何少斌，王舒甜，劉 平

(1. 湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000；2. 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)公司總醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換對關(guān)節(jié)功能及膝前痛的影響研究

何少斌1，王舒甜2，劉 平1

(1. 湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000；2. 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)公司總醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

目的探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中行髕骨置換對關(guān)節(jié)功能及膝前痛的影響。方法根據(jù)患者意愿，將行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的68例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分為2組，2組均行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，A組34例同時行髕骨置換，B組34例不進(jìn)行髕骨置換。觀察2組術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)后膝前痛及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果2組術(shù)后6周及3個月膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6，12，24個月時A組膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于B組(P均<0.05)。A組膝前痛發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中予以患者髕骨置換能夠顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，明顯降低患者術(shù)后膝前痛發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步研究探討。

髕骨置換；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝關(guān)節(jié)功能評分；膝前痛

骨性關(guān)節(jié)炎屬于一種常見慢性關(guān)節(jié)病變，以繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病變，同時也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變，尤其以老年女性患者居多[1-2]。髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)是多發(fā)部位，該病發(fā)病率會隨著年齡增長而增加，為老年人常見關(guān)節(jié)病。骨性關(guān)節(jié)炎對人們生活造成了嚴(yán)重影響，并帶來了諸多不便[3]。目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是最佳的治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手段之一，可有效緩解疼痛，有效糾正患者下肢畸形，并可改善關(guān)節(jié)功能，提高生活品質(zhì)，但目前在行置換術(shù)中有關(guān)髕骨的處理還不能達(dá)成共識，存在爭議[4-5]。為了進(jìn)一步探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換的價值，筆者選取68例患者進(jìn)行了對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年10月—2012年9月在十堰市太和醫(yī)院骨科初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者68例，均符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕學(xué)會制定)，非手術(shù)治療6個月以上無明顯效果，均為行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。排除髕骨不穩(wěn)定且有過伸膝裝置重排術(shù)史者；髕骨切除或者炎性關(guān)節(jié)炎者；感染性關(guān)節(jié)炎或者有骨髓炎史者；有嚴(yán)重內(nèi)科疾病限制了行走能力者；脛骨高位截骨者；雙膝關(guān)節(jié)置換或者同時予以髖關(guān)節(jié)置換者；嚴(yán)重畸形或活動受限者?；颊呔栽竻⒓友芯坎⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)本院倫理研究委員會審核通過。根據(jù)患者意愿分為A組(髕骨置換)和B組(非髕骨置換)，每組34例，2組性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

1.2手術(shù)方法 2組患者均行全身靜吸復(fù)合麻醉。在術(shù)前0.5 h靜脈滴注1 g頭孢替唑鈉預(yù)防感染。患者取仰臥，在麻醉后留置導(dǎo)尿管，常規(guī)帶上止血帶，鋪好無菌巾，碘酒與乙醇消毒處理，并使用無菌黏膜保護(hù)好患者皮膚。2組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生來操作。選擇膝前正中切口，從髕旁內(nèi)側(cè)入路后將髕骨向外翻開，暴露出膝關(guān)節(jié)腔，松解髕韌帶，將關(guān)節(jié)內(nèi)外的半月板切除，松解關(guān)節(jié)周圍組織，選擇的假體均要求不保留后交叉韌帶，對股骨遠(yuǎn)端可選擇髓內(nèi)定位，脛骨側(cè)可髓外定位，在截骨后取合適假體。B組患者予以常規(guī)髕骨成形手術(shù)，使用咬骨鉗去除髕骨周圍骨贅，修復(fù)關(guān)節(jié)面使之其與股骨假體相應(yīng)匹配，去除多余髕骨周圍軟組織后行去神經(jīng)化處理。A組首先記錄髕骨厚度，在髕骨導(dǎo)向器的引導(dǎo)下截骨，截骨后測量髕骨厚度并安裝假體，再次測量厚度應(yīng)恢復(fù)至原有厚度，在固定假體后，常規(guī)檢驗髕骨運(yùn)動軌跡，固定好脛骨、股骨及髕骨假體，安裝好聚乙烯襯墊，并檢查膝關(guān)節(jié)對線情況，最后縫合切口，止血處理，并在關(guān)節(jié)囊周組織予以局部注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛，常規(guī)引流，逐步關(guān)閉切口后無菌敷料加壓處理并包扎。

表1 2組一般資料比較

1.3術(shù)后處理 在術(shù)后24 h內(nèi)，2組均要嚴(yán)密監(jiān)測患者心電，并予以持續(xù)吸氧，在術(shù)后8 h開始使用低分子肝素鈣抗凝，至術(shù)后第10天，1次/d。術(shù)后12 h給予頭孢替唑鈉1 g靜脈滴注預(yù)防感染。在術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉并進(jìn)行趾屈運(yùn)動以及主動足背伸鍛煉。在術(shù)后第2天，拔除引流管，可下地小范圍活動，手術(shù)次日行伸展鍛煉以及被動屈曲，隨后可循序加大鍛煉幅度及頻率，在術(shù)后1周，患者可屈曲90°，在術(shù)后2周可拆線，根據(jù)個人情況酌情出院。

1.4觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)后膝前痛及并發(fā)癥發(fā)生情況。膝關(guān)節(jié)功能采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會制定標(biāo)準(zhǔn)即KSS評分來評定，從膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動范圍、行走距離來全面評價，滿分100分。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)；2組術(shù)后6周及3個月膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6，12，24個月時A組膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于B組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)功能評分比較，分)

2.22組術(shù)后膝前痛發(fā)生率比較 A組術(shù)后各時段膝前痛發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后膝前痛發(fā)生率比較 例(%)

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 2組術(shù)后6周、3～24個月的隨訪均未出現(xiàn)髕骨骨折、脫位、假體松動等并發(fā)癥。A組中僅有2例出現(xiàn)髕骨彈響，B組中1例出現(xiàn)髕骨彈響，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=1.203，P=0.761)。

3 討 論

目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要有效手段[6]，但在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，常規(guī)性予以患者髕骨置換卻沒有被所有外科醫(yī)師接受。不支持髕骨置換者認(rèn)為，髕骨能夠在周圍軟組織下保持正常的運(yùn)動軌跡，可以維持原有的結(jié)構(gòu)和張力，患者自身的髕骨要較假體更為符合正常的解剖特征以及運(yùn)動力學(xué)，一旦行髕骨置換，就會改變原有結(jié)構(gòu)特征，運(yùn)動軌跡出現(xiàn)異常，也會增加并發(fā)癥，如假體松動、髕骨骨折、關(guān)節(jié)部位彈響等；但支持髕骨置換者認(rèn)為，在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后，患者自身原有解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)特征已經(jīng)發(fā)生了徹底性改變，因此原有的髕骨運(yùn)動軌跡已經(jīng)隨之變化，不經(jīng)置換的髕骨就會與股骨假體產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)不良后果[7-9]。由于二者存在這樣的問題，因此支持采取選擇性置換者認(rèn)為，可嚴(yán)密觀察患者情況，依照髕骨磨損度來選擇是否需要行髕骨置換，還有專家認(rèn)為若關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重，或者骨關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，均需要行髕骨置換。但無論髕骨置換與否，膝前痛都是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后最為常見的難治并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6周及3個月膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6，12，24個月時A組膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于B組(P均<0.05)。A組膝前痛發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢娭脫Q組術(shù)后膝前痛發(fā)生率低，同時在24個月即最末次的隨訪發(fā)現(xiàn)，2組均未出現(xiàn)因膝前痛而再次予以手術(shù)者。國外研究認(rèn)為[10-12]，通過髕骨置換能夠減少膝前痛的發(fā)生以及翻修率，且之所以發(fā)生膝前痛，與手術(shù)操作技術(shù)如股骨與脛骨假體間匹配不完善、假體位置不正、髕骨腔隙填塞過度等有關(guān)，此外還與軟組織問題如滑囊炎、肌腱炎等有關(guān)，同時也與交感反射營養(yǎng)不良有一定關(guān)系[13]。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，膝前痛的發(fā)生與髕骨的外移與傾斜有一定關(guān)聯(lián)[1，14]，同時患者自身因素、假體設(shè)計匹配等因素均會影響術(shù)后發(fā)生膝前痛[15]。在本研究中，經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)髕骨的傾斜角、移位情況等均在能夠接受范圍，可見與術(shù)后膝前痛的發(fā)生無直接相關(guān)，但髕骨的不穩(wěn)定與膝前痛的發(fā)生是否有關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。

總之，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中予以髕骨置換可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能以及降低術(shù)后膝前痛發(fā)生率，但目前是否完全予以髕骨置換還是有一定的異議，因此仍舊需要大量的多中心樣本來隨訪對照，比較遠(yuǎn)期效果，為臨床提供可靠依據(jù)。

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R318.17

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1008-8849(2015)30-3368-03

2014-12-28