鄒先雄，劉典勛，丁 明，陳敦涵

(湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 公安 434300)

腹腔鏡根治術(shù)治療結(jié)腸癌患者預(yù)后分析

鄒先雄，劉典勛，丁 明，陳敦涵

(湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 公安 434300)

目的探討腹腔鏡根治術(shù)治療結(jié)腸癌患者的預(yù)后。方法將80例結(jié)腸癌患者隨機分為對照組37例與觀察組43例。對照組行開放式手術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡根治術(shù)治療。比較2組手術(shù)情況，手術(shù)前后白細胞(WBC)、血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)及總蛋白(TP)變化情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后生活質(zhì)量及生存情況。結(jié)果2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；2組術(shù)后WBC、PA、ALB及TP水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，但2組3年生存率及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；根據(jù)SF-36量表評分，觀察組術(shù)后生活質(zhì)量各維度評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論與開放式手術(shù)相比，腹腔鏡根治術(shù)下結(jié)腸癌患者預(yù)后改善更佳，預(yù)后好。

結(jié)腸癌；腹腔鏡根治術(shù)；開放式手術(shù)；SF-36生活量表

自上世紀90年代初報道首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)之后，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)發(fā)展到結(jié)腸外科的各種術(shù)式，然而腹腔鏡手術(shù)對癌腫治療的臨床效果尚存在較大的爭議[1-2]，因此，該術(shù)式在臨床上的推廣及普及受到了較大的限制。近年來，Hasegawa等[3]在臨床上進行的隨機對比研究結(jié)果表明，腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃及腫瘤播散等方面，與開放式手術(shù)差異不顯著，而腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)在手術(shù)出血、并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)等方面則具有非常顯著的優(yōu)勢。本研究主要觀察了腹腔鏡根治術(shù)治療結(jié)腸癌患者的預(yù)后，旨在明確腹腔鏡根治術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年12月—2014年5月入住我院的80例結(jié)腸癌患者，年齡均>45歲；有1級親屬結(jié)直腸癌史，有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史，便隱血陽性，患者自愿簽署知情同意書。排除精神疾病患者,肝、腎臟嚴重受損者,無法自愿簽署知情同意書者。將其隨機分為2組：對照組37例，男22例，女15例；年齡49～78(69.02±6.82)歲；腫瘤位于左半結(jié)腸14例，橫結(jié)腸8例，右半結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸6例；腫瘤分期為0期7例，Ⅰ期10例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例。觀察組43例，男26例，女17例；年齡52～79(71.18±7.38)歲；腫瘤位于左半結(jié)腸16例，橫結(jié)腸10例，右半結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸7例；腫瘤分期為0期8例，Ⅰ期12例，Ⅱ期14例，Ⅲ期9例。2組性別、年齡、腫瘤位置及腫瘤分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 2組入組之后對腫瘤分期、營養(yǎng)狀況以及心肺功能等進行術(shù)前常規(guī)檢查與評估，術(shù)前常規(guī)腸道準備，手術(shù)均于全麻條件下開展。對照組按照腫瘤所在部位采取左側(cè)或右側(cè)旁正中切口進入腹部，切口保護之后探查腹腔臟器及腫瘤，對手術(shù)切除的可能性進行評估，運用常規(guī)方法對腫瘤進行清除以及對淋巴結(jié)進行清掃。觀察組應(yīng)用腹腔鏡，主要采用“五孔法”進行治療，經(jīng)臍部切口構(gòu)建氣腹，氣腹壓力為13～15 kPa，剩下四孔按照手術(shù)實際部位進行調(diào)整，探查腹腔之后按照術(shù)野暴露的實際情況對體位進行調(diào)整，超聲刀分離結(jié)腸系膜根部，按照腫瘤的具體部位分離腸系膜血管之后鈦夾夾閉離斷，超聲刀分離系膜，遇血管鈦夾夾閉，分離過程應(yīng)注意對輸尿管進行保護，分離至腸壁邊緣之后超聲刀游離結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離肝曲或者脾臟曲，標本切除范圍與開放式手術(shù)相同，將標本切除之后采用保護套對其進行保護，按照腫瘤所在的具體部位將腹壁切開長度5.0 cm的切口，將標本取出之后將腸管殘端拖出腹腔，吻合器體外吻合之后還納腹腔，常規(guī)將引流管置于術(shù)區(qū)，并將切口縫合完好。

1.3觀察項目 分別采用顯微鏡計數(shù)法、免疫擴散法、溴甲酚綠法及雙縮脲法進行白細胞計數(shù)(WBC)及血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)及總蛋白(TP)水平檢測。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生存情況、術(shù)后生活質(zhì)量。生活質(zhì)量主要根據(jù)SF-36量表進行評價[4-5]。主要包括10個維度，即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康、軀體相關(guān)生活質(zhì)量、心理相關(guān)生活質(zhì)量，總得分最低35分，最高144分。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間均顯著小于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組手術(shù)前后WBC、PA、ALB及TP水平對比 觀察組手術(shù)前后WBC、PA、ALB及TP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組手術(shù)前后上述指標比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且2組術(shù)后WBC、PA、ALB及TP水平比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2 2組手術(shù)前后WBC、PA、ALB及TP水平比較

注：①與對照組手術(shù)后比較，P<0.05。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥及生存情況比較 觀察組術(shù)后切口并發(fā)癥、肺部感染、腹腔并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于對照組(P<0.05)，但2組3年生存率及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

2.42組術(shù)后生活質(zhì)量比較 根據(jù)SF-36評分標準，觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥及生存情況比較 例(%)

表4 2組術(shù)后生活質(zhì)量比較，分)

手術(shù)根治性切除是結(jié)腸癌最為重要的一種治療途徑，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展與進步，微創(chuàng)治療成為腹部外科手術(shù)的一個重要發(fā)展方向。惡性腫瘤的腹腔鏡根治術(shù)在臨床上也得到了越來越廣泛地應(yīng)用，且取得了較為滿意的療效[6-7]。既往研究認為，腹腔鏡技術(shù)進行惡性腫瘤的根治性手術(shù)具有非常高的腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險[8]，在實際的手術(shù)過程中難以做到無菌操作，在腫瘤切除、移動以及取出的過程中，腫瘤局部種植轉(zhuǎn)移的機會要比傳統(tǒng)的開放式手術(shù)要高很多[9]。經(jīng)過手術(shù)的不斷改進以及技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡腫瘤根治術(shù)的療效越來越顯著。

手術(shù)過程主要包括腹腔鏡下游離及小切口下直視手術(shù)兩個部分的內(nèi)容，初期開展腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)，腹腔鏡下游離是一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需掌握如下幾個方面的要點[10]：①對游離范圍的確定。腹腔鏡下完成對腫瘤發(fā)生部位及分期的探查之后，按照所需切除的腸管、網(wǎng)膜范圍確定游離結(jié)腸側(cè)腹膜、系膜及網(wǎng)膜的界限，為了能夠便于辨認，腸管切緣可使用紗布條結(jié)扎作為主要標志，同時便于顯露及提拉。②游離時，應(yīng)注意對解剖標志進行鑒別、明確，盡可能確保術(shù)野、解剖清晰，注意保持層次感，保護輸尿管、十二指腸以及性腺血管等組織。③對中轉(zhuǎn)開腹的指征加以掌握。按照手術(shù)的實際進程情況、難易程度、解剖清晰與否以及是否存在副損傷等把握中轉(zhuǎn)開腹時機。結(jié)腸及系膜、網(wǎng)膜以及側(cè)腹膜等游離結(jié)束之后，對于有開腹結(jié)腸癌手術(shù)經(jīng)驗的臨床醫(yī)師而言，直視條件下完成系膜根部淋巴清掃、血管結(jié)扎、吻合的安全性較高。④開腹之后再次進行探查，確保游離過程中不發(fā)生副損傷，且止血完全。⑤切口位置及長度選擇應(yīng)兼顧腸系膜血管處理及淋巴結(jié)清掃。

開放式結(jié)腸癌切除術(shù)一般需要開大小為15～30 cm的切口，腹腔鏡輔助手術(shù)僅需5～7 cm的輔助切口及3～4個穿刺孔。本研究中腹腔鏡根治術(shù)組于腹腔鏡下游離結(jié)腸系膜，再于小切口直視條件下降腸系膜血管離斷，并將血管周圍淋巴組織及脂肪組織進行清掃。實際過程中，手術(shù)操作應(yīng)嚴格遵循開放式手術(shù)的根本要求，例如結(jié)扎腫瘤上下腸管、根部結(jié)扎系膜血管以及常規(guī)暴露相應(yīng)側(cè)輸尿管等，手術(shù)難度較小，手術(shù)耗時明顯縮短，從而在很大程度上避免了醫(yī)源性損傷以及腹腔污染等發(fā)生。術(shù)后切口感染率比較低，疼痛輕。同時，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中如腫瘤無法切除，或者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜種植或者較遠部位轉(zhuǎn)移等無法行根治性手術(shù)時，則可行姑息切除或者結(jié)腸造瘺等途徑治療，以緩解臨床癥狀，避免腸梗阻等不良并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間均顯著小于對照組，提示腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)耗時明顯縮短、手術(shù)對患者影響較小。觀察組治療前后WBC、PA、ALB及TP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組手術(shù)前后上述指標差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡根治術(shù)對結(jié)腸癌患者血清中的相關(guān)指標影響程度明顯小于傳統(tǒng)開放式切除術(shù)。且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，術(shù)后生活質(zhì)量各維度評分均顯著高于對照組，提示腹腔鏡根治術(shù)下患者預(yù)后狀況更佳。

綜上所述，與開放式手術(shù)相比，腹腔鏡根治術(shù)下結(jié)腸癌患者預(yù)后改善更佳，應(yīng)加以推廣、應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.014

R735.35

B

1008-8849(2015)30-3346-03

2014-10-05