張九芝

(西電集團醫(yī)院，陜西 西安 710077)

臨床研究

生脈承氣湯配合結(jié)腸透析治療慢性腎臟病3～4期療效觀察

張九芝

(西電集團醫(yī)院，陜西 西安 710077)

目的探討中醫(yī)生脈承氣湯配合結(jié)腸透析治療慢性腎臟病(CKD)3～4期患者的臨床效果。方法選取120例CKD3～4期患者,采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各60例，2組均給予基礎(chǔ)治療、結(jié)腸透析治療，研究組加用生脈承氣湯治療，比較2組治療前后相關(guān)臨床指標的差異。結(jié)果治療后，研究組SCr、BUN、UA水平均顯著低于對照組(P均<0.05)，eGFR顯著高于對照組(P<0.05)；2組血清鈣、鉀、磷、HCO-、Hb、ALB水平均較治療前顯著好轉(zhuǎn)(P均<0.05)，研究組血Hb水平高于對照組(P<0.05)；研究組臨床證候總積分顯著低于對照組(P<0.05)；2組SGA分布較治療前均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)，且2組SGA評估分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論中醫(yī)生脈承氣湯配合結(jié)腸透析治療CKD3～4期患者能夠顯著改善患者的臨床證候、腎功能指標，同時改善患者的營養(yǎng)狀況。

中醫(yī)；生脈承氣湯；結(jié)腸透析；慢性腎臟病

慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)是一種嚴重威脅人類生命和健康的疾病，患者血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)逐漸升高，腎小球濾過率(eGFR)逐漸下降，腎臟功能隨病情發(fā)展逐漸損傷直至完全喪失。近年來一些大中城市的流行病學(xué)調(diào)查顯示，CKD的發(fā)病率逐年升高，平均每10人當(dāng)中就有1人患病[1]，已成為嚴重威脅國人生命健康的公共衛(wèi)生問題[2]。CKD根據(jù)臨床癥狀指標分為5期，西醫(yī)對于早期(1～2期)的治療一般以治療原發(fā)病和減少加重病情的危險因素等為主，對終末期(5期)采取依靠透析或腎移植等腎臟替代療法進行治療，但對3～4期患者治療尚無統(tǒng)一有效的方法[3]。近年來，中藥在3～4期CKD治療方面得到了越來越多臨床工作者的認可，且大量研究表明，在傳統(tǒng)結(jié)腸透析基礎(chǔ)上結(jié)合中藥治療可有效改善患者的臨床癥狀，延緩腎功能損傷進程，提高患者的生活質(zhì)量[4-5]。我院腎臟科2013年1月—2015年1月采用口服中藥湯劑聯(lián)合結(jié)腸透析治療CKD3～4期患者60例，并與采用常規(guī)治療方法治療的60例進行療效對比，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院腎臟科上述時期收治CKD 3～4期患者120例，均符合《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》[6]中慢性腎臟病相關(guān)診斷標準，根據(jù)簡化MDRD公式計算患者的腎小球濾過率(eGFR)為15～60 mL/(min·1.73 m2)；中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]屬氣陰兩虛證型。本研究獲得患者的知情同意，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除伴有肛門、直腸疾病及不能耐受直腸治療途徑者，合并嚴重高血壓、心力衰竭、感染等并發(fā)癥者，近期接受肛門直腸、結(jié)腸手術(shù)治療者，對本研究所用中醫(yī)方劑有嚴重變態(tài)反應(yīng)者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組：研究組60例，男36例,女24例；年齡37～69(48.52±11.27)歲；CKD 3期33例，CKD 4期27例；eGFR(27.8±8.9)mL/(min·1.73 m2)。對照組60例，男39例,女21例；年齡32～69(46.91±12.84)歲；CKD 3期36例，CKD 4期24例；eGFR(28.9±7.1)mL/(min·1.73 m2)。2組年齡、性別、CKD 分期、eGFR水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 2組均給予基礎(chǔ)治療及結(jié)腸透析，研究組加用生脈承氣湯輔助治療。

1.2.1基礎(chǔ)治療 限制蛋白質(zhì)的攝入，同時補充適量必需氨基酸，通過碳水化合物和脂肪的攝入保證熱量供給；伴有高血壓、水腫、少尿或無尿的患者，限制水和鈉的攝入，高鉀血癥患者應(yīng)嚴格控制鉀的攝入；應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑嚴格控制血壓；口服或靜脈滴注碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒及水電解質(zhì)紊亂，對少尿、水腫患者使用利尿劑。

1.2.2結(jié)腸透析 采用樂陵九洲醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的JCJ-1型全自動結(jié)腸透析機進行腸道清洗、結(jié)腸透析?；颊哂谕肝銮芭趴斩?，將100 mL 50%葡萄糖溶液、500 mL 5%NaHCO3溶液及500 mL 20%甘露醇加蒸餾水至5 000 mL，配置成透析液，用全自動結(jié)腸透析機將透析液加溫至(40±1) ℃，設(shè)定治療參數(shù)，透析時患者取左側(cè)臥位，臀部抬高10 cm，將一次性水療探頭外套管及內(nèi)探條緩慢插入外套管7～10 cm后開泵，在灌液的同時把內(nèi)探條繼續(xù)推進50～60 cm，灌入同時將糞便污水通過外套管排出，15 min后夾住外套管，保留透析液15 min，然后打開外套管，選擇“快速灌注”方式繼續(xù)透析5 min，結(jié)束拔出外套管，排空高位結(jié)腸內(nèi)透析液。

1.2.3中藥治療 口服中藥湯劑生脈承氣湯，組方：黨參9 g、太子參9 g、黃芩12 g、大黃6 g、生地6 g、麥冬9 g、五味子9 g、厚樸6 g、陳皮6 g、白術(shù)6 g、生姜3 g，每天1劑，加水500 mL煎煮取汁2次，合并藥液濃縮至300 mL，每天于早晚飯后溫服，10 d為1個療程，連續(xù)6個療程。

1.3觀察項目 檢測2組治療前后SCr，BUN，eGFR，尿酸(UA)，血清鈣、磷、鉀及碳酸氫根離子(HCO-)，血紅蛋白(Hb)，白蛋白(ALB)水平。對2組治療前后采取主觀營養(yǎng)評價(SGA)[8]，根據(jù)患者的體質(zhì)量、飲食、消化道癥狀、與飲食有關(guān)的功能障礙對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行綜合評估，分為營養(yǎng)良好(A級)、輕度營養(yǎng)不良(B級)、重度營養(yǎng)不良(C級)。對2組治療前后的臨床證候進行評價，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中腰膝酸軟、倦怠乏力、腰痛、納差少尿、口燥咽干、水腫難消、大便干燥、惡心嘔吐，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)程度分為無、輕度、中度、重度，分別對應(yīng)評0，2，4，6分。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后腎功能指標比較 治療前2組SCr、BUN、eGFR、UA水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組SCr、BUN、UA水平較治療前均顯著降低(P均<0.05)，eGFR較治療前均顯著提高(P均<0.05)，且研究組各指標改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后腎功能指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后電解質(zhì)、Hb及ALB水平比較 治療前2組電解質(zhì)、Hb及ALB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組血清鈣、鉀、磷、HCO-、Hb、ALB水平均較治療前顯著好轉(zhuǎn)(P均<0.05)，且研究組血Hb水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組治療前后臨床證候積分比較 治療前2組臨床證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組腰膝酸軟、倦怠乏力、腰痛、納差少尿、口燥咽干、水腫難消、大便干燥、惡心嘔吐積分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，研究組各項證候積分較對照組降低效果更顯著(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后電解質(zhì)、Hb及ALB水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后臨床證候積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后營養(yǎng)狀態(tài)評估結(jié)果比較 治療前2組SGA評估分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.587，P>0.05)。治療后2組SGA分布均較治療前顯著好轉(zhuǎn)(Z=-3.887，-2.292，P均<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.042，P=0.298>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后營養(yǎng)狀態(tài)評估結(jié)果比較 例

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況 連續(xù)治療6個療程后，對照組未見不良反應(yīng)；研究組出現(xiàn)3例輕度腹瀉，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，未影響治療。

3 討 論

CKD病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)為eGFR下降，SCr、BUN升高，腎臟功能障礙等一系列癥狀，最終將發(fā)展為終末期腎衰竭[10]。CKD具有病死率高、心血管并發(fā)癥發(fā)生率高等特點[11]，對于慢性腎臟病3～4期患者而言，血液透析、腎移植等治療方法的昂貴費用是無法承受的經(jīng)濟負擔(dān)，很多患者因此喪失控制病情發(fā)展、延長生命的機會。結(jié)腸透析通過利用結(jié)腸黏膜分泌、吸收及半透膜等特性和功能，結(jié)合物質(zhì)交換的彌散原理，在探頭引導(dǎo)下到達高位結(jié)腸進行透析治療，較傳統(tǒng)灌腸結(jié)腸濾過面積更大，增強了透析效果，更有效消除了體內(nèi)有毒物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，明顯改善臨床癥狀。結(jié)腸透析過程中加入甘露醇等高滲液體，幫助排除體內(nèi)水分，減輕腎臟病導(dǎo)致的水鈉潴留。

慢性腎臟病在中醫(yī)古籍中并無明確記載，但其癥狀與“癃閉”“水腫”“腎勞”“溺毒”等癥相似[12]。蛋白尿、水腫是CKD最基本的臨床表現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)腎藏象理論，腎主藏精和調(diào)節(jié)水液。水腫為水液失調(diào)，蛋白尿為封藏失司，因此腎為主導(dǎo)病情發(fā)展的中心，繼而與其余臟腑相互影響，最終導(dǎo)致五臟虛損、水濕痰濁瘀滯、瘀血尿毒內(nèi)盛的局面。陽氣為臟腑氣化的源動力，陽虛則致水腫，濕邪屬陰，易阻遏陽氣，故該病在早期多為陽虛陰盛。然而陽陰互生互立，隨著病情發(fā)展，陽虛則陰寒之氣內(nèi)盛，腎失溫化開合，水液失調(diào)而生濕濁潴留體內(nèi)，日久不愈則陰液化生不足轉(zhuǎn)為陰虛，因此，隨著慢性腎臟病發(fā)展中后期，常有面色萎黃、舌淡少苔、脈沉細數(shù)、甚則尿少癃閉等陰精虧虛之象，加之早期治療過多使用糖皮質(zhì)激素等純陽之藥助陽生熱，抗生素大苦大寒易傷津耗液，過用滲利小便之劑導(dǎo)致陰液損傷，長期蛋白隨尿液流失則導(dǎo)致腎精不足，因此當(dāng)慢性腎臟病發(fā)展至3～4期時，氣陰兩虛、濕濁瘀滯成為主要病機[13-14]，濕濁之邪又可進一步傷及腎元，損及腎絡(luò)，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)阻，腎失蒸騰氣化，開闔無度，濁毒、瘀毒排泄失司，蓄積體內(nèi)，進一步加重腎臟損害，此時若再以溫腎利水為治則，則陰傷更甚，腎氣更損[15]。陰虛無以化氣，氣虛無以行水，形成頑固性水腫[16]。因此，本研究在制定中藥處方時，抓住3～4期慢性腎臟病病機，以補氣養(yǎng)陰為主，輔以化濕排毒中藥。方中黨參補脾養(yǎng)胃、益氣生津，功效堪比人參且能益氣而不燥，滋陰而不濕；五味子補腎寧心、益氣生津，二者合用共為君藥。黃芩、大黃清熱燥濕、瀉火解毒，二者合用共為臣藥，用于濕毒內(nèi)盛之癥；輔以厚樸、陳皮、白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，太子參、麥冬、生地養(yǎng)陰生津；最后以生姜佐之，調(diào)和上述諸藥寒涼之性。

本研究結(jié)果顯示，研究組的SCr、BUN、UA水平較治療前均顯著降低，eGFR較治療前顯著提高，各指標改善情況均優(yōu)于對照組。提示生脈承氣湯有改善患者腎功能的顯著療效。另外，研究組電解質(zhì)及肝功能也有明顯改善，尤其治療后血Hb水平明顯高于對照組，考慮可能為中藥在改善腎臟功能的同時，促進了促紅細胞生成素的生成，具體機制有待進一步研究。研究組服用生脈承氣湯后，臨床癥候積分較治療組明顯下降，提示該藥對改善臨床癥狀效果明顯，容易被患者接受，可改善患者生活質(zhì)量。2組SGA分布較治療前均顯著好轉(zhuǎn)，治療后2組SGA評估分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示生脈承氣湯對改善患者營養(yǎng)狀況無明顯作用，臨床應(yīng)通過其他方式補充營養(yǎng)。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以中藥生麥承氣湯能夠有效減輕慢性腎臟病3～4期患者臨床癥狀，改善腎臟功能，提高患者生存質(zhì)量，且方法安全無明顯毒副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Observation of curative effect of Shengmai Chengqi Tang combined with colon dialysis in patients with chronic kidney disease of 3-4 phase

ZHANG Jiuzhi

(Xi’an XD Group Hospital, Xi’an 710077, Shaanxi, China)

Objective It is to investigate the clinical effect of Shengmai Chengqi Tang (SMCQT) combined with colon dialysis in patients with chronic kidney disease (CKD) of 3-4 phase. Methods 120 patients with CKD of 3-4 phase were selected and randomly divided into research group and the control group with 60 cases in each, all patients were given basic treatment and colon dialysis therapy, on this basis, the patients in research group were treated with SMCQT for adjuvant therapy. The differences related to clinical indicators of patients before and after treatment were compared between the two groups. Results After treatment, the levels of SCr, BUN, UA in the research group were significantly lower than those in the control group (allP<0.05), and the level of eGFR was significantly higher than that in the control group (P<0.05); the levels of serum calcium, potassium, phosphorus, CHO-, Hb and ALB were significantly improved than before treatment (allP<0.05), and the Hb level in the research group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). The total clinical symptoms score in the research group was significantly lower than that in the control group after treatment (P<0.05). SGA distribution in the two groups were significantly improved than before treatment (P<0.05), there was no significant difference between the both groups (P>0.05). Conclusion SMCQT with colon dialysis can significantly improve the clinical symptoms and renal function indicators of the patients with CKD of 3-4 phase, at the same time improve the nutritional status of patients.

Chinese medicine; Shengmai Chengqi Tang; colon dialysis; chronic kidney disease

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.009

R692

B

1008-8849(2015)30-3334-04

2015-01-30