周廣偉

(江蘇省洪澤縣人民醫(yī)院,江蘇 洪澤 223100)

鎖定鋼板結(jié)合中藥治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折療效觀察

周廣偉

(江蘇省洪澤縣人民醫(yī)院,江蘇 洪澤 223100)

目的觀察鎖定鋼板結(jié)合中藥治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的臨床療效。方法將80例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者隨機分為治療組與對照組各40例，對照組給予鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，治療組在術(shù)后加用中藥內(nèi)服治療，比較2組手術(shù)指標及骨折愈合情況。結(jié)果治療組骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、腫脹消退時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)；隨訪12個月時，治療組優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)；手術(shù)當日、術(shù)后3d時2組患者NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術(shù)后1周、2周時治療組NRS評分較對照組明顯降低(P均<0.05)；治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合中藥治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折效果理想，可顯著縮短病程，促進骨折愈合，對改善患者肩關(guān)節(jié)功能有明顯價值。

骨質(zhì)疏松；肱骨近端骨折；鎖定鋼板內(nèi)固定；活血補骨湯

對于大多數(shù)肱骨近端骨折，可通過保守治療或手術(shù)治療獲得令人滿意的效果。然而，在老年骨質(zhì)疏松癥患者中，想要取得良好的治療效果仍存在一些問題。肱骨近端骨折通常是不穩(wěn)定的，即便用了鋼板和螺釘也很難獲得堅強而恰當?shù)墓潭?，所以保守治療一直被認為要優(yōu)于切開復位內(nèi)固定[1]。然而，單純保守治療有時候需要長期制動，這會引起患者活動度受限，而適當?shù)幕顒訉钦劭祻褪鞘钟欣腫2]。筆者近年來采用鎖定鋼板內(nèi)固定為主結(jié)合中藥內(nèi)服治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折取得了理想效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2009年2月—2013年8月收治的80例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者作為研究對象，均有明確外傷史，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動障礙，局部疼痛、腫脹，X射線檢查確診為肱骨近端骨折；年齡55～75歲；術(shù)前采用雙能X線骨密度測量儀進行髖部骨密度(BMD)測定確診為骨質(zhì)疏松癥[3]；屬于新鮮Neer三部分和四部分骨折[4]；均為閉合骨折，無血管神經(jīng)損傷；患者同意本研究治療方案，并簽署知情同意書。排除年齡<55歲或>75歲者，合并明顯血管、神經(jīng)損傷癥狀者，肩袖部肌肉存在明顯撕裂傷者，合并心腦血管疾病，預(yù)后較差者，合并其他嚴重骨折損傷者，不能耐受手術(shù)治療者，對本研究使用藥物過敏者。將患者按照隨機平行分組法分為2組：治療組40例，男21例，女19例；年齡55～73(64.7±4.6)歲；Neer三部分骨折24例，四部分骨折16例；骨折位于左側(cè)18例，右側(cè)22例。對照組40例，男23例，女17例；年齡56～75(65.1±4.3)歲；Neer三部分骨折22例，四部分骨折18例；骨折位于左側(cè)21例，右側(cè)19例。2組年齡、性別、骨折類型等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前行X射線檢查，采用肩峰處橫行小切口和臂上部縱向切口?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)肩后用沙袋墊高。肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下約1橫指處做4～5cm長的橫行皮膚切口，顯露三角肌筋膜。沿三角肌方向鈍性劈開肌纖維，將分開的三角肌向兩側(cè)牽開，在肩外展位牽引下，通過撬撥和手法推壓骨折塊的方法使骨折塊復位。若粉碎骨折嚴重，牽引復位后應(yīng)注意肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，保證30°～40°后傾角，這樣可使移位的肱骨頭固定于正常的解剖位置上。在牽引復位后，選擇適當長度的肱骨近端鋼板(LPHP)，經(jīng)三角肌插入，鋼板高度不超過大結(jié)節(jié)。遠側(cè)皮膚做適當縱向切口以顯露鋼板遠端，先用一枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將鋼板近側(cè)端固定于肱骨頭，然后在持續(xù)牽引下用另一枚3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘固定鎖定鋼板遠端，使LPHP貼附于肱骨近端。完成上述初步復位固定后，C形臂X線機透視下證實骨折復位良好，用鎖定螺釘進行固定。固定完成后再次透視，證實骨折復位良好后沖洗止血，逐層閉合切口。術(shù)后第2天開始進行肩關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后3周進行被動內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉，術(shù)后5～6周證實骨痂出現(xiàn)后開始主動功能鍛煉，術(shù)后3個月開始抗阻力練習。治療組患者術(shù)后當天開始給予自擬活血補骨湯治療，基礎(chǔ)方：川斷、桑枝各15g，當歸、川芎、赤芍、白芍、地龍、熟地各10g，桃仁、紅花、生甘草各6g。加減：早期(1周內(nèi))加大黃、天花粉各10g；中期(1～2周)加田七、補骨脂、土元各10g；后期(2周后)加黨參、杜仲、首烏、龜板各15g，鹿角霜10g。上述藥物水煎取汁300mL，分早晚2次服用，1劑/d,連續(xù)服用8周。

1.3觀察指標

1.3.1手術(shù)效果 記錄2組患者術(shù)后骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、腫脹消退時間及住院時間。

1.3.2肩關(guān)節(jié)功能 術(shù)后隨訪12個月，采用Neer評分系統(tǒng)[5]對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復情況進行評價，評定內(nèi)容包括疼痛(35分)、功能(30分)、活動(25分)、解剖(10分)，按照總得分情況分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(不足70分)4個等級。

1.3.3疼痛情況 分別于術(shù)后當日、術(shù)后3d、術(shù)后1周、術(shù)后2周時采用疼痛數(shù)字分級法(NRS)[6]對患者患處疼痛情況進行評價：0～10分別代表無痛～劇痛，讓患者根據(jù)自身疼痛情況選擇最符合疼痛等級的數(shù)字。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥 觀察術(shù)后2組患者相關(guān)并發(fā)癥如感染、神經(jīng)血管損傷、肱骨頭壞死、骨折不愈合、畸形愈合發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗;計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)效果比較 治療組骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、腫脹消退時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、腫脹消退時間、住院時間比較

2.2肩關(guān)節(jié)功能療效比較 隨訪12個月時，治療組優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組隨訪12個月時肩關(guān)節(jié)功能療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=9.203，P<0.05。

2.3疼痛情況比較 手術(shù)當日、術(shù)后3d時2組患者NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1周、2周時治療組NRS評分較對照組明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后不同時間NRS評分比較，分)

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=10.638，P=0.031。

3 討 論

隨著經(jīng)濟發(fā)展，社會醫(yī)療保障體系逐步改善，人類平均壽命明顯延長，我國老年人口所占比例逐漸升高，同時與增齡相關(guān)的老年退化性疾病也越來越普遍。骨與關(guān)節(jié)退化引起的大量骨關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的臨床問題是當前醫(yī)務(wù)工作者所必須面對的重大公共衛(wèi)生問題。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果，常見于老年人群及骨量低下的骨質(zhì)疏松癥患者。骨質(zhì)疏松導致機體骨量減少，骨質(zhì)量衰退，使骨的機械強度明顯降低[7]。骨髓喪失了正常的載荷能力以至較輕微的損傷，甚至軀體自身的重力即可造成骨結(jié)構(gòu)的破壞、骨連續(xù)的中斷而發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松性骨折常見部位是脊椎，髖部、肱骨近端、髖部也是常見的骨折部位[8]。據(jù)統(tǒng)計，骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的危險度僅次于脊柱骨折、髖部骨折及橈骨遠端骨折[9]。

由于老年骨質(zhì)疏松患者的特殊性，使得肱骨近端一旦發(fā)生骨折則極易呈粉碎性，常規(guī)鋼板螺釘內(nèi)固定雖然也可達到解剖復位的目的，但術(shù)后螺釘容易松動、脫落，且生物力學效應(yīng)不穩(wěn)定，很難達到有效固定[10]。鎖定鋼板可與肱骨干形成一個穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)，在盡量少干預(yù)骨折斷端血供的前提下達到骨折復位和穩(wěn)定固定，同時，由于鎖定螺釘之間形成穩(wěn)固角度，增加了對抗外力能力和螺釘在骨質(zhì)疏松骨骼中的抓持力，為骨折斷端維持解剖復位提供了足夠的穩(wěn)定性[11]。

中醫(yī)學對骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折的治療積累了豐富經(jīng)驗，現(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代化自然科學的成就，提出“腎主骨”“補肝腎、強筋骨”的理論觀點，強調(diào)用整體觀念來辨證治療此類骨折，在外治中盡可能做到骨折復位不增加局部組織損傷，固定骨折而不妨礙肢體活動，這與現(xiàn)代醫(yī)學內(nèi)固定治療原則是相一致的；在內(nèi)治中則強調(diào)辨證、分階段治療[12]。中醫(yī)學認為，老年骨質(zhì)疏松性骨折病機之本在腎虛，標為瘀血內(nèi)阻。在該病不同時期，應(yīng)采用不同治法，如在骨折早期，疼痛、血腫及骨折斷端引起的異常刺激，各種生理、病理、生物力學等改變，此時應(yīng)以骨折復位、固定為主，輔以活血化瘀法，以促進血腫及早消退、骨折及早愈合，正確的手術(shù)復位和穩(wěn)定的固定是骨折愈合的基本條件，而血腫組織消退是促進骨折愈合的關(guān)鍵[13]。常用中藥包括當歸、赤芍、川芎、生地、丹參、桃仁、紅花等。經(jīng)過1～2周治療后，骨折斷端腫脹逐漸消退，疼痛明顯減輕，但瘀血未完全干凈，此時應(yīng)繼續(xù)使用活血藥物，同時加用接骨續(xù)筋的中藥如續(xù)斷、補骨脂、骨碎補、自然銅等。經(jīng)檢驗，這類藥物中含有鈣、銅、鋅、錳等微量元素，有利于骨折斷端的快速愈合[14]；術(shù)后3～4周時，骨折治療進行恢復期，此時骨折斷端已有骨痂生長，除給予適當功能鍛煉外，中醫(yī)治療還以壯筋骨、養(yǎng)氣血、補肝腎為主，此時加用一些杜仲、首烏、龜板、枸杞子等補益肝腎類中藥，不但可促進肢體關(guān)節(jié)功能和肌力，還有利于改善機體骨質(zhì)疏松狀態(tài)[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療組骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、腫脹消退時間、住院時間均明顯短于對照組；隨訪12個月時，治療組優(yōu)良率明顯高于對照組；手術(shù)當日及術(shù)后3 d時2組患者NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后1周、2周時治療組NRS評分較對照組明顯降低；治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。提示內(nèi)固定術(shù)后聯(lián)用中藥內(nèi)服可有效改善肩關(guān)節(jié)功能，促進骨折斷端修復，對縮短骨折愈合周期及病程有明顯幫助，可明顯減輕骨折斷端疼痛，這與中藥有行氣活血、改善骨折斷端微循環(huán)、加速組織修復、消腫止痛等作用有關(guān)。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定法可對骨折斷端進行有效固定、促進骨折端解剖復位，同時在術(shù)后給予中醫(yī)藥分階段治療，可有效促進骨折愈合，改善肩關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)學認為的“祛瘀、生新、骨后”三階段理念與現(xiàn)代醫(yī)學骨修復理論相吻合，具有一定的先進性和科學性，在臨床治療中也應(yīng)充分應(yīng)用中醫(yī)學對骨質(zhì)疏松性骨折的治療理念，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.034

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2015-01-13