)中的“胸痹心痛”范疇。心與腎在生理上、病理上均有密切關(guān)系。心在五行為火，腎為水，心火位于上焦，腎水位于下焦。心火不亢有賴于腎水上濟(jì)，腎水不寒有賴于心火下降，此即為陰陽協(xié)調(diào)，水火相濟(jì)，心腎互交。正如《素問·六微旨大論》曰: “君火之下，陰精承之”，“相火之下，水氣承之”，說明心若發(fā)揮正常功能必需有腎陰的上乘滋助。冠心病患者多見于中老年人，腎陰多虧損，心腎不能相交，故致心火獨亢，營陰暗耗，血流滯澀，心脈不通，胸陽失展而發(fā)為胸痹；腎陽虛衰，則心脾失于溫煦、痰瘀互阻、胸陽不振亦發(fā)為胸痹。并且冠狀動脈粥樣硬化即為“膏證”。膏脂學(xué)說在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即被提出，是中醫(yī)認(rèn)識脂質(zhì)代謝紊亂的理論依據(jù)。膏脂即為津液之稠濁者,化生入血則為痰濁之邪。而隨著年齡增長，腎虛命門火衰，脾臟失于溫煦，運化不利，則脂質(zhì)聚積則發(fā)為動脈粥樣硬化，即形成冠心病心絞痛。由此可見冠心病與腎的關(guān)系極為密切，因此，也可以從補(bǔ)腎入手來預(yù)防腎虛，從而預(yù)防冠心病的發(fā)生[1]?！鹅`樞·終始》亦云：“病在上者，下取之；病在下者，高取之……”故王老師治療冠心病重視補(bǔ)腎法，即治上者必求其下，治下者必顧及于上，滋腎陰以養(yǎng)心陰，補(bǔ)腎陽以溫心陽。

例1：男，66歲，2012年11月3日初診。主因陣發(fā)性胸悶氣短2年，加重伴周身水腫1個月就診?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，以活動后尤甚，未系統(tǒng)診治，僅間斷口服復(fù)方丹參滴丸，癥狀時輕時重。1個月前因勞累以上癥狀明顯加重，稍活動即感胸悶喘息氣短，且伴有雙下肢重度水腫及夜間喜高枕臥位入睡癥狀，自行含化復(fù)方丹參滴丸后亦無好轉(zhuǎn)，遂求治于王老師門診，血壓110/65mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率98次/min，律齊，雙下肢指凹性水腫，口干不欲飲，納差，寐差，小便量少，大便溏，舌質(zhì)淡暗，苔根部白膩，脈沉細(xì)弱。辨證:脾腎陽虛，心陽瘀阻。治法:溫補(bǔ)脾腎，行氣活血。處方:茯苓15g，炒白術(shù)15g，炒白芍15g，桑椹15g，丹參15g，車前子15g(包煎)，澤瀉20g，杜仲12g，黨參12g，桂枝10g，炙甘草10g，黑附片10g(先煎)，川芎10g，干姜5g，三七粉1g(沖服)。2012年11月10日二診:胸悶氣短及下肢水腫癥狀明顯減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)，寐好轉(zhuǎn)，小便量轉(zhuǎn)多，大便可成形，守原方加減。2012年11月17日三診:服上藥，胸悶氣短較前進(jìn)一步減輕，水腫基本消失，納寐可，二便調(diào)。效不更方，連續(xù)治療1個月后病情平穩(wěn)。

2 眩 暈

眩暈為臨床常見病及多發(fā)病，多種疾病均可致眩暈，據(jù)統(tǒng)計在國內(nèi)的發(fā)病率約為0.5%[3]。眩暈輕者休息閉目養(yǎng)神后可停止，重者則視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、甚至昏厥。眩暈致病因素有很多，痰、瘀、風(fēng)、火均可致病，臨床復(fù)雜多變，多兼夾為病。基于“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”及“無痰不作眩”的理論，諸多醫(yī)家多從肝風(fēng)及痰論治。王淑玲老師認(rèn)為據(jù)《靈樞·海論》篇所云:“髓海有余，則輕勁有力，自過其度;髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，指出眩暈的發(fā)作主要歸于腎臟，重視從腎治療眩暈。腎主骨生髓，腎精不足，則髓?？仗?，腦失所養(yǎng)而成眩暈之證。腎陽虛則脾胃無火助運，則水谷之氣不能化精，聚久而成痰濕，困遏脾陽，清陽不升,腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈。肝藏血，腎藏精，精血同源，肝臟體陰而用陽，其肝木必靠腎水之滋養(yǎng)，故肝臟所致的眩暈亦多由腎陰虛水不涵木所致。王老師在臨床治療眩暈時時體現(xiàn)了腎臟的重要地位，以治腎為本，兼顧健脾化痰、活血通絡(luò)、平肝息風(fēng)等治療，立足本旨，靈活變通，取得了良好效果。

例2：女，72歲，2013年1月3日初診。陣發(fā)性頭暈1年余，加重伴惡心嘔吐1周而就診?；颊哂?年前即出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈，其頭暈多于晨起床時為重，活動時加重，平臥時可減輕，常伴有腰膝酸軟及耳鳴癥狀，曾查頭顱CT未見明顯異常，經(jīng)顱多普勒示腦動脈供血不足。1周前勞累后以上癥狀明顯加重，血壓125/65mmHg，心率68次/min，寐差多夢，心煩默默不喜言，納略差，二便可，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈弦細(xì)。辨證屬腎陰虧虛，瘀血阻滯。治宜補(bǔ)腎益精，活血通絡(luò)。處方：“六味地黃丸”合“桃紅四物湯”加減。處方：茯苓15g，澤瀉15g，石菖蒲15g，熟地黃10g，山藥10g，牡丹皮10g，酒黃芩10g，蔓荊子10g、炒桃仁10g、紅花10g、生地10g、炒白芍10g、當(dāng)歸9g、酒芋肉9g，焦三仙30g。2013年1月13日二診：藥后眩暈、腰膝酸軟及寐差耳鳴較前均有所好轉(zhuǎn)，效不更方，原方再進(jìn)10劑，眩暈癥狀基本消失，復(fù)予10劑以鞏固療效。

3 慢性胃炎

慢性胃炎是臨床的多發(fā)病及常見病，約占接受胃鏡檢查患者的80%～90%[4]。其發(fā)病隨年齡增大而增長，多因飲食不節(jié)，勞倦過度，饑飽失常所致。該病病程多長，不易治愈。腎為先天之本，而作為后天之本的脾臟能完成運化水谷，化生精微的作用，必須得腎之溫煦之功才能完成，即所謂的“脾陽根于腎陽”之說，也正如《醫(yī)貫》中云：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全賴少陽相火之無形者在下焦腐熟，始能運化也”。反之脾臟健運，水谷精微化生充足，才能充盈腎臟，故脾腎兩臟密不可分，互為因果。臨床常見脾虛日久而損及腎陽，造成脾腎陽虛之證，腎陽不足而致脾虛水谷停滯不運，則阻礙氣機(jī)，則可見脹滿疼痛。胃喜潤喜降，若腎陰虧虛，則依靠元陰滋養(yǎng)之胃陰失于柔潤之源而可見脹滿疼痛不舒。并且肝木易橫犯脾土，腎陰虛則水不涵木，肝失條達(dá)，犯及脾胃，亦至胃脘不適。現(xiàn)代社會人口老齡化，加之慢性胃炎多病程長，故臨床上脾腎虛的患者大量存在。王淑玲老師應(yīng)用溫腎健脾法、滋腎潤胃法、養(yǎng)水涵木法治療慢性胃炎取得了良好的效果，老師指出必須立足于臨床，四診合參，全面分析，勤求古訓(xùn)，靈活施治，才能使理論和臨床技術(shù)不斷提高。

例3：男，48歲，2014年6月3日初診，腹部脹滿1個月而就診。因患者腹部脹滿，喜揉喜按，以夜間尤甚，大便次數(shù)多，夜尿多，神疲乏力，寐差，腰部疼痛，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡暗，苔薄白。血壓115/65mmHg，腹軟，劍突下有壓痛。辨證：脾腎陽虛，治以溫腎壯陽，暖脾助運。處方以“附子理中湯”+“右歸丸”+“四神丸”化裁，處方：熟地20g，黨參15g，茯苓15g，金櫻子15g，炒白術(shù)10g，遠(yuǎn)志10g，炒谷芽15g，補(bǔ)骨脂10g，五味子10g，肉豆蔻10g，菟絲子10g，鹿角霜10g，山萸肉10g，黑附子9g(先煎)，吳茱萸6g，肉桂6g，水煎服，每日1劑。2014年6月13日二診：腹脹明顯好轉(zhuǎn)，精神較前好轉(zhuǎn)，述體力好轉(zhuǎn)明顯，大便轉(zhuǎn)為每日1次，情緒佳，飲食可，舌淡暗，苔薄白，脈沉?？紤]患者精神飲食均有所好轉(zhuǎn)，故減遠(yuǎn)志及炒谷芽，余守前方。2014年6月20日三診：癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，已能很好工作生活，但服藥后舌質(zhì)仍偏淡，考慮其脾腎陽虛調(diào)補(bǔ)為緩慢過程，效不更方，仍守前方以鞏固療效。藥后患者癥狀消失，隨訪3個月未再復(fù)發(fā)。

4 頑固性失眠

失眠中醫(yī)稱為“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不螟”，是指經(jīng)常不能獲得良好睡眠的一種疾病。現(xiàn)代社會中頑固性失眠的患者呈上升趨勢，往往痛苦異常，日久會使衰老速度加快，引起多臟器功能紊亂和免疫功能減低，還可能導(dǎo)致抑郁癥、焦慮癥等精神疾病的出現(xiàn)[5]。各臟腑疾病均可引起該疾病，但根據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計頑固性失眠以腎虛最為常見[6]。王淑玲老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗也指出腎虛為導(dǎo)致頑固性失眠的關(guān)鍵。頑固性失眠多病程日久，且該類患者以中老年人為多，其體弱多病，氣血暗耗，腎精空乏，故腎虛為該病之“本”。王老師在治療上尤其體現(xiàn)了腎與肝、腎與心的密切關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“肝藏血，人臥則血歸于肝。肝虛者，血不歸經(jīng)，故虛煩不眠。”肝主藏血，腎主藏精，精血同源，腎與肝存在滋養(yǎng)及促生的關(guān)系，故腎虛，肝血乏源可致不寐；因久不能眠者多伴有情志不暢，焦慮煩躁，肝氣郁結(jié)，肝郁則腎精亦化生不足，腎虛肝郁相互為病而致不寐。心腎不交為不寐的另一重要病機(jī)。腎為水臟居于下，心為火臟居于上，居下之腎水必上濟(jì)于心，心火才不至獨亢，即“心腎相交，全憑升降”“心腎相交，水火濟(jì)濟(jì)”。腎陰虧虛，不能上行滋養(yǎng)心陽，心無腎陰之濟(jì)養(yǎng)而火熾，即發(fā)為煩躁不寐。此類患者王老師除應(yīng)用補(bǔ)腎填精之品外，還用淡竹葉、蓮子心等清降心火，予肉桂引火歸原，以標(biāo)本兼顧，效如桴鼓。根據(jù)陳士鐸《辨證錄》中“心欲交于腎而肝通其氣；腎欲交于心而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安”，王老師在從腎入手，補(bǔ)腎的同時，輔用疏肝、養(yǎng)肝之法起到了更好的療效。

例4：，女，65歲，主因反復(fù)發(fā)作入睡困5年余，加重半個月，于2013年11月25日就診。5年前患者因情緒不暢而出現(xiàn)入睡困難、多夢早醒等癥狀，未予以重視及治療，癥狀逐漸加重直至有時徹夜不眠，痛苦異常。曾多處求醫(yī)，中西醫(yī)治療，服用中藥湯劑近百付，西藥類治失眠藥物均曾嘗試過，癥狀時輕時重。近半個月明顯加重，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，潮熱多汗、五心煩熱、耳鳴，記憶力下降，頭暈頭蒙不舒，納差腹脹，皮膚粗糙，小便正常，大便干結(jié)，數(shù)日一行。舌紅絳，舌下脈紫暗有瘀斑，少苔，脈細(xì)弦。辨證為心腎不交，瘀血阻絡(luò)。治法：交通心腎，活血通絡(luò)。方以“六味地黃湯”+“交泰丸”+“桃紅四物湯”化裁。處方如下：龍骨30g，牡蠣30g，煅珍珠母30g，夜交藤15g，熟地12g，山萸肉10g，山藥10g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，黃連10g，炒桃仁10g，紅花10g，白芍10g，川芎10g，蓮子心10g，淡竹葉10g，肉桂9g，當(dāng)歸9g，烏梅6g，甘草6g，每日1劑口服。2013年12月5日二診，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，在減量應(yīng)用西藥后睡眠還有所延長，煩熱多汗減輕，納差較亦有所好轉(zhuǎn)，效不更方，原方復(fù)予14劑，日一劑服用。2013年12月19日三診，諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，心煩癥狀明顯減輕，舌亦開始有薄白苔，皮膚粗糙好轉(zhuǎn)，前方中去蓮子心以防過用苦寒傷胃，余從前方，共使用該方1個月后，每日可睡眠5～6h。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

5 慢性支氣管炎

慢性支氣管炎多遷延日久而成為“久咳”“頑固性咳嗽”，多因先天稟賦不足復(fù)感外邪所致?！拔迮K六腑皆能令人咳，非獨肺也”，久咳久喘之證必窮及于腎，此時肺為病之標(biāo)，腎為病之本，故治療亦應(yīng)從腎入手。腎為先天之本，為氣之根本。肺主呼吸，腎主納氣，肺氣下降為順，腎氣以收納為和，若腎虛則納氣無權(quán)，則肺氣必上逆而喘咳[7]。正如《醫(yī)貫·先天要論》所云:“真元耗損，喘出于腎氣之上奔?！蹦I為水火之臟，病久腎陽虛則不能溫化寒飲，水飲聚集久而成痰，痰隨肺氣上逆，肺氣宣發(fā)肅降無力，氣逆而咳[8]。如《景岳全書·論痰之本》云：“夫痰即水也，其本在腎……在腎者以水不歸原。水泛為痰也。故治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎以治痰之本”。 同樣肺氣不足亦會引起腎不納氣，該類患者素體虛弱后復(fù)感外邪，致肺氣宣降失職，肺屬金，腎屬水，兩者為相生母子關(guān)系，母久病及子，腎氣受累，不能助脾胃運化水谷，升清降濁，則不能生成宗氣，則肺氣更虛而加重喘咳。故在臨床上王老師指出：久咳久喘之病機(jī)即為腎主納氣、命門之火溫化寒飲之病理表現(xiàn)。故于治療上可采用溫腎納氣，化痰止咳之法。

例5：男，65歲。主因咳嗽喘氣近20年，加重1周而入院。于2013年11月18日初診?；颊呋悸灾夤苎捉?0年，每年冬季稍受寒即出現(xiàn)咳嗽咳痰，持續(xù)約1個月才能緩解，后漸出現(xiàn)胸悶喘息氣短癥狀，近1周再次因感寒后入住我院?；颊咝误w消瘦，面色黧黑，周身無力，呼吸困難張口抬肩，咳嗽咳痰，喉中哮鳴有聲，納差，寐差，二便尚可。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及痰鳴音，肝于肋下二橫指可及，雙下肢水腫；舌淡，脈滑。根據(jù)病情考慮患者肺腎氣虛，故治以補(bǔ)腎納氣、宣肺平喘之法，治用“金匱腎氣湯”合“止嗽散”化裁。處方:熟地黃15g，山藥15g，澤瀉15g，桑白皮15g，炒蘇子12g，茯苓12g，黑附片10g(先煎)，黨參10g，山茱萸10g，黃芩10g，炒杏仁10g，牡丹皮10g，款冬花10g，肉桂9g，白果6g，干姜6g，五味子6g，甘草6g，麻黃3g，每日1劑口服，共10劑。2013年11月28日復(fù)診：諸癥好轉(zhuǎn)，面色亦好轉(zhuǎn)，效不更方，守前方半個月后諸癥好轉(zhuǎn)明顯。

6 老年頑固性高血壓病

頑固性高血壓是指當(dāng)使用已達(dá)到最大劑量的4種降壓藥物進(jìn)行治療，血壓仍未控制達(dá)標(biāo)的稱為頑固性高血壓?，F(xiàn)代社會，人口老齡化，頑固性高血壓病患者大量出現(xiàn)，占臨床高血壓發(fā)病的12%～15%[9]。老年頑固性高血壓患者多年邁病久，終至腎氣虧虛，精血不足。《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。腎主收藏，精氣藏于腎，腎臟還促使其不斷充盈，防止精氣耗散，為精氣在體內(nèi)充分發(fā)揮正常生理功能創(chuàng)造條件。若腎失于封藏，陰精虧虛，水不涵木，致陽亢于上則可發(fā)為頭痛、眩暈。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云：“水虧不能涵木，厥陽化風(fēng)鼓動，煩惱陽升，病斯發(fā)矣。”腎藏精虧耗，髓海不足亦發(fā)為本病。腎陰虛日久，導(dǎo)致陽虛，陰陽兩虛，氣血失調(diào)，痰瘀互阻，升降失常，風(fēng)火相煽，隨氣逆于上發(fā)為本病。故該病本為虛，腎陽虛、腎陰虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛，而又多挾痰、挾瘀為病。在臨床治療上當(dāng)采用滋養(yǎng)腎陰、溫補(bǔ)腎陽、陰陽雙補(bǔ)、補(bǔ)腎活血，補(bǔ)腎化濁等治則進(jìn)行治療。治療時能隨癥加減，靈活變通，才能取得較好的療效。

例6：女，78歲，2014年4月28日初診。主因陣發(fā)性頭暈55年，加重7年，伴氣短1年，重甚1周就診?；颊呔売?5年前妊娠5個月時出現(xiàn)頭暈頭蒙、行走歪斜及雙眼視物不清直至失明癥狀，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“眼底出血；妊娠高血壓病”，經(jīng)治療視力恢復(fù)，頭暈頭蒙及行走歪斜癥狀好轉(zhuǎn)。但于妊娠7個月時胎死腹中而行引產(chǎn)，產(chǎn)后仍時有頭暈頭蒙癥狀，未予重視，未進(jìn)行診治及監(jiān)測血壓。2年后再次妊娠，仍有頭暈頭蒙癥狀，未重視及監(jiān)測血壓，直至足月剖宮產(chǎn)下一子，住院時測血壓220/120mmHg(1mmHg=0.133kPa)，予以降壓藥物后好轉(zhuǎn)。出院后未用降壓藥物，亦未重視監(jiān)測血壓情況，頭暈頭蒙仍時有發(fā)作。7年前血壓明顯升高，且服用多種降壓藥物僅控制在160/100mmHg左右。1年前無誘因血壓多為170/100mmHg左右，且伴有周身極度無力、心慌氣短癥狀，曾于當(dāng)?shù)胤弥兴帨珓?，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。1周前以上癥狀明顯加重，遂求治于王淑玲老師門診。癥見：陣發(fā)性頭暈頭蒙，陣發(fā)性心慌氣短，活動后尤甚，時感咽部堵塞感，周身無力，少氣懶言，四末冷涼，下肢水腫，納差，寐欠安，二便調(diào)。辨證為氣虛血瘀，陽虛水泛證。予以活血通絡(luò)、溫腎健脾之法，處方“真武湯”合“五苓散”：茯苓15g，炒白術(shù)10g，黑順片10g(先煎)，桂枝10g，甘草6g，炙甘草10g，炒白芍30g，澤瀉20g，夏枯草9g，玄參9g，黃芩9g，焦三仙30g，炒雞內(nèi)金10g。服上方后，患者精神較前好轉(zhuǎn)，頭暈及心慌氣短均有所減輕，納可，寐可，二便較前好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡暗，苔白微膩，脈沉緩。血壓150/80mmHg?？紤]其仍不水飲濕邪，故加重淡滲利濕之茯苓的用量為20g。三診：服上方后，精神明顯好轉(zhuǎn)，未再述頭暈及胸悶心慌癥狀，偶有心煩、善太息癥狀，舌質(zhì)淡紅，薄白根部微薄黃，脈較前有力，血壓140/80mmHg。上方加入炒梔子以清上焦熱除煩，余仍守前方以鞏固療效。隨診半年其血壓控制在140/80mmHg左右，未再復(fù)發(fā)。

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