張生長,王世祥

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 408400)

右美托咪定復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者圍術(shù)期血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子水平的影響

張生長,王世祥

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 408400)

目的探討右美托咪定復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者圍術(shù)期血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子水平的影響。方法將下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者88例隨機(jī)分為2組，對照組44例患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組44例患者實(shí)施右美托咪定復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，比較2組患者麻醉前(t0)、切皮后0.5 h(t1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t2)、術(shù)后6 h(t3)、術(shù)后24 h(t4)、術(shù)后48 h(t5)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓)和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的改變情況。結(jié)果2組患者心率、平均動(dòng)脈壓均先降低后升高，在t1時(shí)顯著下降，在t2時(shí)降至最低點(diǎn)，在t3時(shí)恢復(fù)至正常水平。2組患者中心靜脈壓均先升高后降低，在t1時(shí)顯著升高，在t2時(shí)升至最高點(diǎn)，在t3時(shí)恢復(fù)至正常水平。2組患者血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子在t1時(shí)均顯著升高，在t5時(shí)升至最高點(diǎn)(P均<0.05)。觀察組患者心率、中心靜脈壓在t1、t2時(shí)明顯低于對照組(P均<0.05)，觀察組患者平均動(dòng)脈壓在t1、t2時(shí)明顯高于對照組(P均<0.05)，觀察組患者血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子在t1、t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論右美托咪定復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響較小，可促進(jìn)血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的釋放，利于患者術(shù)后骨折愈合，值得臨床推廣使用。

右美托咪定；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯；下肢骨折；內(nèi)固定手術(shù)；圍術(shù)期；血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子

下肢骨折是臨床常見病癥，手術(shù)治療是有效治療方法，傳統(tǒng)的治療方法是在椎管內(nèi)麻醉完成的，但部分老年患者身體功能差或存在不同程度的麻醉禁忌證，實(shí)施外周神經(jīng)阻滯成為了更好的選擇，其中腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用較多[1]。右美托咪定是臨床常用的麻醉藥物之一，對機(jī)體的呼吸影響較輕，有利于穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可作為腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的輔助藥物[2]。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子與骨折愈合的關(guān)系密切[3]。筆者探討了右美托咪定復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者圍術(shù)期血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本院2010年10月—2013年10月收治下肢骨折患者88例，均行下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診，排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、手術(shù)禁忌證、精神疾病、術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)紊亂者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:對照組44例，男23例，女21例;年齡21～67(41.5±9.6)歲;體質(zhì)量51～77 (68.2±5.9)kg;ASAⅠ級(jí)19例,Ⅱ級(jí)25例。觀察組44例，男24例，女20例;年齡20～69(41.8±10.3) 歲;體質(zhì)量50～78 (67.9±6.8) kg;ASAⅠ級(jí)18例,Ⅱ級(jí)26例。2組年齡、體質(zhì)量、性別、ASA分級(jí)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已取得患者家屬的同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈輸液通路，靜脈輸注羥乙基淀粉注射液500 mL，實(shí)施持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，給予面罩吸氧，記錄患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況，常規(guī)靜脈推注舒芬太尼5～10 μg，注意觀察患者的呼吸改變情況。 對照組實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，將患者的患肢取上側(cè)臥位，在L3—4間隙實(shí)施腰麻穿刺，穿刺成功后給予0.5%布比卡因1.8 mL，將麻醉平面上界控制于T10—12。在硬膜外腔頭向置管3 cm，給予患者腰麻注藥后1.5 h，經(jīng)硬膜外管推注0.5羅哌卡因注射液3～5 mL，維持患者的麻醉平面深度，同時(shí)給予患者咪唑安定1～3 mg，以保持患者的睡眠狀態(tài)。觀察組實(shí)施右美托咪定復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯?；颊呷?cè)臥位，取長100～150 mm短斜面的22G絕緣針，準(zhǔn)備0.4%羅哌卡因注射液25 mL和1%利多卡因注射液10 mL，預(yù)先在患者L3或L4中線外4～5 cm處確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，用神經(jīng)刺激儀來輔助定位，設(shè)定神經(jīng)刺激儀的初始電流為1 mA，設(shè)定其頻率為2 Hz，進(jìn)針方向?yàn)樯猿蛑芯€，直到針尖觸及腰肌間隙接近腰叢時(shí)，見到股四頭肌收縮，可減小電流到0.3～0.4 mA，如果股四頭肌仍有收縮，回抽無血，要注入1%利多卡因注射液10 mL，未見不良反應(yīng)后可注入0.4%羅哌卡因注射液20～25 mL。坐骨神經(jīng)阻滯局麻藥物為0.4%羅哌卡因注射液25 mL，幫助患者取側(cè)臥位，將手術(shù)側(cè)的腿置上，屈髖屈膝，確定股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)，使用標(biāo)記筆在兩者之間畫一條線，取其中點(diǎn)做一垂線，取線上約5 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，實(shí)施常規(guī)消毒鋪巾后，在神經(jīng)刺激儀的輔助下穿刺定位，設(shè)定神經(jīng)刺激儀的初始電流為1 mA，設(shè)定其頻率為2 Hz，檔穿刺針接近坐骨神經(jīng)時(shí)，可由弱到強(qiáng)引起腓腸肌收縮，伴有足跖屈，可減小電流到0.3～0.4 mA，如果腓腸肌仍有收縮，回抽無血，要注入1%利多卡因注射液10 mL，未見不良反應(yīng)后可注入0.4%羅哌卡因注射液20～25 mL。術(shù)中給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，使用1 μg/kg靜脈持續(xù)泵注，在10 min后可調(diào)整為0.4 μg/(kg·h)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者麻醉前(t0)、切皮后0.5 h(t1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t2)、術(shù)后6 h(t3)、術(shù)后24 h(t4)、術(shù)后48 h(t5)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓)和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的改變情況。

2 結(jié) 果

2.12組不同時(shí)間點(diǎn)心率比較 2組心率均先降低后升高，在t1時(shí)顯著下降，在t2時(shí)降至最低點(diǎn)，在t3時(shí)恢復(fù)至正常水平。觀察組心率在t1、t2時(shí)明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較 2組平均動(dòng)脈壓均先降低后升高，在t1時(shí)顯著下降，在t2時(shí)降至最低點(diǎn)，在t3時(shí)恢復(fù)至正常水平。觀察組平均動(dòng)脈壓在t1、t2時(shí)明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)心率比較，次/min)

注：①與t0比較,P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組不同時(shí)間點(diǎn)中心靜脈壓比較 2組中心靜脈壓均先升高后降低，在t1時(shí)顯著升高，在t2時(shí)升至最高點(diǎn)，在t3時(shí)恢復(fù)至正常水平。觀察組中心靜脈壓在t1、t2時(shí)明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較

注：①與t0比較,P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組不同時(shí)間點(diǎn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子水平比較 2組血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子水平在t1時(shí)均顯著升高，在t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察組患者血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子水平在t1、t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)中心靜脈壓比較

注：①與t0比較,P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

表4 2組不同時(shí)間點(diǎn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子水平比較

注：①與t0比較,P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

下肢骨折包括股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折等，會(huì)給患者帶來明顯的疼痛，限制患者的肢體活動(dòng)，大幅降低患者的生活質(zhì)量，可明顯影響到患者的生活和工作。臨床多采用手術(shù)治療，麻醉多選用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。但不同的麻醉藥物取得的治療效果是不同的。右美托咪定是臨床常用的麻醉藥物之一，是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，可以產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，還具有一定的利尿、抗焦慮作用，對機(jī)體的呼吸無明顯抑制作用，對心、腦、腎等功能器官還具有一定的保護(hù)作用[4-5]。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥物的作用機(jī)制不同，可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)，機(jī)體的喚醒系統(tǒng)功能仍然存在[6]。行負(fù)荷劑量右美托咪定泵注后，患者受到刺激可觀察到覺醒反應(yīng)，而右美托咪定分布的半衰期為6min，消除右美托咪定半衰期的時(shí)間約為2h，持續(xù)給予患者右美托咪定泵注，其半衰期會(huì)隨著泵注時(shí)間的延長而顯著增加[7]。使用過程中也未見明顯的不良反應(yīng)，適用于下肢手術(shù)患者的治療。手術(shù)過程中，監(jiān)測患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況也是非常重要的。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是真實(shí)反映機(jī)體應(yīng)激狀況的有效評價(jià)指標(biāo)，較為常用的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓[8]。

下肢骨折患者術(shù)后愈合情況與多種因素相關(guān)，包括全身性因素(營養(yǎng)狀況與各種代謝障礙性疾病)、局部性因素(骨折類型、部位、程度、治療方案、護(hù)理情況、骨折部位的血供情況、局部感染情況、內(nèi)固定材料)等，其中局部的血流供應(yīng)影響很大。骨折修復(fù)是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，可分為血腫機(jī)化期、骨痂形成期、骨痂塑形期，骨折斷端的修復(fù)重建過程中，血管形成和恢復(fù)骨折斷端的血供是確保骨折愈合的前提條件，有助于及早達(dá)到正常結(jié)構(gòu)并發(fā)揮生理功能，血管生成對于骨折部位的供氧、營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸、清理廢物均發(fā)揮著重要作用。

血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子早期亦稱作血管通透因子，是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的肝素結(jié)合生長因子，是一種特異性作用于機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長因子[9]，可在體內(nèi)誘導(dǎo)血管新生，廣泛分布于腦、肝、腎、脾、肺、骨骼等處。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子是高度保守的同源二聚體糖蛋白，其分解的單體無活性,去除N2糖基對生物效應(yīng)無影響, 但可能在細(xì)胞分泌中起作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子是分泌型可溶性蛋白，能直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，增加血管通透性[10-11]。因而認(rèn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子是血管生成的重要因素，對骨折愈合具有良好的促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果表明，右美托咪定復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響較小，有利于手術(shù)的順利開展，可有效降低患者的心率，維持患者的平均動(dòng)脈壓，降低中心靜脈壓,減輕患者的心臟負(fù)荷,同時(shí)可促進(jìn)血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的釋放，利于患者的術(shù)后骨折愈合，值得臨床推廣使用。

[1] 毛尚平,佟春廷. 丙泊酚復(fù)合小劑量氯胺酮在下肢骨折手術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉前應(yīng)用的療效觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(8):719-720

[2] 韓曉東,張學(xué)政,倪劍武,等. 腰叢、坐骨神經(jīng)旁置管分次阻滯用于單側(cè)下肢骨折手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(8):1384-1386

[3] 吳成龍,關(guān)鍵,宋永周,等. 合并腦損傷時(shí)骨折愈合過程中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的表達(dá)[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(28):5181-5185

[4] 莫偉波,黎必萬,梁軍,等. 右美托咪定對應(yīng)用氣壓止血帶行下肢手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志,2012,26(12):1218-1220

[5] 劉紅波,潘道波,周愛國. 右旋美托咪定用于下肢骨折手術(shù)臨床療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(5):60-62

[6] 何之學(xué),陳建慶,黃兵,等. 右美托咪定聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(5):534-535

[7] 羅琳,王穎林,田國剛. 右美托咪定對依托咪酯全身麻醉患者腎上腺皮質(zhì)功能的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(23):2594-2595

[8] 張宏. 右美托咪定對神經(jīng)外科手術(shù)患者全身麻醉蘇醒期的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(23):2589-2590

[9] 呂丹,皋源,杭燕南. 右美托咪定鎮(zhèn)靜對老年患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(5):427-429

[10] 袁卓,張軍平,楊萃. 阿魏酸對血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞遷移的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(2):229-233

[11] 崔大平,趙德偉. 血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子/骨形態(tài)發(fā)生蛋白2聯(lián)合修飾骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞修復(fù)股骨頭壞死[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(1):37-40

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.030

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