謝丹敏，線(xiàn)胤生，劉 磊，張曉龍，劉園蔚，郭 斌

(1. 陜西省洛南縣醫(yī)院，陜西 洛南 726100；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；3. 陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；4. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710061；5. 山西省河津市人民醫(yī)院，山西 河津 043300 )

高齡伴COPD消化道腫瘤患者圍手術(shù)期三聯(lián)治療預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥臨床評(píng)價(jià)

謝丹敏1，線(xiàn)胤生2，劉 磊3，張曉龍4，劉園蔚3，郭 斌5

(1. 陜西省洛南縣醫(yī)院，陜西 洛南 726100；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；3. 陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；4. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710061；5. 山西省河津市人民醫(yī)院，山西 河津 043300 )

目的評(píng)價(jià)高齡伴COPD的消化道腫瘤患者圍手術(shù)期霧化吸入聯(lián)合多索茶堿三聯(lián)預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床療效。方法將24例高齡伴COPD的消化道腫瘤患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組；對(duì)照組術(shù)前給予常規(guī)的消化道準(zhǔn)備，術(shù)前及術(shù)后給予氨溴索90 mg入壺2次/d,多索茶堿300 mg+5%葡萄糖100 mL靜滴1次/d；治療組術(shù)前給予常規(guī)的消化道準(zhǔn)備，術(shù)前、術(shù)后給予異丙托溴銨250 μg+氨溴索30 mg+0.9%氯化鈉溶液10 mL霧化吸入3次/d,多索茶堿300 mg+5%葡萄糖100 mL靜滴1次/d。比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果治療組術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)明顯改善(P均<0.05)肺部并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組。結(jié)論高齡伴COPD的消化道腫瘤患者圍手術(shù)期異丙托溴銨+氨溴索霧化吸入聯(lián)合多索茶堿靜脈滴注能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

高齡；霧化吸入；消化道腫瘤；COPD；圍手術(shù)期

近年來(lái)隨著人民生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變及環(huán)境等因素的影響，消化道腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康，手術(shù)切除是治療早期消化道腫瘤的有效手段。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國(guó)中老年患者中常見(jiàn)的一種肺部疾病，其實(shí)質(zhì)是支氣管肺組織的一種“炎性反應(yīng)”，高齡消化道腫瘤伴有COPD的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，特別是術(shù)后易并發(fā)肺部感染、肺不張甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭，威脅生命，成為術(shù)后高死亡率的主要影響因素之一[1]。高齡伴COPD的腫瘤患者圍手術(shù)期嚴(yán)格的肺功能鍛煉及呼吸功能儲(chǔ)備是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。本研究觀察了對(duì)高齡伴COPD的消化道腫瘤患者圍手術(shù)期采用異丙托溴銨+氨溴索霧化吸入聯(lián)合多索茶堿靜脈滴注等三聯(lián)綜合方案激發(fā)呼吸儲(chǔ)備功能，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月—2014年2月陜西省商洛市洛南縣醫(yī)院普外科診治的65歲以上的消化道腫瘤伴COPD的患者24例，采用隨機(jī)對(duì)照的方法分為治療組和對(duì)照組各12例，其中治療組男8例，女4例；年齡(70.5±2.0)歲；病程(2.7±1.6)年；胃癌8例，結(jié)腸癌3例，直腸癌1例；患有肺氣腫9例，支氣管哮喘3例。對(duì)照組男7例，女5例；年齡(70.3±1.6)歲；病程(2.4±1.2)年；胃癌7例，結(jié)腸癌3例，直腸癌2例；患有肺氣腫8例，支氣管哮喘4例。2組患者在性別、年齡、病程及疾病類(lèi)型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均行電子胃鏡或結(jié)直腸鏡檢查并發(fā)現(xiàn)病灶，鏡下取組織活檢病理診斷明確[2]。術(shù)前血、尿、糞常規(guī)正常(或基本正常，術(shù)前貧血患者給予間斷輸紅細(xì)胞，使血紅蛋白>120 g/L)，凝血機(jī)制正常(或基本正常)，肝、腎功能和電解質(zhì)正常(或基本正常，術(shù)前電解質(zhì)紊亂者給予糾正)，肺通氣功能檢查為輕度通氣功能障礙，心電圖、心動(dòng)超聲正?；虼笾抡?，綜合術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果評(píng)估無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。②依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)2007年制定的COPD診斷指南[3]，均有咳嗽、咳痰、氣促、喘憋，肺部聽(tīng)診可聞及干濕啰音。根據(jù)術(shù)前收集病史及胸部正位片或胸部CT平掃或增強(qiáng)掃描診斷為COPD。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心、腦、血管疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；②癌灶有遠(yuǎn)處多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者；③術(shù)前評(píng)估心臟有氣質(zhì)性病變，心功能?chē)?yán)重不全，不能耐受手術(shù)的患者；④患者全身情況較差，惡病質(zhì)，難以通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持改善一般營(yíng)養(yǎng)狀況者；⑤拒絕手術(shù)的患者。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 胃癌患者術(shù)前呼吸功能鍛煉(吹氣球)3～5 d，術(shù)前3 d進(jìn)流食，手術(shù)當(dāng)天禁飲食，口服慶大霉素+甲硝唑腸道準(zhǔn)備，術(shù)前插尿管、營(yíng)養(yǎng)管、胃管。結(jié)直腸癌患者還要外加口服瀉藥如50%硫酸鎂滲透性腹瀉或口服恒康正清進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前貧血者給予糾正貧血，使血紅蛋白>120 g/L。同時(shí)術(shù)前、術(shù)后給予氨溴索(沐舒坦，德國(guó)勃林格殷格翰公司)90 mg入壺，每日2次；多索茶堿(安賽瑪，福和華星制藥)300 mg+5%葡萄糖100 mL靜滴，每日1次。術(shù)后胃腸減壓，禁飲食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抑酸、抗生素預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療。同時(shí)從營(yíng)養(yǎng)管打入促進(jìn)胃動(dòng)力藥莫沙必利(加斯清)和多潘立酮(嗎丁啉)，雙側(cè)足三里行甲氧氯普胺+50%葡萄糖封閉促進(jìn)腸功能恢復(fù)。待腸道排氣排便后，拍正位片了解吻合口情況，如吻合口愈合良好，拔出各引流管，從營(yíng)養(yǎng)管打入菜湯、米湯、肉湯等流質(zhì)，漸漸過(guò)渡到經(jīng)口流質(zhì)飲食，拔出營(yíng)養(yǎng)管，直至正常飲食。

1.4.2治療組 術(shù)前腸道準(zhǔn)備同對(duì)照組，同時(shí)術(shù)前、術(shù)后給予異丙托溴銨250 μg+氨溴索30 mg+0.9%氯化鈉溶液10 mL霧化吸入，每日3次；多索茶堿300 mg+5%葡萄糖100 mL靜滴，每日1次；氨溴索90 mg入壺，每日2次。直至患者康復(fù)。其他術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.5觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)后并發(fā)癥狀況及術(shù)前、術(shù)后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，記錄住院時(shí)間和術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣短，未出現(xiàn)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥；有效：無(wú)發(fā)熱，咳少量白痰，無(wú)肺不張、呼吸衰竭及肺部感染；無(wú)效：合并肺部并發(fā)癥如肺不張、呼吸衰竭等。痊愈+有效計(jì)為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療組治療后血?dú)庵笜?biāo)明顯改善(P均<0.05),且改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組住院時(shí)間和術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間比較 治療組住院時(shí)間及術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組臨床療效比較 治療組痊愈率及總有效率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組術(shù)前術(shù)后p(O2)、Sa(O2)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 2組住院時(shí)間和術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組并發(fā)癥情況比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

COPD是一種以氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，老年患者病死率高。胸、腹部大手術(shù)后患者和長(zhǎng)期吸煙的患者，術(shù)后呼吸受限制，肺泡和支氣管內(nèi)容易積存分泌物，阻塞氣道，所以術(shù)后肺部疾病如肺部感染、肺不張，甚至呼吸衰竭的發(fā)病率大大提高，故而術(shù)前、術(shù)后的呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備尤顯至關(guān)重要。術(shù)前要進(jìn)行嚴(yán)格的呼吸功能鍛煉；術(shù)后避免限制呼吸的包扎；鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。霧化吸入可使藥物直接作用于呼吸道，避免了口服和靜脈給藥肝腎代謝對(duì)藥物作用濃度的濾過(guò)影響，減輕了藥物對(duì)肝腎的損害；另一方面，手術(shù)本身對(duì)全身各系統(tǒng)器官就是一個(gè)很大的打擊，術(shù)后須禁飲食以減輕消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，所以霧化吸入是術(shù)后很好的給藥捷徑[4-5]。異丙托溴銨是一種抗膽堿能(副交感神經(jīng))支氣管擴(kuò)張劑，其通過(guò)拮抗迷走神經(jīng)釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿而抑制迷走神經(jīng)的反射，阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用而引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)-磷酸鳥(niǎo)苷酸(cGMP)濃度增高，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制乙酰膽堿，使氣道平滑肌收縮[6]。吸入異丙托溴銨的支氣管擴(kuò)張作用基本上是藥物在支氣管平滑肌局部所產(chǎn)生的抗膽堿能作用，而非全身性作用。值得一提的是，術(shù)后患者由于傷口的疼痛，不敢咳嗽，異丙托溴胺對(duì)氣道黏膜分泌功能、纖毛的黏液清除作用和氣體交換均無(wú)不良反應(yīng)，減少了痰液在氣道的蓄積，保持氣道通暢，有利于維持正常的血氧濃度。胡明等[7]報(bào)道，異丙托溴銨聯(lián)合高滲鹽水霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎有很好的療效，且不良反應(yīng)少，能明顯縮短患者的咳嗽時(shí)間和住院時(shí)間。鹽酸氨溴索具有促進(jìn)黏液排出作用及溶解分泌物作用，可促進(jìn)呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排除，減少痰液的潴留，促進(jìn)排痰，改善呼吸功能，減輕咳嗽時(shí)因腹壓增高刺激傷口而加重的疼痛，有利于呼吸道黏膜表面活性物質(zhì)發(fā)揮正常的保護(hù)作用。本品的半衰期為7～12h，無(wú)蓄積，不良反應(yīng)少，安全性高。多索茶堿為黃嘌呤衍生物，是在氨茶堿分子結(jié)構(gòu)的N7位增加了3-二氧戊環(huán)結(jié)構(gòu)，是一種支氣管擴(kuò)張劑，主要用于治療支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎及其他因氣管痙攣引起的呼吸困難。其直接作用于支氣管，通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶，松弛支氣管平滑肌，改善呼吸困難的癥狀[8]，且具有安全性高，不良反應(yīng)少，使用方便的優(yōu)點(diǎn)。徐慧等[9]報(bào)道，多索茶堿能抑制多種炎癥遞質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放，控制呼吸道慢性炎癥的發(fā)展，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)病率。李瑛[10]報(bào)道，在治療慢性阻塞性肺疾病時(shí)，多索茶堿組在改善患者臨床癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組氨茶堿組，且不良反應(yīng)少。

本研究結(jié)果顯示，氨溴索+異丙托溴銨霧化吸入聯(lián)合多索茶堿靜脈點(diǎn)滴治療高齡伴COPD患者，能明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的呼吸功能，提高呼吸功能指標(biāo)，提高高齡伴COPD患者圍手術(shù)期安全性，使患者安全度過(guò)圍手術(shù)期，臨床療效確切，值得借鑒。

[1] 董睿，張連蓮，劉穎，等. 霧化吸入異丙托溴銨治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2013,11(33)：5587-5588

[2] 陳孝平. 外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:553-619

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30(1)：8-17

[4] 曾惠清，張慶勝，鄭亞黎，等. 吸入噻托溴銨干粉1年治療慢性阻塞性肺疾病的療效及安全性[J]. 中國(guó)新藥與臨床雜志，2010,29(7):503-505

[5] 劉旭寶，肖乾虎. 腹部外科手術(shù)要點(diǎn)及圍手術(shù)期處理[M]. 北京：科技出版社，2010:190-300

[6] 劉振林，任文博，趙玉軍，等. 顱腦損傷術(shù)后肺部感染的防治作用[J]. 山東醫(yī)藥，2013,53(23):48-50

[7] 胡明，吳祥. 3%高滲鹽水聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療毛細(xì)血管炎的療效[J]. 廣州醫(yī)學(xué)，2013,34(10):1604-1605

[8] 鄒曉華，徐曉光，楊亞琴，等. 多索茶堿治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013,23(33)：86-88

[9] 徐慧. 多索茶堿片治療小兒哮喘臨床觀察[J]. 中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2003,20(1)：49

[10] 李瑛. 多索茶堿治療慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者42例臨床效果觀察[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011,38(11)：2178-2179

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.018

R735

B

1008-8849(2015)30-3355-03

2014-04-20